■ 朱西敏 胡銀環(huán) 李得和 張澤苗 吳曉悅

2020年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局出臺(tái)《關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記2020年中國(guó)醫(yī)師節(jié)重要指示精神進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者隊(duì)伍建設(shè)的通知》，指出要改善醫(yī)務(wù)工作者工作條件和環(huán)境，科學(xué)測(cè)算工作負(fù)荷，合理配置工作人員，避免醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)期超負(fù)荷工作[1]?，F(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)院85%的醫(yī)生每周工作時(shí)間在40個(gè)小時(shí)以上，醫(yī)生群體在總體上的心理耗竭等級(jí)顯著高于企業(yè)職工[2]。陳新月等[3]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，62.6%的醫(yī)生自感工作負(fù)荷過(guò)重。高工作負(fù)荷不僅會(huì)影響醫(yī)生生理和心理狀況，產(chǎn)生疲勞、職業(yè)倦怠等不良狀態(tài)，繼而影響醫(yī)療質(zhì)量[4]，最終可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療事故危害患者安全。

1 醫(yī)生工作負(fù)荷

Hooey等[5]將工作負(fù)荷定義為人類(lèi)操作員為完成任務(wù)要求所達(dá)到的需求。Hart等[6]認(rèn)為工作負(fù)荷不是一種固有屬性，而是從任務(wù)的要求、執(zhí)行任務(wù)的環(huán)境和操作人員的技能、行為和感知之間的相互作用產(chǎn)生。一般在醫(yī)療衛(wèi)生文獻(xiàn)中，工作負(fù)荷是通過(guò)客觀的、生理的和主觀的測(cè)量來(lái)量化。主觀工作負(fù)荷一般是使用主觀量表進(jìn)行測(cè)量，常用的是美國(guó)航天局的NASATLX量表和SWAT量表；客觀工作負(fù)荷一般是計(jì)算工作量、工作時(shí)間等來(lái)測(cè)量；生理的工作負(fù)荷是監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員的生理指標(biāo)如心律、腦電波等。本研究中，醫(yī)生工作負(fù)荷不僅是醫(yī)生客觀的工作量，還包括這些工作量所帶來(lái)的心理感知體驗(yàn)，即主觀工作負(fù)荷和客觀工作負(fù)荷。

工作負(fù)荷和職業(yè)壓力是威脅所有組織工作人員健康的兩個(gè)因素[7]。Holden等[8]研究表明，主觀工作負(fù)荷與制造錯(cuò)誤的可能性之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。而且，高水平的工作負(fù)荷不僅會(huì)誘發(fā)職業(yè)事故，還會(huì)增加抑郁、職業(yè)壓力和職業(yè)倦怠的患病率[9]。當(dāng)醫(yī)生生理和心理狀態(tài)均受到不良影響時(shí)，患者安全就會(huì)面臨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)生工作負(fù)荷的增加也會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)不良的影響。Elliott等[10]發(fā)現(xiàn)工作負(fù)荷增加可能會(huì)降低醫(yī)療效率和增加醫(yī)院成本。Garcia-Lacalle[11]研究了醫(yī)生活動(dòng)與患者滿(mǎn)意度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生工作負(fù)荷會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)院的意見(jiàn)，繼而會(huì)影響醫(yī)院的管理決策。

2 主要利益相關(guān)者

Freeman[12]將利益相關(guān)者界定為“任何能夠影響組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)或受組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)影響的個(gè)人和團(tuán)體”。因此，本研究從“雙向影響”和“擁有相關(guān)利益”兩個(gè)方面來(lái)界定利益相關(guān)者。醫(yī)生工作負(fù)荷的利益相關(guān)者是指對(duì)醫(yī)生工作負(fù)荷有某種利益訴求，能不同程度上影響醫(yī)生工作負(fù)荷，或受到醫(yī)生工作負(fù)荷影響的個(gè)人、群體或機(jī)構(gòu)。本研究在實(shí)地觀察醫(yī)生日常工作和檢索相關(guān)文獻(xiàn)后，確認(rèn)了醫(yī)生、患者、護(hù)士、醫(yī)生助理、醫(yī)院及管理者、衛(wèi)生行政管理部門(mén)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)作為主要的利益相關(guān)者等各利益相關(guān)者的目標(biāo)、資源、利益關(guān)聯(lián)程度和立場(chǎng)，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)生工作負(fù)荷的利益相關(guān)者分析

3 工作負(fù)荷優(yōu)化對(duì)各利益相關(guān)者的影響

醫(yī)生工作負(fù)荷優(yōu)化對(duì)醫(yī)生的影響顯而易見(jiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)生自評(píng)健康狀況好的醫(yī)生比例非常少，且工作負(fù)荷越高，職業(yè)倦怠越明顯[13]。工作負(fù)荷優(yōu)化可以減輕醫(yī)生生理和心理壓力，改善疲勞、倦怠等不良狀態(tài)，提高醫(yī)生的工作積極性和工作滿(mǎn)意度，從而使醫(yī)生利益需求得到滿(mǎn)足，實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。Ozkan等[14]研究表明，心理負(fù)荷與尷尬跡象和人際關(guān)系敏感度之間存在顯著正相關(guān)。醫(yī)生工作負(fù)荷降低，對(duì)于其處理醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系都有積極的影響。減輕醫(yī)生的工作負(fù)荷一方面可以促使醫(yī)生提供更有價(jià)值的服務(wù)，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，一方面醫(yī)生將避免了超負(fù)荷的工作，降低發(fā)生錯(cuò)誤的可能性，患者安全可以得到更好的保證，滿(mǎn)足患者的利益訴求。醫(yī)師協(xié)會(huì)作為醫(yī)生團(tuán)體的利益發(fā)言人和維護(hù)者，與醫(yī)生的利益訴求基本一致，因此工作負(fù)荷的優(yōu)化會(huì)為醫(yī)師協(xié)會(huì)帶來(lái)積極的影響；醫(yī)師協(xié)會(huì)可以通過(guò)向政府相關(guān)部門(mén)提出意見(jiàn)以及積極爭(zhēng)取相關(guān)活動(dòng)來(lái)影響醫(yī)師工作負(fù)荷。

醫(yī)生工作負(fù)荷優(yōu)化可能會(huì)增加護(hù)士自身工作負(fù)荷。從醫(yī)生的角度，非醫(yī)療行為工作，如維持診室內(nèi)或病房秩序等屬于醫(yī)生任務(wù)中無(wú)價(jià)值的部分。如果這類(lèi)工作交給護(hù)士，無(wú)形增加護(hù)士的工作量。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士感知的工作負(fù)荷水平比較高，需要較高強(qiáng)度的努力程度和體力工作[15]，因此不能單純地將醫(yī)生的這類(lèi)工作任務(wù)移交護(hù)士以減輕醫(yī)生工作負(fù)荷。我國(guó)醫(yī)生助理是指在醫(yī)生或其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的直接或間接監(jiān)督下，協(xié)助完成醫(yī)務(wù)及相關(guān)服務(wù)的醫(yī)院工作人員[16]。醫(yī)生助理職責(zé)范圍包括輔助醫(yī)生記錄病歷、向患者解釋注意事項(xiàng)等[17]，使醫(yī)生能夠?qū)Ｗ⒂诨颊咴\治，減少行政文件書(shū)寫(xiě)、各種電子系統(tǒng)的操作等。而目前我國(guó)醫(yī)生助理普及度不高，專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，更多的是學(xué)生、護(hù)士承擔(dān)這一部分工作。醫(yī)生和醫(yī)生助理的工作量是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，醫(yī)生工作負(fù)荷優(yōu)化，必定會(huì)使醫(yī)生助理的專(zhuān)業(yè)要求提高，職責(zé)范圍增大，相應(yīng)的工作壓力也會(huì)增大。

醫(yī)院及管理者要保證醫(yī)生工作積極性，幫助其職業(yè)發(fā)展和實(shí)現(xiàn)職業(yè)利益訴求。一方面，醫(yī)生工作負(fù)荷優(yōu)化會(huì)增加醫(yī)院的醫(yī)療效率，提高醫(yī)院的績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展；而且醫(yī)生的積極性會(huì)影響患者的滿(mǎn)意度，可以提升醫(yī)院的形象。另一方面，醫(yī)生工作負(fù)荷優(yōu)化會(huì)帶來(lái)醫(yī)院人事結(jié)構(gòu)調(diào)整、制度變化，需要耗費(fèi)醫(yī)院資源，增加醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。而其帶來(lái)的積極影響短期無(wú)法可見(jiàn)，需要管理者綜合衡量成本和效益做出重要的決策。衛(wèi)生行政管理部門(mén)通過(guò)制定政策和對(duì)醫(yī)院的管理以影響工作負(fù)荷，政策方向決定了醫(yī)生工作負(fù)荷優(yōu)化的策略。

4 醫(yī)生工作負(fù)荷優(yōu)化策略建議

4.1 重組醫(yī)生工作任務(wù)，優(yōu)化工作流程

觀察發(fā)現(xiàn)，門(mén)診醫(yī)生在一次接診中，大部分時(shí)間花費(fèi)在間接的患者診療任務(wù)，如文件記錄、系統(tǒng)操作等，會(huì)給患者帶來(lái)“交流時(shí)間太短”的感覺(jué)，影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。因此重組醫(yī)生工作任務(wù)（如減少他們的行政任務(wù)），優(yōu)化工作流程（任務(wù)授權(quán)）可以幫助醫(yī)生調(diào)整時(shí)間和精力的分配，專(zhuān)注在患者本身和病情診斷上，可以與患者建立更多的信任并與患者建立更親密的關(guān)系，提供高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)醫(yī)生而言，可以花費(fèi)更多的時(shí)間和精力在專(zhuān)業(yè)技能的提高上，實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值，提高成就感。中斷管理是優(yōu)化工作流程的一個(gè)重要方向。史小英等[18]研究消化內(nèi)分泌科醫(yī)生的中斷頻率是7.7次/小時(shí)，而且研究表明工作流程中斷會(huì)增加醫(yī)生的精神工作負(fù)荷[19]。因此，改進(jìn)流程中斷的現(xiàn)狀對(duì)減輕醫(yī)生工作負(fù)荷有積極作用，對(duì)護(hù)士和醫(yī)生助理來(lái)講也能夠調(diào)整其工作任務(wù)和完善專(zhuān)業(yè)角色的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)連續(xù)工作，提高工作效率。

4.2 提高醫(yī)生情緒智力，調(diào)整精神工作負(fù)荷

精神心理工作負(fù)荷的減少對(duì)醫(yī)生而言更有價(jià)值。精神工作負(fù)荷是醫(yī)生績(jī)效壓力、心智需求、時(shí)間壓力等綜合表現(xiàn)形式，緩解醫(yī)生的精神負(fù)荷可以改善醫(yī)生出現(xiàn)的情緒、認(rèn)知、判斷、思維等方面的問(wèn)題。預(yù)防心理精神工作負(fù)荷的一個(gè)方式就是提高情緒智力。情緒智力定義為識(shí)別、理解和調(diào)節(jié)個(gè)人和他人情緒的能力，并使用這些信息來(lái)指導(dǎo)思想和行動(dòng)[20]。有研究顯示提高情緒智力在護(hù)士中的重要性[21]，對(duì)護(hù)士的身心健康、工作滿(mǎn)意度和護(hù)患關(guān)系質(zhì)量有強(qiáng)烈的影響，并增加了團(tuán)隊(duì)合作和專(zhuān)業(yè)間關(guān)系[22]。情緒智力的提高可以緩解工作倦怠[23]，減少精神負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員定期組織情緒智力等課程的教育培訓(xùn)，掌握情緒管理的方法，如調(diào)整呼吸、情緒轉(zhuǎn)移等，以適應(yīng)高精神負(fù)荷的工作任務(wù)。提供對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)不僅可以改善自身的身心狀態(tài)，還可以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員和諧關(guān)系和提高團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)[24]。

4.3 完善團(tuán)隊(duì)支持結(jié)構(gòu)，提高團(tuán)隊(duì)合作的效率和質(zhì)量

目前，國(guó)際上很多醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始展開(kāi)團(tuán)隊(duì)診療或者針對(duì)危機(jī)處理的團(tuán)隊(duì)支持結(jié)構(gòu)項(xiàng)目的研究，以減少人因錯(cuò)誤。我國(guó)也有部分醫(yī)院開(kāi)始研究醫(yī)生助理或者醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)的干預(yù)對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和減輕工作負(fù)荷的有效性。研究表明，在高風(fēng)險(xiǎn)和高強(qiáng)度工作環(huán)境中一起工作的團(tuán)隊(duì)所犯的錯(cuò)誤要少于個(gè)人[25]。合理的團(tuán)隊(duì)支持結(jié)構(gòu)可以幫助任務(wù)分擔(dān)，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)成員的有效分工，而且團(tuán)隊(duì)合作實(shí)現(xiàn)了責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)，不僅減輕了醫(yī)生的工作量還緩解了精神工作壓力。

4.4 內(nèi)外部協(xié)調(diào)配合，為優(yōu)化醫(yī)生工作負(fù)荷提供支持

醫(yī)生工作負(fù)荷優(yōu)化除了要依靠醫(yī)院內(nèi)部的積極推動(dòng)以外，還需要醫(yī)院外部的衛(wèi)生行政管理部門(mén)和醫(yī)師協(xié)會(huì)的協(xié)調(diào)配合。醫(yī)院及管理者采取各類(lèi)措施優(yōu)化工作負(fù)荷實(shí)現(xiàn)都需要醫(yī)院外部政策環(huán)境的穩(wěn)定和支持，衛(wèi)生行政管理部門(mén)決定了優(yōu)化醫(yī)生工作負(fù)荷的完善程度。而且，還需要醫(yī)師協(xié)會(huì)從醫(yī)生角度發(fā)聲，積極宣傳和組織。因此，醫(yī)院內(nèi)外部的協(xié)調(diào)配合，既保證了內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定，還能夠調(diào)動(dòng)各方積極性，是重要的助推力量。