■ 楊 龍 王 微 李仕廣

隨著生活水平的提高，越來越多的城鄉(xiāng)居民選擇到大型醫(yī)院就診以享受更高級(jí)別的醫(yī)療資源及服務(wù)[1]，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)又購置更多高端設(shè)備和引進(jìn)更多高層次人才以滿足就診患者需求。如此循環(huán)，漸次增強(qiáng)，“虹吸現(xiàn)象”發(fā)生，醫(yī)療資源配置不均衡狀況愈加嚴(yán)峻，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展前景堪憂。

在上述背景下，貴州省積極響應(yīng)中央的政策要求，于2017年9月省政府辦公廳印發(fā)了《貴州省推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實(shí)施方案》，對(duì)全省加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展進(jìn)行安排部署。2018年9月，貴州省衛(wèi)生計(jì)生委組織制定《貴州省醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)工作實(shí)施方案(試行)》，三級(jí)綜合醫(yī)院及委屬委管綜合醫(yī)院全面啟動(dòng)醫(yī)療集團(tuán)試點(diǎn)工作。全省在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步推廣醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，形成責(zé)權(quán)利明晰的區(qū)域協(xié)同服務(wù)模式。

本研究基于美國(guó)學(xué)者提出的綜合模型理論框架[2]，利用《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，以及對(duì)貴州省城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)城市之一的貴州省遵義市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)式訪談的結(jié)果，進(jìn)行政策執(zhí)行影響因素的二元Logistic回歸分析。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)模型，從政策問題特性、政策目標(biāo)、政策因素、非政策因素、政策執(zhí)行5個(gè)方面對(duì)貴州省醫(yī)聯(lián)體政策進(jìn)行診斷，剖析問題，并提出政策有效執(zhí)行的“處方”。

1 資料與方法

1.1 概念界定

本研究按照《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分為兩類：“醫(yī)院”與“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”，其中“醫(yī)院”指綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、專科醫(yī)院、護(hù)理院；“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部。與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診相對(duì)應(yīng)，本文將醫(yī)院首診視為非基層首診，聚焦二者具體情況展開對(duì)貴州省醫(yī)聯(lián)體政策執(zhí)行效果分析。

1.2 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來自兩方面：一是來源于《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，以貴州省數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象，同時(shí)納入西部地區(qū)數(shù)據(jù)以及全國(guó)總體數(shù)據(jù)作為對(duì)比；另一方面來源于貴州省遵義市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診患者的結(jié)構(gòu)式訪談和主題訪談結(jié)果。

1.3 政策執(zhí)行綜合模型的應(yīng)用

美國(guó)學(xué)者提出政策實(shí)施過程的概念模型框架，該模型將影響政策執(zhí)行效果的“因變量”歸結(jié)為與政策問題相關(guān)的各個(gè)“自變量”，并且認(rèn)為政策執(zhí)行分析的關(guān)鍵在于找出整個(gè)政策執(zhí)行過程中影響政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素，而這些因素可以分為3個(gè)大類的“自變量”(圖1）[3]。

圖1 梅茲曼尼安和薩巴提爾綜合模型

1.4 研究方法

對(duì)年鑒數(shù)據(jù)、結(jié)構(gòu)式訪談數(shù)據(jù)等進(jìn)行描述性分析以客觀反映研究對(duì)象特征，數(shù)據(jù)類型包括分類變量、定序變量和連續(xù)變量等。對(duì)234名患者進(jìn)行面對(duì)面的專題訪談，了解患者的基本信息、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇情況、對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策的感知情況和認(rèn)可度等。將貴州省數(shù)據(jù)與西部地區(qū)以及全國(guó)總體數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比以定位貴州省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)首診選擇不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者進(jìn)行對(duì)比以了解其人口學(xué)特征；將不同層級(jí)患者的政策感知度與認(rèn)可度進(jìn)行對(duì)比以了解形成差異的原因。利用Excel對(duì)醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選和邏輯效驗(yàn)。利用SPSS 22.0錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行首診選擇影響因素的二元Logistic回歸模型分析。

2 結(jié)果

2.1 政策問題的特性

2.1.1 患者就醫(yī)行為的多樣化。對(duì)首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇的人口經(jīng)濟(jì)學(xué)特征進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示患者的年齡、現(xiàn)居地、醫(yī)保類型、月收入、文化程度以及就業(yè)情況影響患者對(duì)首診醫(yī)院的選擇，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而性別的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對(duì)首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇影響因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，相較于現(xiàn)居地為城市的患者組，鄉(xiāng)村的患者組會(huì)更多選擇基層首診。每月收入情況對(duì)患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇也有顯著性影響，相較于每月收入2 000元以下的患者組，每月收入2 000～3 999元的患者組選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診的概率高8.667倍；而每月收入4 000～5 999元的患者組選擇到基層首診的概率也高4.507倍（表1）。

表1 首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇影響因素Logistic回歸結(jié)果

2.1.2 貴州省城鎮(zhèn)人口比重低。2019年全國(guó)、西部以及貴州城鎮(zhèn)人口比重具體情況：貴州省總?cè)丝? 623萬人，城鎮(zhèn)人口1 776萬人，鄉(xiāng)村人口1 847萬人，城鎮(zhèn)人口比重49.0%，不僅比全國(guó)（60.6%）低11.6%，而且比西部（54.2%）低5.2%。

2.2 政策本身的因素

2.2.1 明確的政策目標(biāo)。從2009年開始，國(guó)務(wù)院一直是醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的制定者，具有政策制定的統(tǒng)一性。2009-2017年政策目標(biāo)是有效地引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉，逐步建立分級(jí)診療制度；2017年至今，政策目標(biāo)是有效地建立科學(xué)合理的分級(jí)診療制度，逐步形成符合各地實(shí)際情況的醫(yī)聯(lián)體組織模式?？梢?，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策目標(biāo)連續(xù)而具有前瞻性，貴州省也在結(jié)合自身實(shí)際情況，制定并實(shí)施方案。

2.2.2 財(cái)政資源投入情況。2018年貴州省人均衛(wèi)生總費(fèi)用3 352.12元，比全國(guó)人均（4 236.98元）低884.86元。但是，2018年貴州省衛(wèi)生總費(fèi)用占貴州省GDP7.86%，比全國(guó)（6.43%）高出1.43%，說明貴州省的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了政府財(cái)政資源的大力支持。

2.3 非政策的因素

2.3.1 貴州省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況。2019年貴州省醫(yī)院為1 340家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)26 806家。貴州省醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中占比4.76%，比西部地區(qū)（3.52%）高1.24%，比全國(guó)（2.59%）高2.17%。

2019年貴州省1 340家醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院62家、二級(jí)醫(yī)院332家、一級(jí)醫(yī)院672家，其余醫(yī)院未定級(jí)。貴州省三級(jí)醫(yī)院占比5.82%，比西部地區(qū)（10.75%）低4.93%，比全國(guó)（11.60%）低5.78%；貴州省二級(jí)醫(yī)院占比（31.14%），比西部地區(qū)（44.18%）低13.04%，比全國(guó)（40.87%）低9.73%

2.3.2 貴州省衛(wèi)生技術(shù)人員情況。2019年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員：在城市，貴州?。?.4人）比西部（10.4人）低1.0人，比全國(guó)平均（11.1人）低1.7人；在農(nóng)村，貴州省（4.6人）比西部（5.2人）低0.6人，比全國(guó)平均（5.0人）低0.4人。每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師：在城市，貴州?。?.3人）比西部（3.7人）低0.4人，比全國(guó)平均（4.1人）低0.8人；在農(nóng)村，貴州省（1.5人）比西部（1.8人）低0.3人，比全國(guó)平均（2.0人）低0.5人。貴州省城市每千人口注冊(cè)護(hù)士（4.6人），比西部（5.0人）低0.4人，比全國(guó)平均（5.2人）低0.6人；貴州省農(nóng)村每千人口注冊(cè)護(hù)士（2.0人），比西部（2.1人）低0.1人，與全國(guó)平均（2.0人）相等。

2012-2019年，全國(guó)、西部以及貴州省每萬人全科醫(yī)生數(shù)量均有較大幅度增長(zhǎng)。2012-2016年，貴州省每萬人全科醫(yī)生數(shù)量一直低于全國(guó)和西部地區(qū)平均水平，但是貴州省增長(zhǎng)速度更快，差距逐步縮小，2017年和2018年每萬人全科醫(yī)生數(shù)量超過了西部地區(qū)平均水平，但是2019年又重新低于西部地區(qū)，處于較落后狀態(tài)。2019年貴州省每萬人全科醫(yī)生數(shù)為1.78人，較2018年的1.73人增長(zhǎng)0.05人，而2019年西部地區(qū)每萬人全科醫(yī)生數(shù)為2.05人，較2018年的1.66人增長(zhǎng)0.39人，貴州省和西部地區(qū)的差距又拉大。

2.3.3 貴州省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位情況。2019年在合計(jì)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)上（注：合計(jì)項(xiàng)分母是該地常住人口數(shù)，城市、農(nóng)村項(xiàng)分母是戶籍人口數(shù)推算。），貴州?。?.31張）比西部（6.84張）多0.47張，比全國(guó)平均水平（6.30張）多0.79張；在城市，貴州?。?.16張）比西部（8.58張）少0.42張，比全國(guó)平均水平（8.78張）少0.62張；在農(nóng)村，貴州?。?.91張）比西部（5.31張）少0.40張，比全國(guó)平均水平（4.81張）多0.10張。而貴州省每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生床位數(shù)（1.19張）比西部（1.68張）少0.49張，比全國(guó)平均水平（1.48張）少0.29張。

2.3.4 貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出情況。2018年全國(guó)、西部以及貴州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出情況：貴州省城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出1 657.8元，僅為全國(guó)平均水平2 045.7元的81.04%；貴州省農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出703.2元，僅為全國(guó)平均水平1 240.1元的56.7%。就人均醫(yī)療保健支出的城鄉(xiāng)差來說，全國(guó)農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出是1 240.1元，城市是2 045.7元，城鄉(xiāng)差805.6元；而貴州農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出是703.2元，城市是1 657.8元，城鄉(xiāng)差954.6元，超過全國(guó)差距149元。較低的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出和更大的城鄉(xiāng)支出差距是貴州省醫(yī)聯(lián)體政策需要面對(duì)的重要現(xiàn)實(shí)。

2.4 政策執(zhí)行過程分析

2.4.1 患者政策感知情況分析。對(duì)患者的政策感知情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示首診選擇不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者在對(duì)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策知曉度上有差異（P＜0.05，表2）。

表2 患者的政策感知情況分析

政策知曉度得分計(jì)算公式：知曉度得分=（選擇“非常了解”人數(shù)×5+選擇“比較了解”人數(shù)×4+選擇“基本了解”人數(shù)×3+選擇“不太了解”人數(shù)×2+選擇“不了解”人數(shù)×1）/總?cè)藬?shù)×20（百分滿分）。在政策知曉度上，選擇首診到“醫(yī)院”患者得分為36.65分，選擇首診到“基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)”患者得分為30.55分。說明在不同層級(jí)患者中政策知曉度均較低，尤其在低收入和低文化水平人群中的知曉度更低。

2.4.2 患者政策認(rèn)可情況分析。對(duì)患者的政策認(rèn)可情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，首診選擇不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者在對(duì)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策認(rèn)可度上有差異（P＜0.05）。在政策認(rèn)可度上，選擇首診到“基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)”患者（85.45%）比選擇首診到“醫(yī)院”患者（59.78%）更加認(rèn)可基層首診。

對(duì)政策認(rèn)可度的影響因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，相較于男性，女性更加不認(rèn)可醫(yī)聯(lián)體政策；相較于29歲以下的患者組，60歲以上（不包括離退休人員）的患者組對(duì)該政策認(rèn)可度高出了14.340倍；相較于現(xiàn)居地為城市的患者組，現(xiàn)居地為鄉(xiāng)村的患者組對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策的認(rèn)可度高出7.707倍；相較于每月收入2 000元以下的患者組，每月收入2 000～3 999元、4 000～5 999元、6 000元及以上的患者組均更加不認(rèn)可醫(yī)聯(lián)體政策；相較于就業(yè)/在職的患者組，未就業(yè)及退休/離休的患者組也更加不認(rèn)可基層首診。

3 結(jié)論

3.1 政策問題的特性

貴州省患者在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上呈現(xiàn)出多樣化的影響因素，包括患者的年齡、現(xiàn)居地、醫(yī)保類型、每月收入、文化程度以及就業(yè)情況等，這些影響因素的多樣化也使患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇行為變得更加復(fù)雜。從貴州省患者對(duì)首診機(jī)構(gòu)選擇二元Logistic回歸分析結(jié)果可知，鄉(xiāng)村患者受到現(xiàn)居地和較低收入水平的限制而更多地選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診。但是根據(jù)訪談了解到，88.80%的農(nóng)村患者選擇基層首診的原因是“就近就醫(yī)”，只有11.2%患者表示選擇基層看病是因?yàn)椤盎鶎釉\療技術(shù)和硬件水平基本能滿足需求”。如果不真正提高基層硬件和診療水平，隨著城市化的推進(jìn)，被動(dòng)選擇基層首診的人數(shù)會(huì)日益減少。相反，城鎮(zhèn)患者由于就診便利性和較高的支付能力而更多選擇到更高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；并且，不論城鄉(xiāng)，月收入更高的患者會(huì)更多選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診以享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 政策本身的因素

貴州省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策具有清晰的政策目標(biāo)、明確的推進(jìn)路徑和詳細(xì)的實(shí)施方案。與此呼應(yīng)，在財(cái)政資源配置上，2018年貴州省人均衛(wèi)生總費(fèi)用3 352.12元，與全國(guó)水平4 236.98元相比，相差884.86元。但是2018年貴州省衛(wèi)生總費(fèi)用占貴州省GDP的7.86%，比全國(guó)水平（6.43%）高1.43%。由此可知，貴州省政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度和資金投入力度較高。清晰的政策目標(biāo)、明確的推進(jìn)路徑和相對(duì)較高的財(cái)政投入，是貴州省醫(yī)聯(lián)體政策有效執(zhí)行的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)和根本保障。

3.3 政策以外的因素

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策以外的因素主要是醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)供需狀況。供給狀況主要體現(xiàn)在貴州省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總體概況和軟硬件水平，而需求水平主要體現(xiàn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出情況。

就供給情況而言，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體概況方面，2019年貴州省醫(yī)院數(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中占比高于全國(guó)和西部地區(qū)水平，說明貴州省具備相當(dāng)規(guī)模的綜合醫(yī)療資源滿足省內(nèi)居民的基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)需求。但是從醫(yī)院等級(jí)占比情況來看，二、三級(jí)醫(yī)院占比低于全國(guó)和西部地區(qū)水平，一級(jí)醫(yī)院占比高于全國(guó)和西部地區(qū)水平，這從另一方面說明貴州省較高水平的醫(yī)療資源仍較缺乏，與人民群眾日益增長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)需求存在較大差距。

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生人力資源方面，2019年貴州省在每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士人數(shù)上，與西部地區(qū)、全國(guó)平均水平相比，城鄉(xiāng)都存在著一定數(shù)量的差距。2019年貴州省每萬人全科醫(yī)生數(shù)僅為1.78人，未達(dá)到“到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)[3]。人力資源數(shù)量短缺、素質(zhì)較低的狀況必將導(dǎo)致診療水平不高，影響醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的整體專業(yè)素養(yǎng)。根據(jù)調(diào)研了解到的情況，一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對(duì)看病較消極，多是進(jìn)行衛(wèi)生防疫。造成這種狀況的原因之一就是醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)較差、怕?lián)?zé)，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)務(wù)人員技術(shù)荒廢?？傮w來說基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源數(shù)量少、質(zhì)量差的狀況尤其嚴(yán)重。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施狀況從數(shù)量和質(zhì)量?jī)煞矫孢M(jìn)行考察。數(shù)量方面，貴州省合計(jì)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)高于全國(guó)和西部水平，說明就人口總體來說，貴州省醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備較高水平的承載力，能滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，不會(huì)發(fā)生醫(yī)療資源擠兌危機(jī)。但是進(jìn)一步對(duì)城鄉(xiāng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，貴州省每千城市人口的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)低于全國(guó)和西部地區(qū)水平，農(nóng)村數(shù)據(jù)稍好一點(diǎn)，低于西部地區(qū)、高于全國(guó)水平。但農(nóng)村最接近基層，最重要的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生床位數(shù)卻雙雙低于全國(guó)和西部地區(qū)水平。如此反差的形成，說明貴州省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)過度集中分布于城市或大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，考察基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件質(zhì)量，從全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備分布情況來看，昂貴的醫(yī)療設(shè)備集中在高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。綜上，貴州省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件總體能滿足診療需求，但城鄉(xiāng)配置失衡，尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件缺乏嚴(yán)重；高質(zhì)量診療設(shè)備多集中于大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

就需求情況來說，2018年貴州省城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出1 657.8元，僅為全國(guó)平均水平2 045.7元的81.04%；貴州省農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出703.2元，僅為全國(guó)平均水平1 240.1元的56.7%。就人均醫(yī)療保健支出城鄉(xiāng)差而言，全國(guó)農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出是1 240.1元，城市是2 045.7元，城鄉(xiāng)差805.6元；貴州農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出是703.2元，城市是1 657.8元，城鄉(xiāng)差954.6元，超過全國(guó)差距149元。較低的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出和更大的城鄉(xiāng)支出差距是貴州省醫(yī)聯(lián)體政策需要面對(duì)的現(xiàn)實(shí)。

3.4 政策的執(zhí)行

在政策知曉度上，選擇首診到醫(yī)院的患者和選擇首診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者對(duì)政策的知曉度都不高，前者加權(quán)得分36.65分、后者30.55分，前者對(duì)政策知曉度高于后者。在政策認(rèn)可度上，選擇首診到基層的患者對(duì)政策的認(rèn)可度高于選擇首診到醫(yī)院的患者。從醫(yī)聯(lián)體政策認(rèn)可度影響因素二元Logistic回歸分析結(jié)果可知，現(xiàn)居地為鄉(xiāng)村的患者組、收入2 000元以下患者組、60歲以上患者組（不含離退休人員）對(duì)基層首診與雙向轉(zhuǎn)診更加認(rèn)可。月收入2 000元以上的患者組和退休/離休的患者組均不認(rèn)可基層首診制度。據(jù)調(diào)查了解，不認(rèn)可的主要原因是患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員診療水平不信任。退休/離休的患者組不認(rèn)可基層首診與雙向轉(zhuǎn)診的主要原因：這部分人年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，病情診斷需要醫(yī)務(wù)人員具備較扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，再加上收入穩(wěn)定且處于較高水平，所以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法滿足其較高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

綜上所述，作為落實(shí)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的抓手，結(jié)合梅茲曼尼安和薩巴提爾綜合模型考察貴州省醫(yī)聯(lián)體政策的執(zhí)行效果發(fā)現(xiàn)，下一步貴州省醫(yī)聯(lián)體政策需要解決的核心問題：如何讓醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提質(zhì)增效，從數(shù)量增加到內(nèi)涵式發(fā)展，從根本上形成合理的就醫(yī)秩序？為了解決這一核心問題，模型從政策本身因素、政策以外因素和政策的執(zhí)行3方面進(jìn)行了考察。就政策本身因素而言，貴州省醫(yī)聯(lián)體政策具備清晰的政策目標(biāo)、明確的推進(jìn)路徑、詳細(xì)的實(shí)施方案和相對(duì)較高的財(cái)政投入，這些為貴州省醫(yī)聯(lián)體政策有效執(zhí)行提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)和根本保障。模型主要從貴州省醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的供需狀況對(duì)政策以外因素展開考察，發(fā)現(xiàn)供給方面貴州省具備相當(dāng)規(guī)模的綜合醫(yī)療資源滿足省內(nèi)居民的基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)需求，但較高水平的醫(yī)療資源仍較缺乏且多集中于城市，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源缺乏且素質(zhì)有待提高，農(nóng)村和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件數(shù)量和質(zhì)量待提升。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的需求狀況考察發(fā)現(xiàn)，較低的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出和更大的城鄉(xiāng)支出差距是貴州省醫(yī)聯(lián)體政策需要面對(duì)的現(xiàn)實(shí)。關(guān)于政策的執(zhí)行，模型關(guān)注了和政策執(zhí)行效果密切相關(guān)的政策知曉度和政策認(rèn)可度。研究發(fā)現(xiàn)，患者總體對(duì)政策的知曉度都不高，尤其是文化水平不高的農(nóng)村患者；患者總體的政策認(rèn)可度也較低，尤其是收入在一定水平之上的患者和離退休患者。

4 建議

針對(duì)統(tǒng)領(lǐng)性問題——醫(yī)聯(lián)體提質(zhì)增效，建議著力引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，均衡醫(yī)療資源在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、城鄉(xiāng)之間的配置，使更多居住在城鎮(zhèn)或收入水平較高的居民主動(dòng)選擇基層首診；也使現(xiàn)在居住在農(nóng)村、收入水平較低、被動(dòng)選擇基層首診的群體能享受到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題所在[4-5]。

針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是基層人力資源缺量少質(zhì)的問題，建議采取委托培養(yǎng)、引進(jìn)人才、培訓(xùn)進(jìn)修等方式提高醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的數(shù)量和水平，擴(kuò)大鄉(xiāng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)招生規(guī)模，建立高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)和交流服務(wù)機(jī)制，提高家庭醫(yī)生的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量。另外建議采取合理的激勵(lì)機(jī)制提高一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生看的病積極性，讓病人在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能進(jìn)行常見病的診療，減少看病成本；以縣（市）域內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院為龍頭，加強(qiáng)縣（市）內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)老百姓常見、多發(fā)疾病能在縣域內(nèi)獲得診療。

針對(duì)較高水平的醫(yī)療資源仍較缺乏且多集中在城市的問題，建議加強(qiáng)財(cái)政投入，搞活社會(huì)辦醫(yī)，提高財(cái)政向農(nóng)村進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付的力度，提高財(cái)政的定向購買力度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件質(zhì)量，適當(dāng)加強(qiáng)中高端醫(yī)療設(shè)備的配置。

針對(duì)較低的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出和更大的城鄉(xiāng)支出差距這一貴州省醫(yī)聯(lián)體政策需要面對(duì)的現(xiàn)實(shí)，一方面醫(yī)聯(lián)體政策需要相關(guān)的公立醫(yī)院改革政策配套加持才可能切實(shí)解決老百姓看病難、看病貴問題，如三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、取消藥品加成、醫(yī)藥分家、加強(qiáng)社會(huì)辦醫(yī)等；另一方面需要進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的促進(jìn)作用，如推動(dòng)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，提高基金保障能力、提高醫(yī)保藥品集中帶量采購的規(guī)模、在當(dāng)前由脫貧攻堅(jiān)向鄉(xiāng)村振興過渡期內(nèi)保持特殊群體待遇政策不變、推動(dòng)DRP及DIP等支付方式改革等。

針對(duì)貴州省醫(yī)聯(lián)體政策的總體知曉率較低的問題，應(yīng)加強(qiáng)政策宣傳，通過街頭宣講、家庭醫(yī)生上門宣傳、電視廣播、公眾號(hào)、微信推送等形式讓公眾了解醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的、內(nèi)容、對(duì)看病就醫(yī)帶來的影響等。另一方面，針對(duì)收入較高和離退休群體顯示出對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策不認(rèn)可問題，下一步政策的核心是如何推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的提質(zhì)增效，內(nèi)涵式發(fā)展，只有這樣，主動(dòng)選擇基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的人群比例才會(huì)增加，合理的就醫(yī)秩序才有望真正形成。在這方面，貴州省進(jìn)行了有益的探索，于2018年推出了醫(yī)院集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)，就是為了實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，形成責(zé)、權(quán)、利明晰的區(qū)域協(xié)同服務(wù)模式，初步建成服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，進(jìn)一步推進(jìn)了分級(jí)診療工作的落實(shí)[6]。