■ 姚 崢 漢業(yè)旭 孫雪梅 梁志剛 趙國(guó)光

門診是醫(yī)院防控重大傳染病疾病的第一道防線。患者到醫(yī)院就診的傳統(tǒng)模式增加了人員流量和密度，尤其是在就診高峰時(shí)段，加大了院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)以一種嶄新、便捷的服務(wù)模式，得到政府、患者、醫(yī)院和醫(yī)師的認(rèn)可。它既有別于傳統(tǒng)門診診療方式，又是對(duì)傳統(tǒng)診療方式的重要補(bǔ)充。特別是防控重大傳染性疾病期間，凸顯其必要性和迫切性?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）在防控重大傳染性疾病期間開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的實(shí)踐和體會(huì)進(jìn)行分析。

1 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)實(shí)踐

1.1 依法依規(guī)開展互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)

根據(jù)北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)、北京市中醫(yī)管理局轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個(gè)文件的通知，制定我院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)管理制度。根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》規(guī)定，參加互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)師必須在允許的執(zhí)業(yè)范圍和診療科目?jī)?nèi)為患者進(jìn)行診療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的有關(guān)法律法規(guī)，妥善保管患者信息，不得非法買賣、泄露患者信息。發(fā)生患者信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向主管部門報(bào)告，并立即采取有效應(yīng)對(duì)措施。

1.2 明確互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)項(xiàng)目

為部分常見病、慢性病復(fù)診患者提供線上診療服務(wù)。為互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)患者提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。開展防病治病科普知識(shí)宣傳。

1.3 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)要求

開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)前，要對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示，獲得患者的知情同意方可進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。醫(yī)師需要掌握患者病歷資料，確定患者在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對(duì)相同診斷進(jìn)行復(fù)診?；颊叱霈F(xiàn)病情變化，需要醫(yī)師親自診查時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)終止互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，告知患者到醫(yī)院就診。完善信息系統(tǒng)建設(shè)，保證互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)全程留痕，有可溯性。

1.4 參加互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)師準(zhǔn)入要求

參加互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)師，必須為我院在職的注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。專業(yè)技術(shù)職稱主治醫(yī)師以上，具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)。未受過行政處罰，未發(fā)生過不良輿情事件。參加醫(yī)院組織的崗前培訓(xùn)，知曉互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)管理制度，熟練掌握軟件使用流程等?？己撕细瘢娇砷_展互聯(lián)網(wǎng)診療工作。

1.5 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)資格審批及備案流程

醫(yī)師本人在醫(yī)院OA上填寫《互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)申請(qǐng)表》，提交醫(yī)師個(gè)人信息及相關(guān)資格證明，包括醫(yī)師姓名、身份證號(hào)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師號(hào)、醫(yī)院工號(hào)、手機(jī)號(hào)、科室名稱、專業(yè)技術(shù)職稱及晉升時(shí)間、專業(yè)特色、工作經(jīng)歷簡(jiǎn)介、是否有過醫(yī)患糾紛或不良輿情等?？浦魅螌徍送ㄟ^后，分別由人力資源處等主管部門審核申請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、是否有過醫(yī)患糾紛或不良輿情，之后由門診部按照準(zhǔn)入要求綜合審核申請(qǐng)醫(yī)師的資質(zhì)，通過后在信息中心備案。通過審核后，申請(qǐng)醫(yī)師方可開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。

1.6 取消互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)資格

要求醫(yī)師完成科室和醫(yī)院工作的基礎(chǔ)上，方可參加互聯(lián)網(wǎng)診療工作?；ヂ?lián)網(wǎng)診療工作期間，發(fā)生患者投訴、引發(fā)不良輿情、收到紀(jì)檢舉報(bào)等，經(jīng)調(diào)查后認(rèn)為當(dāng)事人有責(zé)任，則取消醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的資格。

1.7 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量與安全管理

1.7.1 實(shí)行互聯(lián)網(wǎng)診療電子實(shí)名認(rèn)證管理。醫(yī)師進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)時(shí)，必須妥善保管其賬號(hào)，保證密碼的復(fù)雜度。嚴(yán)禁將賬號(hào)和密碼泄露給他人。醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)中書寫電子病歷、開具電子處方時(shí)，必須使用其唯一的數(shù)字憑證?；颊咻斎氡救诵畔?，實(shí)名認(rèn)證，確認(rèn)為復(fù)診患者，方可開始互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。

1.7.2 電子病歷管理。參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)電子病歷進(jìn)行管理。制定電子病歷書寫規(guī)范，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、流行病學(xué)史、初步診斷、健康提示、處置意見、接診醫(yī)師電子簽章等。要求互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)師認(rèn)真、如實(shí)、規(guī)范、及時(shí)為患者書寫電子病歷，保證服務(wù)質(zhì)量與安全。

1.7.3 電子處方管理。參照《處方管理辦法》，醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)電子處方進(jìn)行管理，制定電子處方書寫規(guī)范?；颊咭话阈畔ㄐ彰?、性別、年齡、疾病診斷、報(bào)銷類別等；處方正文包括藥品通用名稱、單次使用劑量、給藥途徑、每日使用頻次、開藥時(shí)限等；處方后記包括開具處方時(shí)間、醫(yī)師電子簽章、藥師審核結(jié)果、審核藥師的電子簽章；處方溫馨提示包括處方有效時(shí)間、用藥注意事項(xiàng)、患者選擇藥費(fèi)支付方式、是否需要第三方派送藥品等。

1.7.4 藥品目錄管理。以“嚴(yán)格審查、安全第一、逐步開放”為原則，在線下門診藥品目錄的基礎(chǔ)上擬定互聯(lián)網(wǎng)診療藥品目錄。上報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)審批備案。明確規(guī)定國(guó)家基本藥品目錄優(yōu)先開放，麻醉藥品、精神類藥品、抗菌藥物、抗結(jié)核藥物、兒童藥品、針劑、草藥等特殊藥品暫不列入互聯(lián)網(wǎng)診療藥品目錄。

1.7.5 建立處方審核制度和前置審核系統(tǒng)。參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)電子處方審核進(jìn)行管理。規(guī)定藥師根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對(duì)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥的決定。藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。審核通過的處方方可進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配流程。依托互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)平臺(tái)，建立處方前置審核系統(tǒng)，將處方審核發(fā)現(xiàn)的問題及改進(jìn)建議推送給醫(yī)師，加強(qiáng)藥師-醫(yī)師互動(dòng)，確?；颊哂盟幇踩?。

2 結(jié)果

2.1 科室及醫(yī)師積極參與互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)

醫(yī)院對(duì)申請(qǐng)醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行審批，截至目前線上醫(yī)師363名，來自全院參與門診工作的臨床科室共計(jì)29個(gè)，主要有神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、心臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科等。

2.2 專業(yè)科室互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量占比與日常門診量構(gòu)成比存在差異

我院是一所以神經(jīng)病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)為特色的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，門診量的構(gòu)成反映出特色學(xué)科的優(yōu)勢(shì)。2020年3～7月，防控重大傳染性疾病期間，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量占比前5位的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、普外科和兒科，占全院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的78.0%。2019年，門診量占比前5位的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、心臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科和婦產(chǎn)科，占全院門診量的46.1%?；ヂ?lián)網(wǎng)診療服務(wù)量前5位科室的占比，遠(yuǎn)高于門診量前5位科室的占比，說明互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的專業(yè)需求較為集中。表1和表2顯示，神經(jīng)內(nèi)科門診量和互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量占比均為第1位，反映出特色學(xué)科的主導(dǎo)位置。內(nèi)分泌科門診量和互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量占比均為第3位，說明慢性病患者對(duì)線上和線下的需求量均較高。婦產(chǎn)科、普外科和兒科的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)量占比位次均高于門診量占比位次，這種差異與孕產(chǎn)婦、腫瘤患者、患兒家長(zhǎng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的需求和認(rèn)可有關(guān)。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的覆蓋范圍擴(kuò)大，特別是在出現(xiàn)重大傳染性疾病期間，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量與線下門診量比例由6.0‰升至12.5‰。

表1 2019年門診量占比前5位科室與其互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量占比的對(duì)比

表2 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量占比前5位科室與其2019年門診量占比的對(duì)比

2.3 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)與日常門診診療工作的內(nèi)容存在差異

互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)內(nèi)容主要是以圖文形式進(jìn)行病情的專業(yè)咨詢，解答檢驗(yàn)檢查報(bào)告、調(diào)整診療方案、用藥指導(dǎo)、護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)約門診復(fù)診時(shí)間等，占比90%以上；其余內(nèi)容是防控期間對(duì)發(fā)熱患者的就診指導(dǎo)，以及門診就診注意事項(xiàng)等。與日常門診工作不同的是，線上開具處方的需求不高?？赡芘c醫(yī)患雙方的認(rèn)可有關(guān)，尚需進(jìn)一步探索，如建立藥品標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫、加強(qiáng)物流配送監(jiān)管、發(fā)揮第三方平臺(tái)的審查義務(wù)、加強(qiáng)一線監(jiān)管人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)藥品監(jiān)管能力的培訓(xùn)等[1]。

2.4 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的評(píng)價(jià)

截至目前，尚未收到患者有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的信訪件和不良輿情?；颊咴\后在線滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、及時(shí)應(yīng)答、準(zhǔn)確解答咨詢等多方面的診療服務(wù)給予肯定評(píng)價(jià)。

3 討論

3.1 防控重大傳染性疾病對(duì)門診的影響

醫(yī)院不僅為患者提供醫(yī)療服務(wù)，還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，包括傳染病防控工作、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、慢性病管理、健康教育等。防控重大傳染性疾病期間，政府啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)。動(dòng)員全社會(huì)力量，聯(lián)防聯(lián)控，內(nèi)防疫情擴(kuò)散和反彈，外防疫情輸入。醫(yī)院成為防控重大傳染性疾病的主戰(zhàn)場(chǎng)。及時(shí)調(diào)整門診流程，降低醫(yī)院內(nèi)部交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)勢(shì)在必行。改動(dòng)較大的流程是，一是實(shí)行非急診全面預(yù)約，取消就診當(dāng)日窗口掛號(hào)，引導(dǎo)患者通過政府舉辦的公共平臺(tái)預(yù)約掛號(hào)，或者通過社區(qū)首診后轉(zhuǎn)診預(yù)約。二是將檢測(cè)體溫和詢問流行病學(xué)史作為門診流程的第一個(gè)環(huán)節(jié)，登記預(yù)檢分診信息，預(yù)檢分診后引導(dǎo)患者有序就診。三是對(duì)患者實(shí)行分區(qū)分類診治，體溫≥37.3℃的患者一律到發(fā)熱門診就診。四是降低人員流量和人員密度，診區(qū)內(nèi)、窗口前實(shí)行1米線間隔，診室內(nèi)實(shí)施“一醫(yī)一患”，疏導(dǎo)患者，保持有效防控距離；調(diào)整上下午號(hào)源分配比例為1∶1，采取分時(shí)段預(yù)約就診，避免出現(xiàn)集中就診。五是延長(zhǎng)慢性病復(fù)診患者一次取藥時(shí)限，減少患者來院就診次數(shù)。六是針對(duì)門診工作新舉措新要求，及時(shí)做好對(duì)外宣傳和內(nèi)部培訓(xùn)，提高醫(yī)患雙方的知曉度和參與度。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)在防控重大傳染性疾病期間發(fā)揮重要作用

醫(yī)院在此期間開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，讓慢性病患者尤其是一些行動(dòng)不便的老年人、殘疾患者、孕婦、腫瘤患者、交通不便利的患者等，通過互聯(lián)網(wǎng)找到曾經(jīng)就診的專業(yè)醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)線上咨詢，及時(shí)解決患者遇到的新問題，不受門診線下開診時(shí)間的制約[2]，確保線下-線上診療過程的有效銜接。另外，增設(shè)了“重大傳染性疾病防控咨詢”專區(qū)，由專業(yè)醫(yī)師提供有關(guān)發(fā)熱的咨詢服務(wù)。根據(jù)患者的疑問，提出診療建議，緩解患者的恐慌情緒。

在防控期間，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的需求更加明顯，推動(dòng)了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的實(shí)施，服務(wù)的效果得到政府、患者、醫(yī)院和醫(yī)師的認(rèn)可?；ヂ?lián)網(wǎng)診療服務(wù)突破了醫(yī)患之間時(shí)間和空間的限制，大大提高了診療服務(wù)的實(shí)效性[3]，也降低了院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，有效彌補(bǔ)了應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的不足。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷提升，有助于優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)診療流程，讓患者就醫(yī)越來越方便，醫(yī)師線下診療負(fù)擔(dān)越來越輕，這是今后的發(fā)展方向。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的質(zhì)量與安全是關(guān)鍵

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)有助于保障醫(yī)療安全，醫(yī)療安全體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量?；ヂ?lián)網(wǎng)診療服務(wù)作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，更應(yīng)注重醫(yī)療質(zhì)量與安全[4]。信息技術(shù)為互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的質(zhì)量和安全提供保障平臺(tái)。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，可依據(jù)線下醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)管理。首先是準(zhǔn)入資質(zhì)管理，如互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)資質(zhì)的審批制度、參加互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)的審批制度等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師個(gè)人只有取得資質(zhì)方可開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，同時(shí)須在規(guī)定的診療項(xiàng)目?jī)?nèi)開展診療服務(wù)。二是明確質(zhì)量管理部門及其職責(zé)，建章立制，組織培訓(xùn)，定期召開質(zhì)量分析例會(huì)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量缺陷。三是加強(qiáng)制度建設(shè)，包括互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)病歷書寫制度、電子處方制度、電子處方審核和點(diǎn)評(píng)制度、尊重患者隱私制度等。根據(jù)診療服務(wù)的需要及工作中的問題，及時(shí)修訂或者補(bǔ)充現(xiàn)行制度。四是重在落實(shí)制度。制度的生命力在于人人落實(shí)，制度的重要性在于保證醫(yī)療質(zhì)量，制度的作用在于防范安全隱患。在診療服務(wù)安全方面，重點(diǎn)做好醫(yī)患雙方實(shí)名制接診和實(shí)名制就診，加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理，保護(hù)患者隱私[5]，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)行為的監(jiān)管。