董曉煥,翟冬枝

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450000)

腦血管疾病是發(fā)生在腦部血管，因顱內(nèi)血液循環(huán)障礙而造成腦組織損害的一組疾病，為神經(jīng)系統(tǒng)的常見、多發(fā)病，其死亡率約占所有疾病的10%。腦血管疾病是目前人類疾病三大死亡原因之一，且50%～70%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重后遺癥[1]。其中缺血性腦卒中是最常見類型，在過去的20年里，腦卒中發(fā)病率及患病率不斷攀升[2]，其較高的死亡率和致殘率，給患者和其家庭帶來了較大的痛苦和負(fù)擔(dān)。因此，及時準(zhǔn)確檢出腦梗死，綜合信息評估患者預(yù)后，對于患者最佳治療方案的選擇和預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有較為重要的意義[3]。磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列成像技術(shù)是于1992年研發(fā)并逐漸用于臨床的一種MRI技術(shù)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者研究報道，腦內(nèi)大動脈血管狹窄或閉塞所致的缺血性腦卒中，可在其MRI-FLAIR圖像上見到病變區(qū)附近腦實質(zhì)的腦溝或腦裂內(nèi)的血管高信號，因而將其命名為高信號血管征(hyperintense vessel sign, HVS)[4]。關(guān)于HVS對腦卒中患者的臨床預(yù)后價值，國內(nèi)外多名學(xué)者做出研究分析。Girot等[5-6]認(rèn)為,HVS與良好的功能預(yù)后有關(guān);Kufner等[7-8]認(rèn)為，HVS與較差的功能預(yù)后有關(guān)；Li等[9-10]認(rèn)為，HVS與腦卒中患者預(yù)后無關(guān)。考慮到以上研究的爭議和其對臨床具有的實際意義，本研究系統(tǒng)評價HVS對腦卒中患者預(yù)后的指導(dǎo)意義，以期為臨床決策提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隊列研究。

1.1.2 研究對象 急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者，其種族、國籍不限。AIS定義為磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)上有腦梗死表現(xiàn)的急性臨床血管綜合征。

1.1.3 暴露因素 (1) 根據(jù)90 d mRS評分，將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，將預(yù)后良好組設(shè)為暴露因素；(2) 根據(jù)磁共振FLAIR成像上的HVS有無，將患者分為HVS(+)和HVS(-)，將HVS(+)設(shè)為暴露因素；(3) 根據(jù)磁共振FLAIR成像上的HVS位置，分為遠(yuǎn)端HVS和無遠(yuǎn)端HVS,將遠(yuǎn)端HVS設(shè)為暴露因素；(4) 根據(jù)HVS的廣泛性，分為HVS≤4層(HVS累積的層數(shù))和HVS>4層，將HVS>4層設(shè)為暴露因素。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) (1) HVS評分與預(yù)后的相關(guān)性；(2) HVS(+)和HVS(-)、遠(yuǎn)端HVS和無遠(yuǎn)端HVS、 HVS≤4層和HVS>4層各組的預(yù)后良好率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 無法提取或轉(zhuǎn)換有效數(shù)據(jù)的研究；(2) 沒有全文的回顧性研究、綜述或會議摘要；(3) 數(shù)據(jù)重復(fù)的研究；(4) 非雜志發(fā)表文章。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、CNKI、VIP和WanFang數(shù)據(jù)庫，搜集與HVS對AIS患者預(yù)后相關(guān)的隊列研究，檢索時限為從建庫至2021年1月31日。采用主題詞和自由詞結(jié)合的方法檢索所有相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括cerebrovascular disorders、basal ganglia cerebrovascular disease、brain ischemia、carotid artery diseases、carotid artery thrombosis、cerebrovascular accident、brain infarction等；中文檢索詞包括腦梗塞、AIS、腦梗死、動脈閉塞、腦血管病、急性缺血性卒中、血管高信號、高信號血管、FVH、HVS、HV、DWI-FLAIR、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2名研究人員獨立地對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、提取數(shù)據(jù)后交叉核對。如果出現(xiàn)分歧，可通過討論或與第三方協(xié)商解決。首先閱讀標(biāo)題和摘要初步篩選文獻(xiàn)，排除不相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩以確定是否納入。制定數(shù)據(jù)提取表，嚴(yán)格按照表格提取數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括：(1) 納入文獻(xiàn)的詳細(xì)信息,即題目、第一作者、發(fā)表年份、出版雜志、國家等；(2) 質(zhì)量評價的關(guān)鍵因素；(3) 研究對象的基線特征和干預(yù)措施；(4) 所研究的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

2名研究人員同時對納入研究的偏倚風(fēng)險進(jìn)行評價，并交叉核對結(jié)果。采用指南推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale, NOS)對所納入的隊列研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價[11]。

1.5 統(tǒng)計處理

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(risk ratio,RR)作為效應(yīng)指標(biāo)，計量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)作為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出點估計值和其95%CI。采用Q檢驗和I2定量評價納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性大小，P<0.1、I2>50%則存在異質(zhì)性。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。若存在明顯的異質(zhì)性，采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或?qū)Y(jié)果進(jìn)行描述性分析。采用漏斗圖檢測納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)5 568篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入21個隊列研究[6-10, 12-27]，共2 328例AIS患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析

2.3.1 HVS評分 共納入9個研究[9, 13-14, 17, 19-20, 24-26],其中3個研究[17, 24-25]的數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距的形式報道。根據(jù)Luo等[28]的估算方式，將其換算為平均值和標(biāo)準(zhǔn)差后再進(jìn)行結(jié)果合并。隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，預(yù)后良好組的初始HVS評分高于預(yù)后不良組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.73, 95%CI為0.24～1.23,P=0.004)。見圖2。

圖2 預(yù)后良好組和對照組HVS評分比較的Meta分析

2.3.2 預(yù)后良好率 隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：HVS(+)和HVS(-)組患者共納入5個研究[16, 21-23, 27],預(yù)后良好率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.83, 95%CI為0.64～1.09,P=0.18),見圖3;遠(yuǎn)端HVS和無遠(yuǎn)端HVS組患者共納入3個研究[8, 15, 18],預(yù)后良好率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.42, 95%CI為0.47～4.32,P=0.53)，見圖4;HVS>4層和HVS≤4層組患者共納入3個研究[6,7,10]，預(yù)后良好率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.19, 95%CI為0.51～2.75,P=0.69),見圖5。

圖3 HVS(+)和HVS(-)預(yù)后良好率比較的Meta分析

圖4 遠(yuǎn)端HVS和無遠(yuǎn)端HVS預(yù)后良好率比較的Meta分析

圖5 HVS>4層和HVS≤4層預(yù)后良好率比較的Meta分析

2.4 敏感性分析

HVS評分組間存在較明顯異質(zhì)性(P<0.000 1,I2=77%)，發(fā)現(xiàn)剔除Nave等[25]的研究后，則未見明顯異質(zhì)性(P=0.14,I2=36%)。其余3組也存在異質(zhì)性，但通過分析尚未找出異質(zhì)性來源。敏感性分析選擇采用逐一剔除單個研究的方法，HVS評分合并效應(yīng)值無明顯變化，提示研究的結(jié)果比較穩(wěn)定，具有較高的可信度。

2.5 發(fā)表偏倚

針對患者HVS評分這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，結(jié)果顯示各研究點分布不太對稱，發(fā)表偏倚存在的可能性較大(圖6)。

圖6 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組HVS評分比較的漏斗圖

表2 納入隊列研究的偏倚風(fēng)險評估結(jié)果 分

3 討 論

血管高信號是Cosnard等[29]于1999年首次報道的可出現(xiàn)在AIS患者磁共振FLAIR腦內(nèi)主要動脈的異常高信號影，在磁共振T2-FLAIR序列軸位或冠狀位上可以觀察到，其MRI表現(xiàn)是與腦灰質(zhì)表面相鄰的蛛網(wǎng)膜下腔中被腦脊液環(huán)繞的點狀、管狀或條索狀高信號影[30]。近年來關(guān)于HVS對AIS患者預(yù)后價值的臨床研究較多，但現(xiàn)有文獻(xiàn)中不同研究者分析角度、分類標(biāo)準(zhǔn)不同，得出的結(jié)論也不同。本研究旨在收集有關(guān)HVS對AIS預(yù)后分析的報道，對不同研究進(jìn)行分類、結(jié)果合并，總結(jié)HVS的臨床價值，找出最合適的結(jié)局指標(biāo)以供臨床選擇、使用。

本研究根據(jù)納入的文獻(xiàn)，將其分為4種類型：根據(jù)改良的Alberta 卒中項目早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECT)方法[31]，對HVS累及范圍進(jìn)行評分[9, 13-14, 17, 19-20, 24-26]；按照HVS的有無，分為HVS(+)和HVS(-)[16, 21-23, 27]；按照HVS出現(xiàn)的解剖位置，分為遠(yuǎn)端HVS和無遠(yuǎn)端HVS[8, 15, 18]；根據(jù)HVS累積的層數(shù)，將HVS分為HVS>4層和HVS≤4層[6,7,10]。mRS量表作為評價缺血性腦卒中患者預(yù)后的一個指標(biāo)，具有較高的可信度[32]，納入Meta分析的預(yù)后均采用90 d mRS評分評估。

Nave等[25]認(rèn)為,低HVS評分與更好的90 d功能預(yù)后相關(guān)。而Li等[9]認(rèn)為，HVS評分與90 d臨床功能結(jié)果無相關(guān)性，不能作為短期臨床結(jié)果的預(yù)測因子。其他的研究[13-14, 17, 19-20, 24,26]則認(rèn)為高HVS評分與良好的90 d預(yù)后有關(guān)。Meta分析結(jié)果顯示，HVS評分可以用來預(yù)測AIS患者的預(yù)后，高HVS評分的患者預(yù)后較好。

雖然研究證實近、遠(yuǎn)端HVS都提示顱內(nèi)大動脈血管的重度狹窄或閉塞，但不同部位的HVS所具有的臨床意義可能是不同的[33]。近端HVS出現(xiàn)的原因是顱內(nèi)大動脈狹窄或閉塞后血流在近端淤滯；遠(yuǎn)端HVS是大血管重度狹窄或閉塞后，遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成，血流緩慢逆向回流造成[30, 34]。因此，將HVS分為遠(yuǎn)端HVS和無遠(yuǎn)端HVS。本研究根據(jù)HVS的有無[16, 21-23, 27]、HVS解剖部位及分布范圍[8, 15, 18]來分類，得出結(jié)論均為HVS不能預(yù)測患者預(yù)后。

荊利娜等[10]認(rèn)為，HVS的廣泛性無法用來預(yù)測患者的90 d臨床預(yù)后情況；Kufner等[7]提出，廣泛HVS的患者在卒中后3個月有更差的功能恢復(fù)；Olindo等[6,12]認(rèn)為，廣泛HVS是90 d功能預(yù)后良好的預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，HVS的廣泛性不能預(yù)測患者的預(yù)后。

本研究的局限性：(1) 除HVS評分這一結(jié)局指標(biāo)外，其余結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)相對較少，尚需更多的研究來進(jìn)一步證實得出的結(jié)論；(2) 本研究納入的回顧性研究比較多，混雜因素較多，且總體樣本量偏小，導(dǎo)致文章的偏倚風(fēng)險可能較高；(3) 將語言僅設(shè)為中、英文，這可能會帶來語言上的偏倚。

綜上所述，初始的HVS評分能夠用來預(yù)測患者預(yù)后，高HVS評分患者預(yù)后優(yōu)于低HVS評分，但HVS(+)和HVS(-)、遠(yuǎn)端和無遠(yuǎn)端HVS、HVS的廣泛性不能預(yù)測患者預(yù)后。