彭康潔，楊 博，覃道銳，王學(xué)軍，毛 宇，陳紹基，唐耘熳,

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州遵義 563006；2.電子科技大學(xué)附屬四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科,四川成都 610072)

尿道下裂是一種常見的男童外生殖器畸形，初次手術(shù)后早期并發(fā)癥率高達(dá)10%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥率更高，研究顯示約有18.4%患者接受再手術(shù)，其修復(fù)術(shù)式的選擇，更傾向于依據(jù)醫(yī)生的個人經(jīng)驗[1-3]。目前公認(rèn)的治愈標(biāo)準(zhǔn)為：陰莖下曲完全矯正，尿道外口位于陰莖頭腹遠(yuǎn)側(cè)，能站立排尿，尿流尿線適當(dāng)，成年后能進(jìn)行正常性生活[4]。手術(shù)修復(fù)時需要兼顧外形及功能兩方面，故再手術(shù)修復(fù)對小兒外科醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性。尿道口前移-陰莖頭成形術(shù)(meatal advancement and glanuloplasty incorporation,MAGPI)被認(rèn)為是治療陰莖頭型和冠狀溝型尿道下裂較好的手術(shù)方法，其對于陰莖頭外觀的修復(fù)及術(shù)后尿流率的改善具有獨特的優(yōu)勢，同時具有術(shù)后并發(fā)癥少的特點[5]。過去大量研究報道了其用于初治尿道下裂的矯治[6-7]，鮮有報道用于尿道下裂再手術(shù)患者。基于此，本中心將MAGPI手術(shù)用于尿道下裂再手術(shù)中陰莖頭的修復(fù)，觀察該術(shù)式對再手術(shù)患者陰莖頭外觀及尿流率的改善，并通過隨訪調(diào)查相關(guān)的并發(fā)癥情況，驗證MAGPI手術(shù)在再手術(shù)患者中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 患者納入排除標(biāo)準(zhǔn)本回顧性研究已通過四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審核(倫理批號：2020152)。納入2010年9月至2020年7月于四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院小兒外科就診、并采用MAGPI手術(shù)方式治療的尿道下裂再手術(shù)患者共31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①尿道下裂再手術(shù)患者；②修復(fù)采用了MAGPI手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪少于6個月的患者。

1.2 治療方法滿足以下條件患者行MAGPI手術(shù)治療：①尿道口位于冠狀溝而低于正位，或尿道口輕度狹窄，或正位尿道開口寬大變形；②尿道口腹側(cè)、近側(cè)組織厚。

手術(shù)方法：患者均在全身麻醉下接受手術(shù)。術(shù)中行陰莖頭縫線牽引，尿道口置入恰當(dāng)口徑的硅膠雙腔尿管(兒童多用F8)至膀胱，在陰莖腹側(cè)距冠狀溝0.5 cm處橫行切開陰莖皮膚，將末端尿道腹側(cè)與其表面皮膚組織分離；于尿道外口背側(cè)壁縱行剪開至陰莖頭遠(yuǎn)端，以6-0可吸收線橫行間斷縫合2～3針,使尿道口背側(cè)前移、加寬；將尿道外口腹側(cè)組織向陰莖頭側(cè)牽引,沿尿道兩側(cè)在陰莖海綿體表面仔細(xì)分離尿道與陰莖頭海綿體，以6-0可吸收線在尿道腹側(cè)將兩側(cè)陰莖頭海綿體向中線縫合，使尿道外口腹側(cè)前移；修整隆起的陰莖頭翼組織，再以6-0可吸收線間斷縫合兩側(cè)龜頭翼，行內(nèi)外兩層加固縫合形成陰莖頭腹側(cè)。對于寬大變形的尿道口，對其淺表皮膚進(jìn)行局部修剪縫合。術(shù)中再根據(jù)個體合并有尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥解剖特點選擇相應(yīng)的尿道下裂修復(fù)術(shù)式進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

1.3 觀察及評價指標(biāo)記錄MAGPI手術(shù)前尿道下裂陰莖外觀客觀評分(the hypospadias objective scoring evaluation,HOSE)(滿分16分)及改良HOSE評分(滿分20分)[8-9]。術(shù)后通過門診及多種網(wǎng)絡(luò)隨訪方式獲得隨訪資料，術(shù)后6個月以上隨訪記錄并發(fā)癥并進(jìn)行HOSE評分和改良HOSE評分，收集術(shù)后3個月以上檢測自由尿流率的結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料本組共31例，年齡2歲6個月～24歲2個月，中位年齡5.3歲。隨訪時間7個月～11.5年，中位隨訪時間6.2年，所有患者均采用MAGPI手術(shù)進(jìn)行陰莖頭區(qū)修復(fù)手術(shù)。

2.2 術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥、HOSE評分及術(shù)后尿流率情況術(shù)前存在陰莖頭裂開9例(29.0%)，冠狀溝瘺7例(22.6%)，其他區(qū)域尿道瘺11例(35.5%)，尿道狹窄4例(12.9%)，尿道憩室10例(32.3%)，陰莖殘留彎曲5例(16.1%)，陰莖陰囊轉(zhuǎn)位3例(9.7%)。術(shù)后陰莖頭裂開1例(3.2%)，冠狀溝瘺1例(3.2%)，殘留彎曲2例(6.5%)，未出現(xiàn)其他部位尿道瘺、尿道憩室、尿道狹窄及陰莖陰囊轉(zhuǎn)位。19例患者獲得術(shù)后3月以上自由尿流率檢測,術(shù)后HOSE評分較術(shù)前顯著改善(P=0.000，表1,圖1)。

表1 再手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥及HOSE評分比較

A:尿道下裂再手術(shù)患者術(shù)前存在龜頭裂開，其尿道開口于冠狀溝，尿道口形態(tài)不規(guī)則；B:運用MAGPI術(shù)式修復(fù)術(shù)后陰莖外觀形態(tài)；C:患者術(shù)后自然狀態(tài)下45°陰莖外觀；D:患者術(shù)后陰莖外觀正面照；E:患者術(shù)后尿道開口于龜頭正位，尿道口形態(tài)呈裂隙狀；F:術(shù)后排尿順暢，尿線可，排尿時未見尿漏及尿道憩室。圖1 運用MAGPI術(shù)式行再手術(shù)修復(fù)時術(shù)前、術(shù)中及隨訪情況

3 討 論

DUCKETT[10]在1981年首次提出MAGPI用于治療陰莖遠(yuǎn)端型尿道下裂，之后大量文獻(xiàn)報道其用于初治陰莖遠(yuǎn)端型尿道下裂并獲得良好的陰莖外觀及功能[5-7]。尿道下裂術(shù)后尿道口位于冠狀溝或前方的患者，往往尿道口腹側(cè)組織量較多，當(dāng)再手術(shù)修復(fù)不需要在陰莖頭區(qū)域進(jìn)行較大重建時，MAGPI手術(shù)顯然是具有理論可行性的，但是鮮有研究報道MAGPI手術(shù)方式用于再手術(shù)患者。本研究通過將MAGPI術(shù)式用于再手術(shù)患者，行陰莖頭區(qū)的修復(fù)，改善再手術(shù)患者陰莖外觀及功能。

運用MAGPI術(shù)式行再手術(shù)的修復(fù)主要是因為患者陰莖外觀不夠理想，尿道口位置、形態(tài)或尿線影響患者自我評價與生活質(zhì)量。需再手術(shù)修復(fù)的患者本人或家長對其未來表現(xiàn)出更多的擔(dān)憂，患者需要承擔(dān)的再手術(shù)風(fēng)險較高，手術(shù)醫(yī)生需要面對初次手術(shù)后生殖器皮膚及尿道板瘢痕形成、尿道口位置異常、龜頭寬度不足、殘留彎曲等問題[2,11-12]。患者常常記得再手術(shù)相關(guān)的不愉快的經(jīng)歷，同時因其對尿道下裂疾病缺乏認(rèn)識，手術(shù)常常會給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，并進(jìn)而影響未來的性生活，同時研究表明最終手術(shù)實現(xiàn)良好的陰莖外觀，可減少青春期焦慮及避免產(chǎn)生自卑心理，故再手術(shù)修復(fù)時對陰莖外觀及功能的修復(fù)至關(guān)重要[13-15]。尿道下裂術(shù)后外觀評價較常使用HOSE評分，該評分系統(tǒng)通過對尿道口位置、形態(tài)、尿線、陰莖彎曲及尿瘺等進(jìn)行評分，以得到較為客觀的術(shù)后評價，尤其是外觀評價。本研究通過比較術(shù)前術(shù)后HOSE評分及改良HOSE評分(在HOSE評分基礎(chǔ)上增加陰莖陰囊轉(zhuǎn)位和陰囊分裂的評價)，本組患者在MAGPI手術(shù)后兩者均具有統(tǒng)計學(xué)差異(表1)，表明術(shù)后患者滿意度高，MAGPI手術(shù)對于陰莖外觀及功能改善有顯著效果。

既往SNODGRASS和BUSH[12]報道尿道下裂再手術(shù)患者與初次手術(shù)患者相比，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加了1倍，再手術(shù)風(fēng)險增加。研究顯示MAGPI術(shù)后并發(fā)癥約為1.2%～10%，常見的并發(fā)癥為尿道口回縮、尿道口狹窄、冠狀溝瘺、龜頭裂開等[6,12,16]。本組術(shù)后1例陰莖頭裂開及1例冠狀溝瘺，系與MAGPI手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥。在本組病例中，再手術(shù)并發(fā)癥率偏低可能與納入病例合并的其他并發(fā)癥復(fù)雜程度較低，術(shù)中解決陰莖頭區(qū)問題相對獨立有關(guān)，但該結(jié)果仍然說明了MAGPI手術(shù)用于再手術(shù)陰莖頭區(qū)修復(fù)的安全性。

再手術(shù)修復(fù)的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較高，為了降低術(shù)后這種風(fēng)險，術(shù)前需進(jìn)行嚴(yán)格的病例篩選，術(shù)中精細(xì)操作，避免損傷尿道組織[2,12]。術(shù)中縱行剪開尿道背側(cè)組織應(yīng)深達(dá)陰莖頭隱窩海綿體，后橫向縫合，使尿道平展，再無張力縫合，可減少術(shù)后尿道口狹窄；前移的尿道腹側(cè)壁處的縫合必須無張力且牢固，通常采用兩層縫合，可減少術(shù)后尿道口回縮及龜頭裂開[16-17]。

但是MAGPI也有其局限性，宜用于遠(yuǎn)端型尿道下裂，同時由于該手術(shù)中尿道口腹側(cè)的前移需要在尿道與皮膚之間能夠充分分離，較多初治的遠(yuǎn)端型尿道下裂常因尿道口腹側(cè)與皮膚緊貼而不適合這種手術(shù)，強行采用MAGPI手術(shù)后常發(fā)生尿瘺，若存在陰莖彎曲或尿道開口不在陰莖遠(yuǎn)端，此術(shù)式也不適合，故選擇病例對手術(shù)成敗至關(guān)重要[18]。

綜上所述，MAGPI術(shù)式雖有一定的局限性，但恰當(dāng)?shù)牟±x擇，單獨或聯(lián)合應(yīng)用其他術(shù)式，可顯著改善再手術(shù)患者陰莖頭區(qū)的外觀及功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是尿道下裂再手術(shù)治療中一種安全有效的手術(shù)方式。