曹 李，董光龍

(解放軍總醫(yī)院普通外科，北京，100853)

減重代謝外科經(jīng)歷60余年的發(fā)展，手術(shù)方式也歷經(jīng)了多次調(diào)整。2017年美國(guó)與歐洲肥胖代謝外科指南進(jìn)行了修改，胃束帶手術(shù)基本退出減重代謝外科舞臺(tái)。根據(jù)我國(guó)2019年最新修訂后公布的《中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南》，目前被減重代謝外科廣泛應(yīng)用的術(shù)式包括三種：腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS)[1]。BPD/DS雖然在減重及血糖控制方面優(yōu)于其他術(shù)式，但由于操作過程相對(duì)復(fù)雜，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率遠(yuǎn)高于其他術(shù)式，因此臨床使用率較低[2]。LSG與LRYGB已逐步發(fā)展為目前減重代謝外科的主流術(shù)式，但LRYGB由于存在曠置的大胃囊，限制了其在有胃癌癌前病變及胃癌家族史患者中的應(yīng)用[3]。LSG雖然操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥相對(duì)較少，但對(duì)于超級(jí)肥胖及合并肥胖相關(guān)合并癥的患者，術(shù)后發(fā)生減重不足、復(fù)胖、糖尿病緩解效果不佳的比例較高[4]。正如胃束帶手術(shù)逐步退出減重代謝外科界，沒有哪一種術(shù)式是完美的，探索一種更加符合患者實(shí)際情況的術(shù)式必將不會(huì)停止。結(jié)合目前現(xiàn)有減重代謝外科術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥，這是目前減重代謝外科界近年主要探索的熱點(diǎn)，而以袖狀胃切除為基礎(chǔ)的復(fù)合術(shù)式(Sleeve+)應(yīng)運(yùn)而生。目前較為常見且被減重代謝外科界推崇應(yīng)用的Sleeve+術(shù)式包括：LSG+空腸空腸側(cè)側(cè)吻合(jejunal to jejunal bypass，JJB)、LSG+十二指腸、空腸旁路術(shù)(duodenal to jejunal bypass，DJB)、胃袖狀切除+單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)(single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S)、基于袖狀胃的保留幽門單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(stomach intestinal pylorus sparing，SIPS)。

1 LSG+JJB

此術(shù)式在袖狀胃切除術(shù)的基礎(chǔ)上曠置一段長(zhǎng)約200 cm空腸，理論上兼顧了限制攝入及造成吸收不良的兩個(gè)基本原理。其前身是2004年由Almo等提出的垂直胃切除旁路術(shù)[5]。他們使用45Fr bougie胃標(biāo)定管行袖狀胃切除，保留了切除的胃大彎部分，并強(qiáng)調(diào)迷走神經(jīng)離斷對(duì)術(shù)后胃腸吻合處潰瘍的預(yù)防。距Treitz韌帶20～40 cm切斷空腸，將空腸遠(yuǎn)端與保留的胃大彎部分前壁進(jìn)行吻合。距此吻合口300 cm處與離斷的空腸近端進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，術(shù)后減重與降糖效果均較為理想，但4例患者發(fā)生了胃腸吻合口潰瘍。2006年7月Almo等聽取了Ettinger等[6]的建議，將此術(shù)式進(jìn)行改良，切除了胃大彎部分，取消了胃腸吻合，形成了現(xiàn)在的改良術(shù)式——LSG+JJB。此術(shù)式對(duì)于BMI<35的2型糖尿病患者，完全緩解率為81.6%，術(shù)后1年多余體質(zhì)量下降百分比為81.65%，未見明顯并發(fā)癥[7]。趙象文等[8]報(bào)道了LSG+JJB應(yīng)用于BMI(34.4±5.4)kg/m2患者的數(shù)據(jù)資料，術(shù)后隨訪3個(gè)月，體質(zhì)量指數(shù)減少量與多余體質(zhì)量下降百分比均高于LSG與LRYGB。與LRYGB相比，此術(shù)式操作難度明顯下降，且避免了曠置大胃囊?guī)?lái)的弊端，保留了幽門，術(shù)后發(fā)生傾倒綜合征的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。但此術(shù)式中食物與消化液的混合從十二指腸既已開始，而且食物共同通道約270 cm(25 cm十二指腸、40 cm空腸、200 cm共同通道)，對(duì)于超級(jí)肥胖患者，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看可能導(dǎo)致復(fù)胖[9]。見圖1。

2 LSG+DJB

基于亞洲胃癌的高發(fā)生率及LRYGB術(shù)后殘胃無(wú)法行內(nèi)鏡檢查等原因，日本學(xué)者Kasama等最早提出LSG+DJB[10]。此前他們?cè)贚RYGB基礎(chǔ)上切除殘胃，但考慮到需要擴(kuò)大切開取出標(biāo)本，如此可能增加切口疝及切口感染的幾率，后放棄。此術(shù)式先使用45Fr的bougie胃標(biāo)定管行袖狀胃切除術(shù)，并強(qiáng)調(diào)了殘胃切緣縫合加強(qiáng)。然后切斷十二指腸球部下段，距Treitz韌帶50～100 cm切斷空腸作為膽胰臂，保留150～200 cm的空腸與十二指腸近端行端側(cè)吻合，關(guān)閉系膜裂孔。此外，此術(shù)式保留了幽門，相應(yīng)保留了Latarjet神經(jīng)分支的完整性，術(shù)后殘胃發(fā)生胃癱及傾倒綜合征的幾率較低。其在減重、降糖、并發(fā)癥發(fā)生率方面類似于LRYGB；但對(duì)于2型糖尿病緩解率具有較大優(yōu)勢(shì)，18個(gè)月緩解率達(dá)93%，術(shù)后5年緩解率仍可達(dá)63.6%。Huang等[11]的病例對(duì)照研究中，BMI<35kg/m2的2型糖尿病患者，LSG+DJB組在減重、血糖控制、并發(fā)癥發(fā)生率方面與RYGB組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但此術(shù)式存在較大的胃囊，術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)生復(fù)胖的幾率較高。此外，此術(shù)式存在兩個(gè)吻合口，技術(shù)難度等同于BPD/DS，需要由經(jīng)驗(yàn)較豐富的術(shù)者操作，限制了其推廣。目前有逐步被袖狀胃切除加單吻合口DJB取代的趨勢(shì)。見圖2。

3 SIPS

此術(shù)式依然源于經(jīng)典的BPD/DS，由Roslin于2015年在Obesity Surgery雜志首次介紹[12]，此術(shù)式先以42Fr bougie胃標(biāo)定管行袖狀胃切除術(shù)，于幽門下2～3 cm離斷十二指腸球部，球部近端與距回盲瓣300 cm處回腸行端側(cè)吻合。此術(shù)式保留小腸遠(yuǎn)端300 cm作為共同通道，且僅一個(gè)吻合口，手術(shù)難度明顯下降，術(shù)后脂肪瀉及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥較BPD/DS明顯減少。Roslin與Cottam在此術(shù)式的設(shè)計(jì)中強(qiáng)調(diào)了300 cm共同通道的精準(zhǔn)性，對(duì)術(shù)后效果的預(yù)測(cè)更加確切[13]。Cottam等[14]對(duì)比分析了SIPS與BPD/DS治療病態(tài)肥胖患者2年隨訪的資料，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后2年多余體質(zhì)量下降百分比可達(dá)84%，45.4%的患者糖化血紅蛋白恢復(fù)正常。張鵬等[15]報(bào)道了為1例BMI為69.4 kg/m2的患者行SIPS，術(shù)后3周體重減少20 kg，無(wú)明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥。此術(shù)式保留了幽門，明顯延緩食物進(jìn)入小腸的速度，對(duì)于術(shù)后餐后血糖的控制具有較大作用。同時(shí)此術(shù)式也規(guī)避了殘胃發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。隨著相關(guān)臨床病例資料的積累，此術(shù)式對(duì)超級(jí)肥胖患者、超級(jí)肥胖合并糖尿病及伴有胃癌高風(fēng)險(xiǎn)患者具有極大的應(yīng)用價(jià)值。見圖3。

4 SADI-S

基于BPD/DS減重降糖原理，2007年由Sánchez-Pernaute等[16]設(shè)計(jì)出SADI-S術(shù)式，采用大于54Fr的bougie胃標(biāo)定管行袖狀胃切除術(shù)，再于十二指腸球部下橫斷十二指腸，最后距回盲部200 cm處回腸與十二指腸球部近端進(jìn)行吻合。2007～2008年Sánchez-Pernaute等共完成50例SADI-S(共同通道200 cm)，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為8%，主要為低蛋白血癥。2009年9月他們將共同通道調(diào)整為250 cm或300 cm，入組患者BMI為40～50，5年隨訪營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為3.4%，部分患者進(jìn)行了LRYGB等修正術(shù)式。但2013年Torres教授團(tuán)隊(duì)發(fā)布的文獻(xiàn)指出[17]，在多余體重減少百分比方面，共同通道為200 cm的SADI-S與共同通道為250 cm相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Torres教授于2017年發(fā)表的文獻(xiàn)中提及了SADI-S與胃旁路術(shù)相比較的優(yōu)勢(shì)[18]，并指出其可應(yīng)用于超級(jí)肥胖患者(BMI>50)及袖狀胃切除術(shù)后失敗患者的修正手術(shù)。基于上述理論及我中心前期將SADI-S作為腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)術(shù)后復(fù)胖患者修正術(shù)式所取得的經(jīng)驗(yàn)[19]，我們將SADI-S作為超級(jí)肥胖患者的首選術(shù)式[20]，共同通道繼續(xù)保留200 cm，而袖狀胃制作采用了36Fr bougie標(biāo)定管。由于此術(shù)式屬于新的探索，遠(yuǎn)期效果及相關(guān)并發(fā)癥仍待多中心、大樣本研究。2018年12月Torres教授在給予我們前期發(fā)表文章的評(píng)論中指出[21]，結(jié)合西班牙經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于亞洲低BMI人群，共同通道250 cm或300 cm的SADI-S較為安全，對(duì)于高BMI患者有待探討。一種術(shù)式的出現(xiàn)，必然伴隨相關(guān)修正術(shù)式的出現(xiàn)。SADI-S術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于保留幽門、單吻合口，操作簡(jiǎn)單，相應(yīng)拆除也容易，常見并發(fā)癥處理同LSG與LRYGB。而對(duì)于出現(xiàn)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如低蛋白血癥等，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間保守治療無(wú)效，則需考慮修正手術(shù)。術(shù)式可包括拆除原吻合口，延長(zhǎng)共同通道。如果減重及降糖效果均較差，則可考慮修正為L(zhǎng)RYGB或BPD-DS。2016年美國(guó)減重與代謝外科學(xué)會(huì)發(fā)布聲明，SADI-S仍作為一種探索性術(shù)式，其近期及遠(yuǎn)期安全性、有效性仍需大量多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究的證據(jù)[22]。2018年國(guó)際肥胖與代謝外科聯(lián)盟(IFSO)發(fā)布的聲明指出，SADI-S自2007年提出，目前暫缺乏多中心的證據(jù)表明SADI-S優(yōu)于BPD/DS[23]。2019年10月，美國(guó)減重與代謝外科學(xué)會(huì)正式發(fā)布聲明認(rèn)可SIPS/SADI-S作為第六種獲得官方正式認(rèn)可推薦的標(biāo)準(zhǔn)減重術(shù)式，術(shù)后短期并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率類似于BPD/DS，遠(yuǎn)期效果及相關(guān)并發(fā)癥有待進(jìn)一步隨訪，并需要與經(jīng)典術(shù)式作對(duì)比[24]。見圖4。

圖1 LSG+JJB 圖2 LSG+DJB 圖3 SIPS 圖4 SADI-S

減重代謝術(shù)式涉及限制型術(shù)式、吸收不良型術(shù)式或兩種術(shù)式的組合，而減重代謝手術(shù)的初衷是通過最小的損傷、最低的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率達(dá)到減重與緩解糖尿病的雙重效果，但沒有哪種術(shù)式是盡善盡美的。如何在現(xiàn)有經(jīng)典手術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合患者實(shí)際情況選擇為患者量身打造的術(shù)式，是我們的最佳研究方向。袖狀胃切除附加術(shù)式作為新興術(shù)式，普遍存在相關(guān)研究較少、隨訪時(shí)間較短等問題，且國(guó)人對(duì)肥胖及糖尿病治療的認(rèn)知仍停留在傳統(tǒng)的飲食調(diào)節(jié)、藥物治療等層面，對(duì)于外科有創(chuàng)性的治療仍心存顧慮。因而只有在將經(jīng)典、主流術(shù)式徹底掌握后方可開展袖狀胃切除附加術(shù)式，尤其強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)同的作用。作為一類創(chuàng)新代謝術(shù)式，多中心、大樣本量的對(duì)照研究仍是下一步的重點(diǎn)。隨著大量臨床研究數(shù)據(jù)的發(fā)布，以袖狀胃切除為基礎(chǔ)附加相應(yīng)術(shù)式的新型減重代謝術(shù)式會(huì)成為受減重代謝外科界青睞的術(shù)式。