張 鵬，陳麗華，黃曉娜，伍 雯，章 雄，朱萍芳

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科中心，北京，100050；2.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院糖尿病與肥胖外科；3.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院手術(shù)室)

近年，我國肥胖癥的流行趨勢(shì)呈現(xiàn)兩個(gè)特點(diǎn)，一是發(fā)病率持續(xù)攀高，二是肥胖程度越來越嚴(yán)重。對(duì)于重度肥胖癥及病理性肥胖癥，代謝與減重手術(shù)是最有效的治療方法，一方面可快速大量減輕體重，另一方面可快速緩解肥胖相關(guān)合并癥，包括2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、高血壓、高脂血癥、非酒精性脂肪性肝炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。代謝與減重手術(shù)按照作用機(jī)制通常可分為三類，第一類：以減少攝食量為主的手術(shù)，如胃袖狀切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)、可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(adjustable gastric banding，AGB)；第二類：以減少營養(yǎng)在小腸吸收為主的術(shù)式，如膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS)；第三類：同時(shí)減少營養(yǎng)攝入與吸收的術(shù)式，如Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)。目前全球范圍內(nèi)及我國施行最多的減重手術(shù)為SG與RYGB，此外，AGB、BPD/DS也是國際專業(yè)學(xué)會(huì)的推薦術(shù)式，由于AGB術(shù)后綁帶相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前施行數(shù)量越來越少，而BPD/DS由于技術(shù)難度、患者管理問題，施行量一直不多，且僅限于少數(shù)一些中心。整體而言，各種手術(shù)有各自的適應(yīng)證，臨床結(jié)局各有利弊，按照減重與肥胖相關(guān)代謝病的臨床治療效果，從高到低依次為BPD/DS>RYGB>SG>AGB，而手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率由高到低也同樣為BPD/DS>RYGB>SG>AGB[1]。標(biāo)準(zhǔn)的BPD/DS由兩部分組成，包括一個(gè)較大胃囊的SG及較長長度的小腸旁路曠置。全球范圍內(nèi)的薈萃研究結(jié)果表明，BPD/DS術(shù)后，遠(yuǎn)期多余體重減輕率平均為70%，T2DM、高脂血癥與高血壓的臨床緩解率分別為99%、99%與83%[2]，因此從治療肥胖與相關(guān)代謝紊亂性疾病方面看，BPD/DS是目前各種代謝與減重手術(shù)中最為有效且臨床結(jié)局最為確切的術(shù)式。

目前，BPD/DS手術(shù)越來越受到關(guān)注，一方面是因?yàn)閷?duì)于超級(jí)肥胖癥和/或病史較長的糖尿病，BPD/DS作為初次手術(shù)具有較其他手術(shù)方式更優(yōu)的臨床結(jié)局，另一方面，隨著越來越多的SG與RYGB手術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)胖與T2DM復(fù)發(fā)而面臨需要再次修正手術(shù)的問題，BPD/DS是最有效的術(shù)式，因而在全球范圍內(nèi)其數(shù)量有增加趨勢(shì)，以美國為例，2017年，BPD/DS占減重手術(shù)總數(shù)量的0.7%，約1 600例。根據(jù)國際肥胖及相關(guān)代謝病外科聯(lián)合會(huì)估算，全球范圍內(nèi)，BPD/DS占比為1%～2%[3]。2015年10月筆者為一例女性肥胖合并T2DM患者施行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，術(shù)后3年因復(fù)胖、T2DM復(fù)發(fā)，經(jīng)多學(xué)科討論，再次行腹腔鏡BPD/DS術(shù)，現(xiàn)將其病例資料作一總結(jié)匯報(bào)，并對(duì)BPD/DS作為SG術(shù)后復(fù)胖的修正手術(shù)進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 首次SG時(shí)的病例資料 患者女，51歲，身高162 cm，體重111 kg，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)42.3 kg/m2，腰圍142 cm，臀圍132 cm，同時(shí)患有T2DM，病史10年。應(yīng)用優(yōu)泌林，按早24單位、中午8單位、晚20單位的方案皮下注射，血糖依然控制不佳，空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)12.7 mmol/L，糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)10.5%。此外，患者有慢性阻塞性肺病與哮喘病史10余年，8年前曾患腦梗塞，并有“冠心病”、慢性胃竇炎，10余年前曾行膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)，兩年前曾因“肺結(jié)節(jié)”行肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告提示為良性炎癥，此外，患者對(duì)頭孢類、青霉素類藥物過敏。經(jīng)過多學(xué)科評(píng)估討論，經(jīng)過積極改善呼吸功能后，于2015年10月14日在全麻下行LSG，充分游離胃大彎、胃底部，經(jīng)口置入36Fr胃定標(biāo)管至胃幽門，距胃幽門環(huán)近端約4 cm處起始，應(yīng)用直線切割閉合器沿胃定標(biāo)管進(jìn)行袖狀胃切除術(shù)，直至胃底部距His角約1 cm處，應(yīng)用可吸收縫線全層連續(xù)加固縫合胃切緣，術(shù)中胃鏡檢查無吻合緣漏、袖狀胃無梗阻、胃腔內(nèi)無出血后，取出被切除的部分胃，關(guān)腹，術(shù)畢。初次LSG術(shù)后3個(gè)月，體重降至95 kg，BMI為36.2 kg/m2，停用胰島素治療，改為口服二甲雙胍1 000 mg/d，F(xiàn)PG降至8.7 mmol/L，HbA1c 7.6%；術(shù)后1年，體重降至85 kg，BMI 32.4 kg/m2，繼續(xù)維持口服二甲雙胍治療，F(xiàn)PG 10.5 mmol/L，HbA1c 8.9%；術(shù)后2年，體重反升至99.5 kg，BMI 37.9 kg/m2，F(xiàn)PG 6.6 mmol/L，HbA1c 9.1%，重新啟動(dòng)胰島素治療，外加口服二甲雙胍1 000 mg/d；術(shù)后3年，體重進(jìn)一步反升至105.6 kg，BMI 40.2 kg/m2，腰圍129 cm，臀圍110 cm，胰島素51 IU/d，HbA1c為10%。因?yàn)轶w重反彈至重度肥胖水平、糖尿病進(jìn)展及患者意愿，經(jīng)多學(xué)科討論，決定再次行修正手術(shù)，鑒于患者T2DM病史較長，且個(gè)人飲食依從性較差，難以控制食量，因此決定于2018年10月9日行腹腔鏡下BPD/DS術(shù)。

1.2 BPD/DS手術(shù)方法 全麻，經(jīng)臍部建立氣腹，患者取頭高腳低平臥位，首先腹腔探查，見肝臟邊緣圓鈍，脂肪浸潤，原袖狀胃有所擴(kuò)大，可順利置入60Fr胃定標(biāo)管，右側(cè)膽囊窩及十二指腸與周圍組織、網(wǎng)膜粘連致密，左右下腹腸管與腹壁多處粘連，腹腔內(nèi)未見明顯占位病灶。PD/DS術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)進(jìn)行，見圖1。沿胃大彎向遠(yuǎn)側(cè)游離十二指腸球部，于幽門遠(yuǎn)側(cè)2～3 cm處建立十二指腸球部后壁隧道，置入60 mm藍(lán)色直線切割閉合器橫斷十二指腸。調(diào)整體位，確認(rèn)回盲部，由此處起沿回腸向近端測量100 cm，以3-0藍(lán)色縫線標(biāo)記，然后繼續(xù)向近端測量150 cm，再次標(biāo)記，將此處向右上腹部上提，與十二指腸近端切緣以雙層連續(xù)縫合方式行端側(cè)吻合。貼著吻合口，在吻合口近端以60 mm白色直線切割閉合器將小腸橫斷，近側(cè)斷端在距回盲瓣100 cm標(biāo)志處與回腸進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，這樣食物支長度為150 cm，共同支長度為100 cm，其余均為膽胰支。關(guān)閉小腸離斷與轉(zhuǎn)位所形成的腸系膜缺損，胃鏡檢查十二指腸回腸吻合口通暢，無吻合口漏、出血，關(guān)腹術(shù)畢。手術(shù)操作見圖2～圖5。

圖1 BPD/DS手術(shù)示意圖

圖2 分離并切斷閉合十二指腸球部 圖3 十二指腸-回腸端側(cè)吻合，雙層連續(xù)縫合，吻合口距回盲瓣250 cm

圖4 在十二指腸-回腸吻合口輸入襻側(cè)切斷回腸，近側(cè) 圖5 以連續(xù)縫合方式關(guān)閉回腸切斷所形成的系膜裂孔斷端距回盲瓣100 cm處行回腸-回腸側(cè)側(cè)吻合

2 結(jié) 果

BPD/DS手術(shù)順利完成，用時(shí)185 min，術(shù)中出血120 mL，術(shù)后無發(fā)熱、消化道出血，術(shù)后第2天行上消化道造影，造影劑下行順利，未見梗阻或消化道瘺。術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性停用胰島素治療。BPD/DS術(shù)后1個(gè)月，體重降至102 kg，術(shù)后3個(gè)月，降為99.5 kg，BMI 39.9 kg/m2，F(xiàn)PG 6.79 mmol/L，HbA1c 8.9%(圖6)，恢復(fù)正常進(jìn)食，排便次數(shù)3～4次/d，質(zhì)軟，無特殊不適。

圖6 兩次手術(shù)前后BMI與HbA1c的變化

3 討 論

本例是較常見的初次LSG術(shù)后體重與血糖反彈的病例，在初次LSG前，其特點(diǎn)是BMI>40 kg/m2，腰圍142 cm，T2DM病史較長，大于10年，基礎(chǔ)疾病較多，包括心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾??；LSG術(shù)后，體重、血糖短期均有較明顯的下降，但術(shù)后飲食與鍛煉依從性不強(qiáng)，喜食高脂肪、高碳水化合物食物，1年后，體重、血糖達(dá)到最低后即開始反彈，并持續(xù)升高。術(shù)后第3年，患者BMI再次達(dá)到重度肥胖癥水平，應(yīng)用胰島素，血糖控制依然不佳，經(jīng)多學(xué)科討論，認(rèn)為患者已施行過以縮小胃容積為主的LSG，再次LSG預(yù)期效果不佳，于是決定以減少營養(yǎng)吸收為主的BPD/DS作為修正術(shù)式，以期達(dá)到最佳效果，并盡可能小地影響患者的生活習(xí)慣。術(shù)后3個(gè)月，體重下降6.1 kg，停止胰島素治療，HbA1c較前也有明顯下降。

BPD/DS已有40年的歷史，1979年意大利的Scopinaro醫(yī)生首先報(bào)道了膽胰分流手術(shù)[4-5]，胃小囊的制作方式是在胃體部中上三分之一處橫斷胃，并建立回腸與胃囊的Roux-en-Y式吻合，膽汁胰液直接輸入至回腸遠(yuǎn)端，與食物支形成約120 cm的共同通道，為現(xiàn)代版的BPD/DS奠定了基礎(chǔ)。Scopinaro的膽胰分流手術(shù)盡管減重效果優(yōu)異，但傾倒綜合征、邊緣性潰瘍發(fā)生率較高；1998年Hess等[6]、Marceau等[7]分別報(bào)道了Scopinaro手術(shù)加十二指腸轉(zhuǎn)位手術(shù)，即將小胃囊的制作方式改為SG，再行十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)，成為現(xiàn)代版BPD/DS的雛形，由于胃幽門的保留，傾倒綜合征、膽汁反流、邊緣性潰瘍的發(fā)生明顯減少。1999年Gagner等率先完成了腹腔鏡BPD/DS術(shù)[8]，即應(yīng)用60Fr的胃定標(biāo)管做一個(gè)較大的SG，橫斷十二指腸球部，進(jìn)行Roux-en-Y式的十二指腸轉(zhuǎn)位，最終形成150 cm的食物腸襻與50～100 cm的共同腸襻，這個(gè)方式成為目前標(biāo)準(zhǔn)版的BPD/DS。2000年Sudan率先應(yīng)用手術(shù)機(jī)器人成功完成BPD/DS，由于機(jī)器手在十二指腸區(qū)域的精巧操作，手術(shù)時(shí)間顯著縮短，從而進(jìn)一步提升了手術(shù)安全性，并使其學(xué)習(xí)曲線降為50例[9]。一直以來，BPD/DS被專業(yè)學(xué)會(huì)認(rèn)可為一種標(biāo)準(zhǔn)的減重術(shù)式，它屬于以減少營養(yǎng)物質(zhì)在小腸吸收為主的術(shù)式，同時(shí)輕度縮小胃容積，不論是作為重度肥胖癥和/或病史較長T2DM治療的一期手術(shù)，抑或其他減重手術(shù)后體重反彈、糖尿病復(fù)發(fā)的修正手術(shù)，尤其作為LSG術(shù)后的修正手術(shù)，BPD/DS均具有確切的優(yōu)于其他現(xiàn)有減重手術(shù)的治療效果[10]。但術(shù)后遠(yuǎn)期營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，尤其低蛋白血癥、脂肪性痢疾發(fā)生率較高，因而對(duì)術(shù)后患者管理也有較高要求。與Roux-en-Y胃旁路術(shù)相比，BPD/DS胃小囊通常較大，約為250 mL，胃幽門依然存在，因而BPD/DS術(shù)后進(jìn)食習(xí)慣基本不受影響，傾倒綜合征較罕見，由于胃腔內(nèi)壓力無明顯增高，較少惡心、嘔吐等。與RYGB手術(shù)相比，在營養(yǎng)管理方面，RYGB術(shù)后水溶性B族維生素、尤其B12缺乏較為常見，而BPD/DS手術(shù)后脂溶性維生素包括維生素A、D的缺乏較為常見，因而需要注意脂溶性維生素的補(bǔ)充，而且脂溶性維生素的補(bǔ)充應(yīng)以水溶性制劑為主。此外BPD/DS術(shù)后草酸鹽結(jié)晶較多見，因而通常建議同步切除膽囊，此外，由于脂肪吸收顯著減少，因而排便次數(shù)增加，通常2～3次/d，并有脂肪吸收不全引起的惡臭味。

LSG是目前施行數(shù)量最多的減重術(shù)式，然而長期病例隨訪報(bào)道，LSG術(shù)后需再次修正的患者比例多于Roux-en-Y胃旁路術(shù)，有報(bào)道LSG術(shù)后10年修正率可達(dá)33%，修正手術(shù)患者中約66%是因?yàn)轶w重復(fù)胖[11]。LSG術(shù)后因復(fù)胖而需行修正手術(shù)的術(shù)式有再次SG、Roux-en-Y胃旁路術(shù)、BPD/DS術(shù)，或新近興起的“袖狀胃加”手術(shù)，選擇哪種術(shù)式進(jìn)行修正一直是個(gè)有爭議的話題。LSG是以限制攝食量為主的減重術(shù)式，肥胖患者經(jīng)歷一次限制攝食量的治療后由于機(jī)體保護(hù)機(jī)制的產(chǎn)生，再次行減少胃容積的手術(shù)，減重效果明顯差于首次手術(shù)；而以Roux-en-Y修正LSG，再次減重效果亦不理想，其原因可能與生活行為習(xí)慣較差相關(guān)，生理方面與小腸的適應(yīng)能力、胃小囊出口缺乏括約肌功能相關(guān)，進(jìn)食后食物較快進(jìn)入空腸。而以減少食物在小腸吸收為主的BPD/DS，是LSG術(shù)后體重與血糖反彈最有效的手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)是多數(shù)情況下不必再次建立過小的胃囊，在首次LSG的基礎(chǔ)上只需進(jìn)行十二指腸轉(zhuǎn)位即可，不影響患者已經(jīng)形成的、難以改變的進(jìn)食習(xí)慣，且再次減重與控制血糖的效果最佳，因而作為LSG術(shù)后的修正手術(shù)具有合理性。

此外，作為BPD/DS的簡化手術(shù)，新興的單吻合口十二指腸回腸旁路手術(shù)(single anastomosis duodeno-ileal bypass，SADI)[12-13]省去了標(biāo)準(zhǔn)BPD/DS的最后兩個(gè)步驟，即回腸輸入襻的離斷及回腸-回腸吻合，從手術(shù)技術(shù)層面而言，尤其因?yàn)槭〉袅嘶啬c-回腸吻合，手術(shù)難度、所需時(shí)間均顯著下降；從手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥而言，由于回腸離斷、再次吻合所帶來的吻合口梗阻及系膜缺損導(dǎo)致的內(nèi)疝發(fā)生率也顯著降低；從手術(shù)效果來講，減重程度及對(duì)肥胖相關(guān)代謝性疾病的治療均接近BPD/DS，因而值得關(guān)注[14]。在本病例修正手術(shù)決策方面，MDT團(tuán)隊(duì)曾反復(fù)斟酌采用SADI抑或BPD/DS，最終決定采用BPD/DS的原因主要是其為減重手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而SADI依然處于早期階段，臨床病例積累還不多[15]。隨著SADI手術(shù)臨床證據(jù)及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，未來甚至可能成為替代BPD/DS的術(shù)式。

綜上所述，LSG盡管是目前施行量最大的減重手術(shù)，然而術(shù)后遠(yuǎn)期相當(dāng)多的患者因?yàn)轶w重和/或血糖反彈而需行再次修正手術(shù)，整體而言，修正手術(shù)對(duì)體重、血糖的減輕及控制效果差于初次減重手術(shù)，因而BPD/DS是針對(duì)此類患者更為確切的術(shù)式。BPD/DS手術(shù)難度較大，且術(shù)后營養(yǎng)管理較為復(fù)雜，需要密切隨訪。新興起的SADI可能成為BPD/DS的替代手術(shù)之一，因而值得關(guān)注。