楊吉榮，張珂誠，崔建新，盧燦榮，衛(wèi) 勃，唐 云，陳 凜

(1.濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院普外一科，河南 濮陽，455000；2.解放軍總醫(yī)院普通外科)

手術(shù)應激是患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素[1]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)整合一系列具有循證醫(yī)學依據(jù)的圍術(shù)期管理策略，以減少患者手術(shù)應激，優(yōu)化生理狀態(tài)，促進快速康復[1-3]。不同手術(shù)的ERAS路徑有所差異[4-5]，其臨床實施也需要外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師等多學科協(xié)作。筆者單位較早在胃癌手術(shù)中應用ERAS，并參與制定ERAS路徑指南，成立加速康復外科學院以促進ERAS臨床應用的實施[3,5-6]。隨著技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的研發(fā)，微創(chuàng)外科逐漸成為胃手術(shù)中重要的手術(shù)方式。近年，筆者中心三維(three dimension，3D)腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)的應用與日俱增。本文總結(jié)我中心ERAS應用經(jīng)驗，探究ERAS路徑在3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應用的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年1月至6月同一手術(shù)組采用ERAS路徑行3D腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的患者。收集患者臨床病理資料，包括性別、年齡、合并癥、營養(yǎng)風險評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后病理分期等。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級[7]，記錄術(shù)后30 d內(nèi)死亡率。以下8項措施用來計算ERAS路徑的依從性：術(shù)后無胃管放置，術(shù)后1～2 d拔除尿管，無腹腔置管引流，術(shù)后第1天下床活動，術(shù)后第1天進食清流營養(yǎng)液，術(shù)后3～5 d進食流食，術(shù)后鎮(zhèn)痛并防止惡心嘔吐。

1.2 ERAS路徑 ERAS路徑施行患者圍術(shù)期管理[5]。住院前，患者在門診接受術(shù)前宣教與咨詢，進行腹部CT、胸片、胃鏡、心電圖、血常規(guī)及肺功能等檢查，以明確診斷與術(shù)前評估。鼓勵患者至少戒煙2周。虛弱患者行預康復訓練，以改善生理、代謝、營養(yǎng)及精神狀態(tài)，增加功能儲備。住院當天，再次以書面形式進行宣教。告知患者可能的住院時間、術(shù)前禁食時間、手術(shù)方式、疼痛控制及引流管拔除等內(nèi)容。采用營養(yǎng)風險篩查2002表評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前不進行常規(guī)機械性腸道準備，術(shù)前禁食6 h。采用丙泊酚、短效阿片類藥物進行麻醉誘導,使用短效非去極化肌松藥，以利氣管插管與通氣,短效麻醉藥以維持麻醉，短效肌松藥以利術(shù)野暴露。終末潮氣(0.7～1.3)或腦電雙頻指數(shù)(40～60)監(jiān)測麻醉深度，對于老年患者避免麻醉過深(腦電雙頻指數(shù)小于45)。麻醉后插入胃管、尿管。切皮前1 h應用抗生素，手術(shù)時間超過3 h追加劑量。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度在25℃～28℃。視情況使用加熱裝置維持患者體溫。術(shù)中采取目標導向液體治療與保護性通氣措施。切口局部注射0.5%布比卡因以緩解術(shù)后疼痛，并使用患者自控疼痛裝置。應用昂丹司瓊，以減少術(shù)后惡心嘔吐。手術(shù)完成時拔除鼻胃管，不常規(guī)放置引流管。術(shù)后第1天，鼓勵患者下床活動，口服水及清流營養(yǎng)液，并拔除尿管。術(shù)后3～5 d，如果患者耐受，則進食流食。術(shù)后5～7 d，如耐受可進混合軟食。檢驗指標正常、無不適癥狀后鼓勵出院。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前檢查、術(shù)中探查結(jié)果，患者行3D腹腔鏡輔助全胃或部分胃切除術(shù)[8-10]。主要操作步驟：5孔法建立氣腹(圖1)，壓力維持在12～15 mmHg。探查腹腔，懸吊肝臟左外葉(圖2)。超聲刀打開胃結(jié)腸系膜，向脾區(qū)游離，清掃4組淋巴結(jié)，離斷胃網(wǎng)膜左血管(圖3)。向肝曲游離，分離胃結(jié)腸融合筋膜間隙，清掃幽門下6組淋巴結(jié)，離斷胃網(wǎng)膜右血管(圖4)。清掃5組及12組淋巴結(jié)，裸化十二指腸，腔鏡下直線切割閉合器離斷十二指腸(圖5)。清掃7、8、9、11組及小彎側(cè)1、3組淋巴結(jié)，并離斷胃右血管(圖6)及胃左血管(圖7)。腔鏡下切割閉合器離斷遠端胃組織(圖8)，上腹部小切口行消化道重建(圖9)。根據(jù)術(shù)中所見行胃十二指腸、胃空腸、Roux-en-Y或食管胃吻合。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量以均數(shù)±標準差或中位數(shù)和四分位間距(interquartile range，IQR)表示。連續(xù)性變量采用Mann-Whitney檢驗或獨立樣本t檢驗比較，分類變量用卡方檢驗。單因素與多因素回歸分析探究延遲出院(術(shù)后住院時間超過7 d)的影響因素。Pearson相關(guān)分析ERAS依從性與術(shù)后住院時間的關(guān)系。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 穿刺孔位置 圖2 肝臟左外葉懸吊 圖3 離斷胃網(wǎng)膜左血管

圖4 離斷胃網(wǎng)膜右血管 圖5 離斷十二指腸 圖6 離斷胃右血管

圖7 離斷胃左血管 圖8 離斷遠端胃組織 圖9 輔助小切口消化道重建

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 84例采用ERAS路徑行3D腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，納入最后分析，患者63.5歲(IQR:53.0-66.0)，體質(zhì)指數(shù)24.0 kg/m2(IQR:21.0-26.0)。男68例，女16例。A型血23例，AB型血10例，B型血23例，O型血28例。營養(yǎng)風險篩查2002表篩查營養(yǎng)風險評分為：49例0分，20例1分，6例2分，5例3分，4例4分。17例患者合并1種合并癥，3例合并2種，1例合并3種。合并癥類型依次為：糖尿病(6例)，肝膽疾病(6例)，心臟疾病(5例)，貧血(3例)，高血壓(3例)，反流性食管炎(1例)，胰腺囊腫(1例)，十二指腸息肉(1例)。

2.2 圍術(shù)期結(jié)果 ASA評分Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為1例、73例、10例。中位手術(shù)時間230 min(IQR:200-250)，中位出血量為100 mL(IQR:100-100)。38例患者行全胃切除術(shù)，42例行部分胃切除術(shù)(包括36例遠端胃切除術(shù)、6例近端胃切除術(shù))。此外，4例患者行聯(lián)合臟器切除術(shù)(2例行遠端胃切除聯(lián)合膽囊切除術(shù)，1例行遠端胃切除聯(lián)合部分肝臟切除術(shù)，1例行遠端胃切除聯(lián)合橫結(jié)腸切除術(shù))。4例中轉(zhuǎn)開腹，其中2例因聯(lián)合臟器切除，2例因嚴重腹腔粘連。83例(98.8%)行D2根治術(shù)。3例需術(shù)中輸血。83例行D2手術(shù)，1例行D1+術(shù)。重建方式為Billroth Ⅰ式16例，Billroth Ⅱ式5例，Roux-en-Y式57例，食管胃吻合6例。

腫瘤大小3.5 cm(IQR:2.5-4.9)。腫瘤分化程度為：高-中分化1例，中分化13例，中-低分化35例，低分化33例，印戒細胞2例。病理學分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為31例、19例、34例。中位淋巴結(jié)清掃數(shù)量為30.5枚(IQR:24-41.7)。8例患者發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，包括4例貧血需要輸血治療(Ⅱ級)，1例腹腔積液需要引流(Ⅲ級)，1例吻合口漏需要再次手術(shù)(Ⅲ級)，2例轉(zhuǎn)入ICU治療(Ⅳ級)。無術(shù)后病死率。中位術(shù)后住院時間7 d(IQR:5-8)，中位住院費用為79 434元(IQR:69 705-91 305)。

2.3 ERAS依從性 中位總體依從率為0.69(IQR:0.50-0.88)。術(shù)后鎮(zhèn)痛與防止惡心嘔吐依從性均為100%，82.1%的患者于術(shù)后1～2 d拔除尿管，64.3%無術(shù)后胃管，56%無術(shù)后引流，56%術(shù)后3～5 d進流食，45.1%于術(shù)后第1天進食清流營養(yǎng)液，術(shù)后第1天下床依從性僅為34.5%。單因素分析表明，手術(shù)時間(OR:1.02，P<0.001)、出血量(OR:1.01，P<0.011)與延遲出院正相關(guān)，而ERAS依從性與延遲出院負相關(guān)(OR:0.04，P<0.001)。見表1。多因素分析結(jié)果表明，僅ERAS依從性與延遲出院顯著負相關(guān)(OR：0.65，P=0.001)。見表2。相關(guān)性分析表明，術(shù)后住院時間與ERAS依從性顯著負相關(guān)(Spearmanr=-0.7，P<0.001，圖10)。以中位總體依從性0.69為界值，84例患者分為ERAS高依從性與ERAS低依從性兩組。ERAS高依從性組住院費用更低[76 365元(IQR:67 259-84 705) vs. 86 967元(67 259-103 654),P=0.031]。

圖10 術(shù)后住院時間與ERAS方案依從率相關(guān)性

3 討 論

ERAS理念于2007年引入中國[11]。筆者中心率先研究了ERAS在胃切除術(shù)及老年胃癌患者中的應用價值，并證實了其促進患者康復的優(yōu)勢[3,6]。目前尚無文獻報道ERAS聯(lián)合3D腹腔鏡手術(shù)用于胃癌患者圍術(shù)期管理的安全性、有效性。本研究結(jié)果表明，ERAS可安全地應用于3D腹腔鏡胃手術(shù)中。

表1 延遲性出院的單因素分析結(jié)果

變量比值比P值回歸系數(shù)標準誤Wald值性別,女 vs. 男0.75(0.22-2.59)0.644-0.2930.6340.213年齡,>60 vs. ≤602.32(0.85-6.39)0.1030.8430.5162.666合并癥,≥1 vs. <10.66(0.24-1.86)0.432-0.4140.5270.617營養(yǎng)風險評估,≥3 vs. <30.27(0.03-2.25)0.224-1.3261.0891.481手術(shù)時間1.02(1.01-1.04)<0.0010.0230.00712.439出血1.01(1.00-1.02)0.0110.0080.0036.528部分 vs. 全胃1.07(0.42-2.75)0.8820.0710.4800.022依從性,高 vs. 低0.04(0.01-0.19)<0.001-3.1870.78816.351

表2 延遲性出院的多因素分析結(jié)果

變量比值比P值回歸系數(shù)標準誤Wald值手術(shù)時間1.01(1.00-1.03)0.1170.0120.0082.462出血1.01(1.00-1.02)0.1880.0050.0041.730依從性,高 vs. 低0.07(0.01-0.32)0.001-2.7400.81311.347

既往研究中，多數(shù)ERAS方案僅聚焦于外科相關(guān)措施，如無腹腔引流、早期拔除尿管、早期運動等。但ERAS強調(diào)整合多學科力量共同促進患者康復，因此有必要重視麻醉相關(guān)措施，如多模式鎮(zhèn)痛方案、保護性通氣策略等。與既往文獻報道不一樣的是，本研究中ERAS策略整合了外科與麻醉相關(guān)措施，以提供患者最優(yōu)圍術(shù)期康復路徑。本研究中，我們采用腦電雙頻指數(shù)指導的麻醉策略，維持麻醉于合適深度，同時避免麻醉藥物過量使用，以促進患者術(shù)后快速康復、蘇醒。術(shù)中我們應用保護性通氣策略，以利減少肺部并發(fā)癥、縮短住院時間[12]。目標導向的液體治療來維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防止液體負荷過多。術(shù)后疼痛影響患者康復，因此我們采用多模式鎮(zhèn)痛方案，包括羅哌卡因、氟比洛芬酯，以促進患者早期下床與進食。

提高ERAS的依從執(zhí)行率是確保療效的關(guān)鍵。本研究證實高依從性患者住院時間更短，醫(yī)療費用更低，術(shù)后康復更快。一項國際登記研究結(jié)果表明，ERAS依從性與住院時間及并發(fā)癥顯著負相關(guān)[13]。為提高ERAS依從執(zhí)行率，有必要分析ERAS執(zhí)行過程中的有利與不利因素。McLeod采用“理論至實踐”循環(huán)方法，建立了適合醫(yī)院執(zhí)行的ERAS方案，而Pearsall采用半結(jié)構(gòu)化訪問量表以發(fā)現(xiàn)執(zhí)行ERAS過程中有利與不利因素[14-15]。根據(jù)我們的經(jīng)驗，有三方面因素影響了ERAS方案的實施：行政相關(guān)，醫(yī)務人員相關(guān)及患者相關(guān)。為克服行政方面的不利因素，整合多學科團隊合作力量，筆者中心建立了胃腸外科ERAS學院，整合外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員及營養(yǎng)醫(yī)師的力量。筆者中心同時建立ERAS綠色通道，以確保患者住院的行政支持。醫(yī)務人員相關(guān)不利因素在于不愿改變其沿襲傳承的診療常規(guī)，而ERAS繼續(xù)教育活動利于解決此問題?；颊卟缓侠砥谕瑯邮荅RAS執(zhí)行的不利因素，我們通過視頻展示、書面教育與口頭告知進行患者宣教，以建立患者合理期望，取得患者配合。

通過建立ERAS方案及提高ERAS執(zhí)行依從性，本研究中3D腹腔鏡胃切除術(shù)患者的術(shù)后中位住院時間為7 d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%。既往胃手術(shù)相關(guān)ERAS研究中，Liu等[16]報道行2D腹腔鏡胃手術(shù)患者術(shù)后中位住院時間、術(shù)后并發(fā)癥分別為6 d與8.1%；日本學者報道[17]，術(shù)后中位住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率分別為8 d與10.7%；意大利學者報道分別為8 d與11.1%[18]。據(jù)此，本研究結(jié)果與既往研究一致。與已有研究不一樣的是，本研究整合3D腹腔鏡手術(shù)于ERAS路徑中。與2D傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，3D腹腔鏡可提升術(shù)者專業(yè)熟練度，3D視野有助于術(shù)者在鏡下較難的操作，如腹腔干附近淋巴結(jié)的清掃等[19-20]。與已有3D腹腔鏡胃手術(shù)文獻報道數(shù)據(jù)相比[21]，患者腫瘤學安全性指標相當，但本研究中患者術(shù)后住院時間更短，并發(fā)癥更少，證實了患者可從ERAS方案中獲益。

本研究具有以下潛在局限性。首先，本研究為單臂隊列研究，我們正進行前瞻性隊列研究以進一步證實本研究結(jié)果。其次，需對患者進行隨訪，以獲得長期療效的數(shù)據(jù)。再者，ERAS方案對于基礎(chǔ)條件較差、高營養(yǎng)風險患者是否安全適用，仍需數(shù)據(jù)支持。

總之，本研究結(jié)果表明，ERAS路徑可促進3D腹腔鏡胃癌患者的快速康復。提高ERAS方案依從執(zhí)行率可縮短住院時間、降低醫(yī)療費用。