魏會強 方咸宏 廖洪濤 粱遠(yuǎn)紅 魏薇 黃英杰 張奇峰 程華勝 薛玉梅 吳書林

作者單位:1 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,廣東省人民醫(yī)院,廣東省心血管病研究所(廣東廣州510080)

2 梅州市人民醫(yī)院(廣東梅州514031)

3 上海微創(chuàng)電生理醫(yī)療科技股份有限公司

目前,國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)為Carto系統(tǒng)(Biosense-Webster公司,美國)和Ensite Nav X/Velocity 系 統(tǒng)(Abbott 公 司,美國),國產(chǎn)Columbus?三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)(上海微創(chuàng)電生理公司)的成功開發(fā)填補了國內(nèi)三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)的空白,正逐步應(yīng)用于臨床[1－2]。本研究擬通過前瞻性、多中心研究,評估Columbus?三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下治療陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)術(shù)中X 射線的曝光時間,同時評價即刻消融成功率和不良事件發(fā)生率,旨在為國產(chǎn)三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)應(yīng)用提供更充分的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年1～12月在廣東省人民醫(yī)院和梅州市人民醫(yī)院2家中心入選行PSVT 消融的患者共140例,入選標(biāo)準(zhǔn):①有臨床癥狀及心電資料證實的心律失常;②年齡18～75歲;③術(shù)中診斷為房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)或房室折返性心動過速(AVRT);④同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.4;②既往曾行射頻消融術(shù)不成功或復(fù)發(fā)病例;③妊娠期婦女;④有明顯出血傾向或患血液系統(tǒng)疾病;⑤急性或嚴(yán)重全身感染,肝腎功能明顯異常,或者惡性腫瘤及終末期疾病的患者;⑥術(shù)前確定合并存在多種類型的快速性心律失常;⑦合并有嚴(yán)重器質(zhì)性心血管疾病。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前停用所有抗心律失常藥物5個半衰期。所有患者術(shù)前均行經(jīng)胸心臟彩超檢查評估心臟結(jié)構(gòu)及心功能情況。患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.3 電生理檢查

所有患者穿刺股靜脈,在X 射線透視下放置1根10極導(dǎo)管于冠狀竇(CS),再放置1～2根4極導(dǎo)管于右室(RV)、希氏束(His),行常規(guī)心房、心室程序及分級刺激,必要時用異丙腎上腺素或阿托品誘發(fā)心動過速,經(jīng)電生理檢查明確診斷為AVNRT 和AVRT。

1.4 三維電生理標(biāo)測消融

所有患者均在Columbus?三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行射頻消融。將消融導(dǎo)管送至心腔后激活三維電生理標(biāo)測系統(tǒng),此時在系統(tǒng)中可實時呈現(xiàn)標(biāo)測消融導(dǎo)管的動態(tài)影像,并同步顯示左前斜(LAO)與右前斜(RAO)兩個體位,該系統(tǒng)可同時觀察和顯示多道電生理信號。不同類型的PSVT 三維電生理標(biāo)測消融過程略有不同,以下做詳細(xì)描述。

1.4.1 AVNRT 消融 在竇性心律下,無需詳細(xì)建模,以CS導(dǎo)管在三維電生理系統(tǒng)中的影像為參考,使用消融導(dǎo)管標(biāo)識His束電位區(qū)域,并采點作為標(biāo)記,之后將消融導(dǎo)管向下移動,在CS口前方標(biāo)測到穩(wěn)定的小A大V波作為消融靶點,使用溫控模式,溫度設(shè)為50～55℃,功率30～40 W,每次試放電10～15 s,如有效則繼續(xù)鞏固90～120 s。放電有效部位采用不同顏色點作為標(biāo)記。以上操作均無需在X射線透視下進(jìn)行,僅在導(dǎo)管移動受阻、確認(rèn)危險部位或懷疑解剖異常時進(jìn)行短時間X射線透視。詳見圖1。

1.4.2 左側(cè)旁道消融 左側(cè)旁道消融采用主動脈逆行或穿間隔法消融。如采用穿間隔方式,在X 射線透視下成功穿刺房間隔,消融導(dǎo)管通過Swartz鞘至左房。以冠狀竇導(dǎo)管在三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)中的影像作為參照,指導(dǎo)消融導(dǎo)管到位。標(biāo)測顯性旁道與隱匿性旁道有所不同,前者于竇性心律下進(jìn)行標(biāo)測,后者于心室起搏或心動過速下進(jìn)行標(biāo)測,尋找心室或心房的最早激動。功率為35 W,試放電10 s,如旁道傳導(dǎo)阻斷,則繼續(xù)鞏固消融90～120 s。詳見圖2。

1.4.3 右側(cè)旁道消融 消融導(dǎo)管通過Swartz鞘至右房。首先在竇性心律下通過消融導(dǎo)管對三尖瓣環(huán)及臨近的心房、心室結(jié)構(gòu)作三維建模。同樣,標(biāo)測顯性旁道與隱匿性旁道有所不同,前者于在竇性心律下進(jìn)行標(biāo)測,后者于心室起搏或心動過速下進(jìn)行標(biāo)測,尋找心室或心房的最早激動,如消融導(dǎo)管貼靠不穩(wěn)定,可采用倒鉤瓣下消融。功率為40～45 W,試放電10 s,如旁道傳導(dǎo)阻斷,則繼續(xù)鞏固消融90～120 s。詳見圖3。

圖3 Columbus?三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下右側(cè)旁道消融圖像

1.5 消融終點

AVNRT:心房刺激無AH 間期跳躍,或使用異丙腎上腺素及電生理刺激不再誘發(fā)心動過速。AVRT:顯性旁道體表心電圖無delta波;心室起搏呈房室分離或遞減傳導(dǎo),使用異丙腎上腺素及電生理檢查不再誘發(fā)心動過速。

1.6 觀察指標(biāo)

專人記錄手術(shù)過程中X 射線曝光時間、X 射線劑量和手術(shù)時間。同時統(tǒng)計手術(shù)即刻成功率、術(shù)中及術(shù)后不良事件發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料符合正態(tài)分布采用ˉx±s,兩組數(shù)據(jù)間比較采用兩獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)及四分間距表示,兩組數(shù)據(jù)間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量組間數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

入選兩家中心共140例患者,其中男性51例,女性89例,年齡(47.5±16.4)歲,左房內(nèi)徑(30.2±4.3)mm,左室射血分?jǐn)?shù)(64.7±4.4)%。其中,15例(10.7%)患者合并有高血壓,10例(7.1%)患者有糖尿病,3例(2.1%)患者合并甲狀腺功能亢進(jìn)。

2.2 射頻消融成功率及并發(fā)癥

所有患者的射頻消融術(shù)均取得即刻成功,其中AVNRT85例(60.7%),AVRT 55 例(39.3%)(左側(cè)旁道49例,右側(cè)旁道6例)。在并發(fā)癥方面,有1例患者穿刺房間隔出現(xiàn)心包積液,予心包穿刺引流后病情穩(wěn)定,還有1例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫。

2.3 手術(shù)時間、X 射線曝光時間和曝光量

140例患者,手術(shù)時間為(54.5±22.8)min,X 射線曝光時間為(4.95±6.25)min,X 射線曝光量為(65.8±125.2)mGy。不同類型PSVT 手術(shù)時間、X射線曝光時間及曝光量見表1。

表1 不同類型PSVT 手術(shù)時間、X 射線曝光時間及曝光量

3 討論

傳統(tǒng)的PSVT 射頻消融需要依賴X 射線透視,而X 射線透視可對人體產(chǎn)生潛在的輻射危害,輻射危害中的致癌風(fēng)險與劑量呈高度相關(guān)性[3],而對于孕婦、嬰幼兒等人群,避免X 射線透視有重要的意義。此外,長時間穿著鉛衣等防輻射裝備也會使脊柱、肌肉及骨骼的損傷發(fā)生率升高。隨著大家對健康的重視及射線的擔(dān)憂,怎么能盡可能減少射線,帶來更大的健康,逐漸引起電生理醫(yī)生的重視。

國內(nèi)外已有多項研究表明,三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)PSVT 消融可以大幅減少X 射線曝光時間和劑量,且具有較高的安全性和成功率,甚至可以做到零曝光。國外Drago等[4]首先應(yīng)用Carto系統(tǒng)指導(dǎo)21例PSVT 兒童行右側(cè)旁道射頻消融術(shù),9例零X射線曝光,12例X 射線曝光時間僅9.2 min。Casella等[5]對50例PSVT 中年患者行射頻消融術(shù),探討零X 射線曝光的可行性和安全性,47 例通過Ensite Nav X 系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行,研究結(jié)果顯示38例零X 射線曝光,12例X 射線透視時間為42～122 s,且術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。國內(nèi)阜外醫(yī)院侯炳波等[6]分析了156例患者在不同消融策略的X 射線曝光劑量,其研究結(jié)果顯示三維電生理標(biāo)測組X 射線曝光時間、劑量明顯小于傳統(tǒng)X 射線透視組。

雖然國內(nèi)外已廣泛開展三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行PSVT 射頻消融手術(shù),但臨床研究中所使用的三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)均為Carto 或Ensite Nav X 系統(tǒng),而國產(chǎn)Columbus?三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)尚無PSVT 消融數(shù)據(jù),采用國產(chǎn)三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)能否減少X 射線曝光時間仍不明確。在本研究中,通過分析2家中心140例PSVT 消融患者,所有患者均取得即刻成功,且無消融導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,平均X 射線透視時間為4.95 min,小于侯炳波等的6.2 min的X 射線透視時間。左側(cè)旁道消融所需的X 射線曝光時間較AVNRT 及右側(cè)旁道長,因為房間隔穿刺時需X 射線指導(dǎo)。因此,與其他三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)相比,采用國產(chǎn)的三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)也可安全有效的進(jìn)行PSVT 射頻消融,可以減少PSVT 術(shù)中X 射線曝光時間。

總之,國產(chǎn)的Columbus?三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下的PSVT 射頻消融具有較好的安全性和有效性,且能顯著減少X 射線曝光時間和X 射線曝光量,值得廣泛推廣。本研究局限性為樣本量相對較小,且非隨機對照研究,未進(jìn)行射頻消融術(shù)后的遠(yuǎn)期療效的隨訪。