王瑢，張少杰

（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧530000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧530000）

慢性化膿性中耳炎（靜止期）或外傷性鼓膜穿孔后可造成聽力下降，患者常伴有耳鳴。聽力重建術主要包括鼓膜修補和聽骨鏈的重建。近年來，關于采用各種移植物以及各種術式改善聽力的報道較多[1-2]。而耳鳴作為其伴隨的另一個重要癥狀，會對患者的生活質量產生較為嚴重的影響，不少患者出現(xiàn)焦慮、痛苦、煩躁等情緒障礙，卻往往被忽視。

目前，有關聽力重建術療效的研究[3-4]很多，隨著內鏡技術的廣泛運用，耳內鏡技術也從最初的鼓膜檢查發(fā)展到中耳手術。耳內鏡視野清晰、微創(chuàng)、耗時短、術后恢復快[5]，可較好地減少手術因素導致的耳鳴。耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）是一種具有較高信度、聚合效度和結構效度的主觀評估量表，重復性好、真實客觀，可以評價耳鳴的嚴重程度和治療效果，能較全面地反映耳鳴對患者生活質量的影響程度[6-7]。本文運用THI對鼓膜穿孔患者進行手術前后評價，以探討耳內鏡下Ⅰ型鼓室成形對患者耳鳴的改善情況、聽力改善程度與耳鳴的相關性，為耳鳴的臨床治療提供客觀依據(jù)，亦為鼓膜穿孔患者耳鳴的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2020年12月就診于廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院和廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的患者35 例。其中，慢性化膿性中耳炎（靜止期）30例（30耳），外傷性鼓膜穿孔5例（5耳），男18 例，女17 例，年齡20～60 歲，平均38.0歲。中耳炎病程4～15年，外傷性鼓膜穿孔病程3 個月～2年（圖1），均有持續(xù)性或間歇性耳鳴史。根據(jù)術后聽力提高的程度，將患者分為3組，術后聽力提高>30 dB 的為Ⅰ組，聽力提高21～30 dB 的為Ⅱ組，聽力提高10～20 dB的為Ⅲ組。

圖1 術前耳內鏡檢查示鼓膜緊張部中央型穿孔Fig.1 Preoperative otoscopy showed central perforation of tympanic membrane tension

納入標準：①根據(jù)指南[8]診斷為慢性化膿性中耳炎（靜止期）者；②伴有患側耳鳴者；③耳鳴病程短于或同時伴發(fā)中耳炎病程；④外傷性鼓膜穿孔，保守治療3 個月，穿孔仍不愈合者。排除標準：①糖尿病、頸椎病、顱腦血管神經病變等全身或局部疾病引發(fā)耳鳴者；②患側無耳鳴，對側耳鳴者；③既往有引起感覺神經性耳聾的內耳病史者；④外傷性鼓膜穿孔，保守治療不足3個月者；⑤各種原因不能按期隨訪的患者；⑥術前顳骨CT 提示聽骨鏈破壞或純音測聽氣骨導差過大，考慮有聽骨鏈中斷者。

1.2 手術方法

所有患者均由同一醫(yī)生或同一級別醫(yī)生在耳內鏡下完成手術。取術耳的耳屏軟骨膜，晾干制備成略大于穿孔的移植物。用鉤針切除鼓膜穿孔邊緣約1 mm的上皮及穿孔邊緣鈣化斑，形成新鮮創(chuàng)面。探查鼓室是否有肉芽、咽鼓管口是否通暢以及聽骨鏈的活動度。鼓室內放置明膠海綿小顆粒，將軟骨膜的軟骨面朝向鼓室內側，內襯于鼓膜殘緣下方，需嚴密貼合穩(wěn)固，用明膠海綿顆粒及碘仿紗條填塞外耳道。術后2周取出外耳道填塞的碘仿紗條，術后3 或4 周清理外耳道可吸收材料。

1.3 評價方法

所有患者術前接受THI評估和純音測聽檢查，術后3個月回院復查純音測聽并再次行THI評估，以上所有測試均由同一個測試者負責完成。純音測聽采用美國GSI 型聽力計，測試250～8 000 Hz 的純音聽閾，并計算0.5、1、2和4 kHz純音聽閾平均值。

根據(jù)文獻[9]關于耳鳴殘疾評估量表的分級標準，將耳鳴殘疾分為5 級：1 級（輕微）1～16 分、2 級（輕度）18～36分、3級（中度）38～56分、4級（重度）58～76分、5級（災難性）78～100分。

以手術前后THI 差值評估療效，治愈：THI 得分降到16 分以內；顯效：THI 得分下降20 分或以上；無效：THI 得分減少不足20 分甚至增加。有效率= （治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗，多組間比較行One-Way ANOVA 分析，Levene檢驗方差齊，進一步LSD法多重比較；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行線性χ2檢驗；雙變量正態(tài)分布資料，行相關系數(shù)Pearson分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況

所有患者純音聽閾測定為傳導性耳聾，氣骨導差均在10～40 dB，術中探查聽骨鏈活動度尚可，咽鼓管通暢，如聽骨鏈周或鼓室有小肉芽，予以清理。術后3個月復查耳內鏡，35例患者鼓膜均愈合良好，無再穿孔發(fā)生。見圖2。

圖2 術后3個月復查耳內鏡示移植物存活在位Fig.2 The graft was still in place by ear endoscopy three months after the operation

2.2 術后情況

35 例患者術后聽力均有提高。其中，30 例自覺耳鳴改善，5例自覺耳鳴無明顯變化，無患者感覺耳鳴加重。35例患者術后平均聽閾與THI評分均較術前下降，術后純音測聽平均聽閾和THI 評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 35例患者術前術后純音測聽平均聽閾和THI評分比較 （n=35，±s）Table 1 Comparison of pure tone audiometry mean threshold and THI score in 35 patients before and after operation （n=35，±s）

表1 35例患者術前術后純音測聽平均聽閾和THI評分比較 （n=35，±s）Table 1 Comparison of pure tone audiometry mean threshold and THI score in 35 patients before and after operation （n=35，±s）

時點術前平均聽閾/dB 55.63±11.43 THI評分/分43.03±15.33術后t值P值36.09±8.67 19.82 0.000 24.77±9.85 13.96 0.000

耳鳴治療的總有效率為85.71%（30/35），3 組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.78，P=0.678）。3 組患者THI 差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.259），兩兩之間差異亦有統(tǒng)計學意義（Ⅰ組與Ⅱ組比較P=0.011，Ⅰ組與Ⅲ組比較P=0.000，Ⅱ組與Ⅲ組比較P=0.017）。見表2。

表2 3組患者術前術后耳鳴改善情況和THI差值比較Table 2 Comparison of tinnitus improvement and THI difference anmong the three groups before and after operation

2.3 相關性分析

進一步將35 例患者THI 改善情況與聽力改善程度做Pearson 相關系數(shù)分析，結果顯示呈正相關（r=0.778，P=0.000）。

3 討論

慢性化膿性中耳炎和外傷性鼓膜穿孔均可造成聽力下降、耳鳴[10]，在臨床上，醫(yī)生更關注聽力的損害，所以耳鳴一直被忽略。但耳鳴作為一種主觀的感覺，又常常使人產生焦慮、痛苦、煩躁等情感變化，影響患者生活質量。所以在手術修復聽力的同時，筆者也關注耳鳴是不是同期改善，以了解中耳炎、外傷對耳鳴病程發(fā)展的影響，以期為耳鳴的臨床治療提供依據(jù)。

目前尚無耳鳴嚴重程度評價的金標準，評價方法和量表較多，各有優(yōu)缺點。本研究選擇國內外文獻[6-7]報道中使用較多的THI作為參照量表，以評估手術前后THI差值，結果顯示：耳內鏡下鼓膜修補手術后，85.71%的患者（30/35）THI 分數(shù)有下降。這與何珍等[11]的報道結果相符，但該調查并未提到耳鳴改善程度與聽力提高的關系。

筆者對比患者術前術后平均聽閾值及THI 評分，發(fā)現(xiàn)術后聽力提高>30 dB 的患者，耳鳴改善均為有效；聽力提高20～30 dB 的患者和聽力提高10～20 dB的患者中僅分別有1和4例耳鳴無改善；各組之間手術前后THI 差值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步將35 例患者THI 改善情況與聽力改善程度做Pearson 相關系數(shù)分析，結果顯示：兩者呈正相關（r=0.778，P=0.000）。因此，可以推斷聽力改善效果越好的患者，耳鳴減輕的程度越大。本研究中，對聽力改善程度不同的患者的耳鳴治療有效率進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.678），可能與本研究樣本量較少且各組病例分布不均勻有關。另外，本研究為統(tǒng)計需要，將治療有效率定義為治愈率與顯效率的總和，不能突出表現(xiàn)它們之間的離散度。

本研究結果表明：中耳手術后中耳傳導系統(tǒng)改善可能是耳鳴減輕的原因之一。中耳聽力重建術改善耳鳴的機制可能為：①心理因素：有研究[12]報道，耳鳴與心理因素關系密切，心理因素可能是耳鳴產生的原因之一，進行有效的心理疏導或暗示，有利于耳鳴減輕，甚至消失，就中耳手術本身而言，對患者就是一種比較強的暗示；有研究[13-14]報道，耳內鏡組與顯微鏡組相比，耳內鏡下Ⅰ型鼓室成形術更有優(yōu)勢，具有手術時間短、創(chuàng)傷小、平均出血量少的優(yōu)點，大多數(shù)患者采用日間手術模式，住院時間短，術后耳屏切口采用內切口，整個耳部無需包扎，外觀上與常人無區(qū)別，且術后恢復快，如術后患者明顯感覺聽力提高，則證明了手術的成功性，給患者第二層面的暗示，明顯增強了患者治療耳鳴的信心；②聽力提高后，人體對環(huán)境噪聲的抵御能力增強，可以部分屏蔽來自耳鳴的噪聲；③慢性中耳炎及外傷性鼓膜穿孔患者，常常需要較大的刺激聲方能聽清，這種非正常的刺激聲可導致聽神經系統(tǒng)紊亂及障礙，產生耳鳴，聽力改善后，患者聽神經傳導系統(tǒng)功能糾正，從而改善耳鳴。

綜上所述，中耳聽力重建術后，大部分患者聽力改善，可幫助減輕耳鳴癥狀，樹立患者信心，術后聽力與耳鳴改善程度呈正相關。但本研究的不足是樣本量偏少，故本結論的價值、臨床意義和準確性還有待進一步驗證。