劉京山，王云帆，趙期康，徐凱，張曉彤，黃坤全

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院1.普通外科；2.病理科，北京100043）

膽囊息肉又稱(chēng)為膽囊息肉樣病變，是指膽囊壁向囊腔內(nèi)呈息肉樣隆起的一類(lèi)病變[1]。其發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)[2]，且膽囊息肉一旦惡變，治療效果往往不佳，預(yù)后較差[3]，膽囊息肉樣病變近年來(lái)越發(fā)受到重視，并逐漸成為世界公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。筆者采用內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊息肉，并對(duì)其病理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入北京大學(xué)首鋼醫(yī)院2007年1月－2020年12月行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽息肉切除手術(shù)的患者2 419 例，共切除膽囊息肉17 530顆。其中，男1 340例，女1 079例，年齡17～82 歲，平均（47.20±5.23）歲。按照“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）”的標(biāo)準(zhǔn)選取入組患者[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲確診為膽囊息肉、膽囊無(wú)結(jié)石；②息肉≥5 mm；③患者既往無(wú)膽絞痛、上腹脹痛等癥狀；④術(shù)前膽囊排空功能測(cè)定≥50%；⑤未合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；⑥術(shù)前B超、CT、MRI等檢查不懷疑膽囊惡性病變；⑦患者有保膽意愿。入組患者全部行內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽息肉切除術(shù)。

1.2 方法

按照“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）”[4]中的建議，采用經(jīng)膽道鏡下保膽手術(shù)方法。腹腔鏡下切開(kāi)膽囊壁，術(shù)中使用保護(hù)套管置入膽囊內(nèi)，防止膽汁污染腹腔，經(jīng)膽道鏡下測(cè)量息肉大小，使用電活檢鉗切除息肉。按息肉最大值，分為0.5～1.0 cm、1.1～1.5 cm、1.6～2.0 cm、>2.0 cm 4組。所有切除的息肉均術(shù)中送冰凍病理檢查，冰凍病理為良性則縫合膽囊壁結(jié)束手術(shù)，若為惡性則行膽囊癌根治術(shù)。

2 結(jié)果

2 419 例術(shù)前診斷為膽囊息肉患者，術(shù)中共切除膽囊息肉17 530顆，其中單發(fā)息肉158例。膽囊良性息肉占99.68%，均行保膽取息肉手術(shù)，0.20%的患者息肉為惡性，且為早期，均行膽囊癌根治術(shù)，0.12%的患者為腺瘤高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，行膽囊切除術(shù)。膽囊膽固醇息肉占患者總數(shù)的79.50%，占息肉總數(shù)的96.95%。膽囊腺瘤樣及混合性息肉占患者總數(shù)的14.43%，占息肉總數(shù)的2.20%。膽囊腺瘤樣息肉患者中，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變占患者總數(shù)的98.70%，占息肉總數(shù)的98.85%；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變占患者總數(shù)的1.30%，占息肉總數(shù)的1.15%。其他少見(jiàn)的增生性息肉僅占患者總數(shù)的3.35%，占息肉總數(shù)的0.46%，膽囊癌僅占患者總數(shù)的0.20%，占息肉總數(shù)的0.03%。按息肉大?。?.5～1.0 cm 組742 例、1.1～1.5 cm 組1 002 例、1.6～2.0 cm組546例、>2.0 cm組129例。158例單發(fā)息肉中，膽固醇息肉占67.72%，腺瘤樣息肉占23.42%，其他少見(jiàn)的炎性息肉僅占患者總數(shù)的5.06%，膽囊癌占0.63%。術(shù)中病理診斷詳見(jiàn)表1和2。息肉大小與性別的分布情況見(jiàn)表3。單發(fā)息肉的病理及分組情況見(jiàn)表4。膽囊腺瘤樣息肉的分化情況見(jiàn)表5。

表1 2 419例17 530顆膽囊息肉術(shù)后病理情況Table 1 Postoperative pathology of 17 530 gallbladder polyps in 2 419 cases

表2 2 419例17 530顆膽囊息肉病理與息肉直徑分布 個(gè)Table 2 Pathology and diameter distribution of 17 530 gallbladder polyps in 2 419 cases n

表3 2 419例膽囊息肉性別與息肉直徑分布 例Table 3 Sex and diameter distribution of gallbladder polyps in 2 419 cases n

表4 158例單發(fā)息肉分類(lèi)與息肉直徑分布Table 4 Classification and diameter distribution of single polyp in 158 cases

表5 231例261顆膽囊腺瘤樣息肉分化情況Table 5 Differentiation of 261 adenomatous polyps in 231 cases

3 討論

膽囊的腫瘤性疾病分為良性及惡性?xún)煞N。良性病變包括腺瘤、乳頭狀腺瘤、囊腺瘤及上皮內(nèi)瘤變的低級(jí)別[5]。膽囊的惡性腫瘤主要指膽囊癌，包括：腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、肉瘤、淋巴上皮樣癌及上皮內(nèi)瘤變的高級(jí)別等。膽囊的隆起性病變還包括瘤樣病變，主要是指膽固醇性息肉及纖維性息肉[6]，其中非腫瘤性息肉占絕大多數(shù)[7]。有報(bào)道[8]顯示，國(guó)內(nèi)的膽囊息肉樣病變發(fā)病率為5.0%～9.5%。臨床上，大部分的息肉屬于膽固醇性息肉[9-10]，其并不屬于膽囊的腫瘤，只是許多情況下無(wú)法將其與膽囊的腫瘤相鑒別。因此，膽固醇性息肉多以手術(shù)治療為主，其中大部分采用膽囊切除術(shù)。

單憑影像學(xué)檢查，很難精確地診斷膽囊息肉的病理類(lèi)型，臨床上一般根據(jù)膽囊息肉的大小來(lái)判斷良性和惡性。而診斷膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷，若行膽囊切除術(shù)后再去做病理診斷為時(shí)已晚，若病理是良性的膽固醇性息肉，就會(huì)給患者帶來(lái)不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。雖然既往有研究報(bào)道膽固醇息肉惡變，但均為2000年前的報(bào)道，并未得到學(xué)術(shù)界認(rèn)可[11-12]。

膽囊息肉是膽囊的常見(jiàn)疾病之一，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，其檢出率明顯提高[13]。目前，治療方法通常采用膽囊切除，切除的理由是膽囊息肉有惡變的可能，特別是對(duì)于>1.0 cm 的息肉。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[7，14-15]報(bào)道，息肉達(dá)到10 mm 則進(jìn)入黃色預(yù)警，12 mm 為橙色預(yù)警，15 mm 為紅色預(yù)警。也有部分學(xué)者認(rèn)為膽囊息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)被夸大了：劉凱等[16]研究顯示，術(shù)前不除外膽囊息肉癌變的膽囊切除標(biāo)本，大多數(shù)情況下，術(shù)后最終病理結(jié)果為良性。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)膽道鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)在逐步普及，張寶善[17]認(rèn)為，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉手術(shù)在最小損傷的前提下可明確診斷，符合既去除膽囊疾病又保留膽囊生理功能的治療原則。

本研究分析了14年2 419例患者17 530顆息肉的病理資料，膽囊息肉中79.50%的患者為膽固醇息肉，9.55%為腺瘤樣息肉，膽囊癌僅占膽囊息肉的0.20%，占息肉個(gè)數(shù)的0.03%，膽囊腺瘤高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變僅占患者的0.12%。對(duì)于膽囊癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤病需要切除膽囊毫無(wú)異議，但若為此要切除99.68%的患者膽囊，有過(guò)度治療的問(wèn)題。故膽囊息肉的早期病理診斷至關(guān)重要。

膽囊癌預(yù)后較差、術(shù)后生存率低，但是這些患者往往都是中晚期患者，由于中國(guó)傳統(tǒng)觀念的影響，在膽囊息肉早期無(wú)任何癥狀時(shí)，患者往往拒絕切除膽囊[18]，導(dǎo)致個(gè)別膽囊息肉惡變，延誤治療。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)可以有效地解決這個(gè)問(wèn)題[19]。該手術(shù)可以得到精確的病理診斷，既保留了膽囊又去除了膽囊的病變，患者易于接受，由術(shù)中病理結(jié)果來(lái)決定是否切除膽囊。術(shù)中病理若是良性，則可以?xún)H切除息肉保留膽囊；若是惡性，則可以早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌，術(shù)后效果截然不同。

現(xiàn)在的新式保膽手術(shù)使用密封套管，已經(jīng)完全避免了因膽汁污染腹腔而造成的腫瘤播散種植可能。手術(shù)簡(jiǎn)單安全，診斷的同時(shí)治療疾病，還保留了健康的膽囊，特別是可以早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌，為早發(fā)現(xiàn)、早治療膽囊癌找到了新途徑，是一種值得開(kāi)展的手術(shù)。

本研究中，膽囊息肉的大小與膽囊癌的關(guān)系并不十分確切，本組資料中5 例膽囊癌有3 例腫物大小在1.0 cm 以下，1 例在1.1～1.5 cm，大于2.0 cm 的息肉只有1例。因此，僅憑息肉大小來(lái)判斷息肉的良惡性是不準(zhǔn)確的，通過(guò)術(shù)中病理才是最可靠的診斷方法。

綜上所述，膽囊癌在膽囊息肉中占比較低，保膽手術(shù)對(duì)于膽囊息肉是一種有益的手術(shù)方式。術(shù)中病理可以準(zhǔn)確確定息肉性質(zhì)，既避免了膽囊切除又可以早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌，為膽囊疾病的診斷及治療提供了一個(gè)新的途徑。