孫晝 陳 芳 考慶君 黃仁杰 任曉賓 汪皓秋

杭州市疾病預(yù)防控制中心傳染病防制所310021

登革熱是由登革病毒通過(guò)伊蚊傳播引起的蚊媒傳染病，在全球范圍內(nèi)廣泛傳播[1-2]。我國(guó)為登革熱非地方性流行國(guó)家，疫情仍以輸入病例引發(fā)的本地傳播為主[3]。隨著氣候變暖和交通便利，我國(guó)南方的廣東、福建和云南等地連續(xù)出現(xiàn)登革熱暴發(fā)疫情，杭州市2017年和2018年也連續(xù)發(fā)生輸入病例引發(fā)的登革熱本地感染疫情[4-5]，整體防控形勢(shì)嚴(yán)峻?，F(xiàn)對(duì)2017—2019年杭州市輸入及本地病例流行特征及疫情處置效果進(jìn)行分析，為登革熱防制策略提供參考。

資料與方法

一、資料來(lái)源

2017—2019年登革熱病例個(gè)案資料來(lái)源于中國(guó)疾病控制信息系統(tǒng)。流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查及登革熱疫情處置資料來(lái)源于杭州市及各轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查報(bào)告和應(yīng)急監(jiān)測(cè)報(bào)表。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)定義

登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS216—2018），輸入病例指發(fā)病前14 d內(nèi)來(lái)自或到過(guò)有登革熱流行的國(guó)家或地區(qū)的病例。本地感染病例指發(fā)病前14 d內(nèi)未離開(kāi)過(guò)本縣區(qū)（現(xiàn)住址）的病例。暴發(fā)疫情指在一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期（14 d）內(nèi)，在人口相對(duì)集中的地點(diǎn)（例如一個(gè)社區(qū)、居委會(huì)、村莊、學(xué)?；蚱渌w單位等），發(fā)生3例及以上本地感染的登革熱實(shí)驗(yàn)室診斷病例。核心區(qū)：以感染者住所或其相鄰的若干戶、感染者工作地點(diǎn)等活動(dòng)場(chǎng)所為中心，半徑200 m以內(nèi)的空間范圍；1個(gè)感染者可根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果劃定多個(gè)核心區(qū)。

三、伊蚊密度監(jiān)測(cè)及蚊媒控制效果評(píng)價(jià)

伊蚊密度監(jiān)測(cè)方法參照全國(guó)登革熱監(jiān)測(cè)方案中的布雷圖指數(shù)（BI）[6]開(kāi)展伊蚊幼蟲(chóng)密度監(jiān)測(cè)和雙層疊帳捕蚊法進(jìn)行成蚊叮咬指數(shù)監(jiān)測(cè)。

核心區(qū)蚊媒控制效果評(píng)價(jià)指標(biāo)根據(jù)《浙江省登革熱應(yīng)急處置技術(shù)方案》要求，核心區(qū)BI在3 d內(nèi)達(dá)到5以下，成蚊叮咬指數(shù)在3 d內(nèi)≤2只/（頂·h）。本研究分別分析本地及輸入病例核心區(qū)3 d和8 d的BI及成蚊叮咬指數(shù)達(dá)標(biāo)情況及持續(xù)時(shí)間，比較蚊媒應(yīng)急控制效果。

四、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

按照《登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS216—2018）中附錄A、B—登革熱血清學(xué)、病原學(xué)檢測(cè)方法，采用特異性熒光定量RT-PCR方法檢測(cè)登革病毒核酸，并進(jìn)行分型，實(shí)驗(yàn)操作和結(jié)果判斷均按試劑盒（江蘇碩世生物，批號(hào)JC30101）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel2010軟件對(duì)個(gè)案數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用M（Q25，Q75）描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率描述，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、疫情概況

2017—2019年，杭州市共報(bào)告登革熱病例1 423例，其中本地感染病例1 210例，輸入病例213例。2017年、2018年和2019年報(bào)告病例分別為1 167例（本地1 138例，輸入29例）、75例（本地25例，輸入50例）和181例（本地47例，輸入134例），報(bào)告發(fā)病率分別為1.23/萬(wàn)、0.08/萬(wàn)和0.19/萬(wàn)。

二、流行特征分析

2017—2019年，本地與輸入病例男女性別比分別為1.01∶1和1.24∶1，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.992，P>0.05）。年齡分布上，1 210例本地病例的中位年齡為51（35，63）歲，以≥60歲 人群最多（21.07%，255例），其次為50~＜60歲（17.85%，216例）；213例輸入病例的中位年齡為36（28，47）歲，以30~＜40歲及20~＜30歲的青壯年為主，分別占34.74%（74例）和26.76%（57例）。本地與輸入病例的年齡分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=42.496，P<0.05）。職業(yè)分布上，本地病例居前3位的分別為離退休人員（29.75%，360例）、商業(yè)服務(wù)人員（13.47%，163例）和家務(wù)及待業(yè)人員（12.65%，153例），輸入病例以商業(yè)服務(wù)人員（36.15%，77例）、干部職員（25.35%，54例）、離退休人員（7.04%，15例）為主。

2017—2019年，本地病例最早發(fā)病時(shí)間為7月15日，11月后無(wú)本地病例報(bào)告，病例高峰集中在8—10月，共計(jì)1 189例（98.26%）。輸入病例各月均有報(bào)告，高峰月份集中在7—10月，共計(jì)122例（57.28%）。

輸入病例主要分布在余杭區(qū)、江干區(qū)、蕭山區(qū)和西湖區(qū)，共計(jì)119例（55.87%）；輸入國(guó)主要為柬埔寨（68例，占31.92%）、泰國(guó)（43例，占20.19%）、越南（21例，占9.86%）、菲律賓（18例，占8.45%）等東南亞國(guó)家。本地病例主要分布城區(qū)及城郊結(jié)合部，其中2017年本地疫情首先于拱墅區(qū)、下城區(qū)等城區(qū)最先發(fā)現(xiàn)，后迅速擴(kuò)散至全市各個(gè)區(qū)（縣），2018年、2019年本地病例主要集中在上城區(qū)和下城區(qū)等城區(qū)及余杭區(qū)城郊結(jié)合處。

三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

共計(jì)分離到登革病毒株1 169株，其中本地病例分離株1 008株，輸入病例分離株161株。分型結(jié)果顯示，2017年本地病例分離株共942株，均為Ⅱ型病毒株；2018年和2019年共66株，均為Ⅰ型病毒株。輸入病例分離株包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型，分別占55.28%（89株）、29.19%（47株）、12.42%（20株）和3.11%（5株）。

四、核心區(qū)BI及成蚊叮咬指數(shù)控制情況

2017—2019年，涉及的登革熱應(yīng)急處置核心區(qū)共有599處，其中首次監(jiān)測(cè)BI為10~<20和≥20分別占20.20%（121處）和18.03%（108處）；首次監(jiān)測(cè)成蚊叮咬指數(shù)≥3只/（頂·h）占29.55%（177處）。應(yīng)急處置3 d后，BI和成蚊叮咬指數(shù)達(dá)標(biāo)率分別為62.77%和76.96%，8 d達(dá)標(biāo)率分別為77.46%和83.64%。2017年、2018年和2019年核心區(qū)BI的3 d達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.491，P>0.05），8 d達(dá) 標(biāo) 率 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （χ2=10.942，P<0.05）；叮咬指數(shù)3 d達(dá)標(biāo)率及8 d達(dá)標(biāo)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.160和16.935，P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 2017—2019年杭州市登革熱應(yīng)急處置核心區(qū)達(dá)標(biāo)情況

2017—2019年，本地病例引起的核心區(qū)共393處，分別占各年的93.59%（321/343）、27.63%（21/76）和28.33%（51/180），輸入病例引起的核心區(qū)共206處，分別占各年的6.41%（22/343）、72.37%（55/76）和71.67%（129/180）。以登革熱最長(zhǎng)內(nèi)潛伏期與外潛伏期之和25 d為界，本地疫情核心區(qū)持續(xù)時(shí)間≤25 d的有269處（68.45%），輸入疫情核心區(qū)持續(xù)時(shí)間≤25 d的有196處（95.15%），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=55.473，P<0.05）。

討 論

隨著全球登革熱疫情上升和出境旅游人數(shù)快速增加，我國(guó)近年來(lái)登革熱疫情輸入病例數(shù)持續(xù)上升[7-9]。杭州市屬亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū)，年平均氣溫15.9~17.0℃，根據(jù)白紋伊蚊最適宜發(fā)育溫度25~30℃推算[10-11]，杭州市本地登革熱疫情流行高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間為8—10月，而此期間也是輸入病例報(bào)告的高峰時(shí)段，如輸入病例未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，核心區(qū)應(yīng)急處置不規(guī)范，極可能發(fā)生輸入病例導(dǎo)致的本地疫情[4-5]。

通過(guò)對(duì)本地病例與輸入病例人口學(xué)資料分析，本地病例多以50歲以上中老年人群為主，而輸入病例以20~40歲的青壯年為主，這與不同年齡段人群的生活習(xí)慣、活動(dòng)范圍密切相關(guān)：經(jīng)濟(jì)活躍的年輕人具有更高的人口流動(dòng)性[12]，導(dǎo)致輸入性病例以青壯年為主；而中老年人群多有早晚鍛煉的習(xí)慣，而此段時(shí)間正是伊蚊活動(dòng)的高峰時(shí)段。本地與輸入病例高危人群不完全重合，為今后針對(duì)不同人群開(kāi)展側(cè)重點(diǎn)不同的健康教育提供依據(jù)。

2017—2019年，全市共劃定本地核心區(qū)393處，輸入核心區(qū)206處，比較本地與輸入核心區(qū)應(yīng)急處置情況，本地核心區(qū)持續(xù)時(shí)間控制在25 d以內(nèi)的比例為68.45%，輸入核心區(qū)持續(xù)時(shí)間控制在25 d以內(nèi)比例平均為95.15%。本地與輸入核心區(qū)應(yīng)急處置情況存在差異，原因可能為本地核心區(qū)往往發(fā)生在農(nóng)村、城鄉(xiāng)結(jié)合部、建筑工地等場(chǎng)所，這些場(chǎng)所普遍衛(wèi)生環(huán)境臟亂差，蚊媒密度高，人員密集且流動(dòng)性強(qiáng)，核心區(qū)蚊媒控制難度大[13-15]，持續(xù)時(shí)間往往超過(guò)25 d。另外，登革熱蚊媒控制暴發(fā)響應(yīng)和適應(yīng)機(jī)制中存在疫情應(yīng)對(duì)不及時(shí)、媒介伊蚊控制失敗等問(wèn)題[16-18]，需要引起高度重視。

本次核心區(qū)首次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，229處BI≥10，占38.23%，共177處 叮 咬 指 數(shù)≥3只/（頂·h），占29.55%，提示疫情發(fā)生地日常蚊媒控制工作存在薄弱環(huán)節(jié)，需加強(qiáng)登革熱應(yīng)急處置隊(duì)伍建設(shè)，建議以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位組建蚊媒控制消殺應(yīng)急隊(duì)伍，定期開(kāi)展組織培訓(xùn)，提高蚊媒控制與消殺技能，確保在發(fā)生本地感染疫情后能及時(shí)開(kāi)展核心區(qū)應(yīng)急蚊媒控制工作，防止疫情擴(kuò)散。2017—2019年杭州市核心區(qū)BI和成蚊叮咬指數(shù)3 d達(dá)標(biāo)率分別為62.77%和76.96%，8 d達(dá)標(biāo)率分別為77.46%和83.64%，除BI的3 d達(dá)標(biāo)率外，其余指標(biāo)在不同年份間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示與2017年相比，2018年、2019年應(yīng)急處置3 d和8 d后，核心區(qū)BI及叮咬指數(shù)達(dá)標(biāo)率顯著提升，核心區(qū)蚊媒控制工作得到了明顯改善。本研究結(jié)果表明，自2017年杭州發(fā)生登革熱疫情以來(lái)[19]，全市登革熱疫情應(yīng)急處置工作流程及核心區(qū)蚊媒應(yīng)急處置工作體系已經(jīng)基本建立，能夠有效地應(yīng)對(duì)登革熱輸入及本地疫情應(yīng)急處置。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突