馬夢(mèng)雨，劉紅巾

空軍特色醫(yī)學(xué)中心 醫(yī)學(xué)鑒定科，北京 100142

世界各國(guó)招收軍事飛行人員時(shí)除德國(guó)外均未進(jìn)行廣泛頭顱核磁篩查[1]。為了評(píng)估我國(guó)軍事飛行人員先天或后天顱腦影像及健康狀況，本文客觀分析了我中心近10年364例體檢飛行人員的頭顱核磁結(jié)果，并提出臨床處理和航空醫(yī)學(xué)鑒定建議。

資料與方法

1 資料 選取2011年4月- 2021年4月空軍特色醫(yī)學(xué)中心收住的364例體檢飛行人員，均為男性，年齡22～46歲(平均30.9歲)。其中飛行員359名、空中機(jī)械師2名、空中領(lǐng)航員1名、空中通信員1名、空中指揮引導(dǎo)師1名。飛行機(jī)種包括殲擊機(jī)、轟炸機(jī)、運(yùn)輸機(jī)和直升機(jī)。飛行時(shí)間120～3 800 h(平均1 153 h)。

2 航空醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目 1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)+尿沉渣、便常規(guī)+便隱血、血沉、生化全套、手感八項(xiàng)(乙肝五項(xiàng)+丙肝+艾滋病+梅毒)、腫瘤全套、甲狀腺功能七項(xiàng)。2)超聲檢查項(xiàng)目：腹部(肝膽胰脾腎)、甲狀腺超聲、心臟超聲。3)放射檢查項(xiàng)目(胸片檢查)。4)特診檢查項(xiàng)目：心電圖、平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)(40歲以上或心電圖有ST-T改變需檢查)。5)各科體檢：外科、內(nèi)科、神經(jīng)精神科、眼科、耳鼻喉科、口腔科。

3 頭顱MRI、MRV、MRA檢查 常規(guī)頭顱MRI平掃(T1WI、T2WI、T2Flair和DWI)、磁共振動(dòng)脈血管成像(3D-TOF-MRA)和磁敏感加權(quán)成像(SWI)，對(duì)于可疑病灶進(jìn)一步行MRI增強(qiáng)檢查。T1WI FLAIR序 列：TR 2 250 ms，TE 9.1 ms，F(xiàn)OV 24 cm × 24 cm，層厚5 mm；T2WI FSE序列：TR 4 800 ms，TE 109.9 ms，F(xiàn)OV 24 cm × 24 cm，層厚5 mm；液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)：TR 8 400 ms，TE 155 ms，F(xiàn)OV 24 cm × 24 cm，層厚5 mm；DWI序列：TR 4 925 ms，TE 81.8 ms，F(xiàn)OV 2 cm × 24 cm，層厚5 mm，b值取0和800 s/mm2；磁敏感加權(quán)(SWI)序列：TR 78.3 ms，TE 50.0 ms，F(xiàn)OV 21 cm × 21 cm，層厚3 mm；3D-TOF-MRA序列：TR 29.0 ms，F(xiàn)OV 22 cm × 22 cm，層厚1.2 mm。

4 分析指標(biāo) 1)飛行人員頭顱核磁檢查結(jié)果：根據(jù)MRI檢查以及臨床表現(xiàn)分為正常組、影像異常但無臨床和航空醫(yī)學(xué)意義組、影像異常但臨床和航空醫(yī)學(xué)意義不明確組、影像異常且臨床和航空醫(yī)學(xué)意義明確組。2)醫(yī)學(xué)鑒定：按照我軍現(xiàn)行的飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)，參考北約數(shù)據(jù)庫(kù)中空軍醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)、特許指南、美國(guó)民航醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)及德國(guó)空軍航空醫(yī)學(xué)鑒定經(jīng)驗(yàn)等，同時(shí)借鑒國(guó)際航空臨床醫(yī)學(xué)界“1%法則”進(jìn)行[2-3]。

結(jié) 果

1 顱腦核磁檢查情況 正常組302例(83.0%)，影像異常但無臨床和航空醫(yī)學(xué)意義組4例(1.1%)，影像異常但臨床和航空醫(yī)學(xué)意義不明確組32例(8.8%)，影像異常且臨床和航空醫(yī)學(xué)意義明確組26例(7.1%)。見表1。

表1 364例飛行人員體檢顱腦核磁結(jié)果Tab.1 Craniocerebral MR results of physical examination of 364 aircrew

2 影像異常但無臨床和航空醫(yī)學(xué)意義者詳情及航空醫(yī)學(xué)鑒定 其中脈絡(luò)膜囊腫2例，1例位于側(cè)腦室后角，直徑約0.7 cm；1例位于右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)，大小約0.8 cm × 0.7 cm。2例均不需治療，隨訪，改裝高性能戰(zhàn)機(jī)合格。皮質(zhì)鈣化2例，額部大腦鐮處1例，結(jié)合CT掃描為鈣化灶，大小0.5 cm ×0.6 cm，隨訪，改裝高性能戰(zhàn)機(jī)合格；1例結(jié)合CT示右枕葉鈣化，直徑約0.2 cm，隨訪，改裝高性能戰(zhàn)機(jī)合格。

3 影像異常但臨床和航空醫(yī)學(xué)意義不明確者詳情及航空醫(yī)學(xué)鑒定 1)腦白質(zhì)高信號(hào)(white matter hyperintensity，WMH) 26例(含報(bào)告缺血灶5例)，為點(diǎn)狀或小斑片狀。其中WMH累及雙側(cè)額葉17例(65.4%)，放射冠區(qū)3例(11.5%)，其余累及右顳葉、右枕葉、前縱裂池共6例(23.1%)，均為殲擊機(jī)飛行員，均無高血壓、糖尿病、代謝綜合征等腦血管病危險(xiǎn)因素，均不需治療，改裝高性能戰(zhàn)機(jī)飛行合格。2)蛛網(wǎng)膜囊腫(arachnoid cyst，AC) 5例，均不需治療。其中枕大池2例(1.3 cm ×2.4 cm × 1.3 cm、3.2 cm × 2.4 cm × 1.6 cm)，改裝高性能戰(zhàn)機(jī)飛行合格；左側(cè)枕葉1例(1.2 cm × 0.8 cm)、右側(cè)枕葉1例(0.4 cm × 0.4 cm × 0.4 cm)，改裝高性能戰(zhàn)斗機(jī)合格；左顳極1例(3.2 cm × 0.95 cm ×2.0 cm)，體檢和3個(gè)月后復(fù)查均發(fā)現(xiàn)界限性腦電圖(睡眠期雙側(cè)后頭部偶發(fā)慢波及不典型尖慢波)，原機(jī)種殲-7飛行不合格，已改無人機(jī)。3)空蝶鞍(empty sella，ES) 1例，視野檢查未見異常，促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺功能、生長(zhǎng)激素、性激素6項(xiàng)基本正常，動(dòng)態(tài)腦電圖正常。不需治療，改裝高性能戰(zhàn)機(jī)合格。

4 影像異常且臨床和航空醫(yī)學(xué)意義明確者詳情及航空醫(yī)學(xué)鑒定 1)動(dòng)脈瘤(cerebral aneurysm，CA)3例，1例直升機(jī)飛行員，病灶位于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段與前膝段交界區(qū)(0.3 cm × 0.3 cm)，暫時(shí)飛行不合格，地面觀察；1例殲擊機(jī)飛行員，病灶位于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁段(0.2 cm × 0.2 cm)，腦電圖檢查正常，暫時(shí)飛行不合格，地面觀察；1例雙座高性能戰(zhàn)斗機(jī)飛行員，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段突起(0.35 cm × 0.22 cm)，輔助檢查腦電圖皆正常，已降機(jī)種改為米-171。2)海綿狀血管瘤(cerebral cavernous angioma，CCA) 3例，其中1名殲擊機(jī)飛行員，病灶位于左側(cè)枕葉(1.0 cm × 0.4 cm)，已降機(jī)種為轟炸機(jī)；1例運(yùn)輸機(jī)通信員，腦干內(nèi)見小圓形長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，直徑約0.4 cm，暫時(shí)飛行不合格，地面觀察；1例轟炸機(jī)飛行員，病灶位于右枕葉(1.0 cm × 0.9 cm)，患者對(duì)手術(shù)有顧慮，未接受手術(shù)治療，暫時(shí)飛行不合格。3)煙霧病(moyamoya disease，MMD) 1例，運(yùn)輸機(jī)飛行員，此前無任何神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀，在體檢排查頭顱MRI和MRA中診斷。該例核磁示：右側(cè)額葉腦梗死病灶，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段狹窄，管壁欠光整，雙側(cè)大腦前、中動(dòng)脈未見明確顯示；大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū)見多發(fā)粗細(xì)不等小血管影。經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測(cè)(transcranial color-coded duplex sonography，TCCD)提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度明顯減低，右側(cè)大腦中動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端均探及數(shù)條形態(tài)和速度不同的血流信號(hào)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄，左側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度增快。診斷MMD，行保守治療，暫時(shí)飛行不合格，仍在觀察。4)靜脈瘤(venous angiomas，VA) 1 例，該飛行員平日無任何癥狀，改裝高性能戰(zhàn)機(jī)體檢時(shí)行頭顱核磁檢查發(fā)現(xiàn)右小腦半球VA，頭顱MRA正常，DSA檢查排除其他血管異常，飛行合格。5)垂體病變4例，1例殲擊機(jī)飛行員，垂體內(nèi)結(jié)節(jié)(約7 mm)，垂體上方良性囊性病變(約5 mm)，伴有雌二醇、睪酮水平輕度升高，不需治療，改裝高性能戰(zhàn)機(jī)合格；1例殲擊機(jī)飛行員，Rathke囊腫，大小約7.5 cm × 7.0 cm × 6.0 cm，不需手術(shù)，飛行合格，定期復(fù)查；1例教-8飛行員，垂體右側(cè)半見類圓形長(zhǎng)T1、T2信號(hào)結(jié)節(jié)影，邊界清，直徑約0.4 cm，伴有泌乳素輕度增高，不需治療，飛行合格，定期復(fù)查；1例殲擊機(jī)飛行員，垂體結(jié)節(jié)，大小約1.5 cm × 0.5 cm，伴雌二醇、泌乳素升高，同時(shí)伴有嚴(yán)重尋常型銀屑病，現(xiàn)已因皮膚病報(bào)停飛。6)鼻旁竇囊腫(cyst in nasal sinus，CNS)或炎癥14例，其中累及上頜竇11例(78.6%)，篩竇3例(21.4%)。1例左側(cè)上頜竇囊腫，3.0 cm ×2.4 cm；1例右側(cè)上頜竇囊腫，直徑2.6 cm；1例左側(cè)篩竇囊腫，1.1 cm × 1.0 cm；三者均為殲擊機(jī)飛行員，均給予手術(shù)治療，暫時(shí)飛行不合格，地面觀察期未滿。其余11例均不需治療，飛行合格。

討 論

腦部脈絡(luò)膜囊是指在胎兒發(fā)育時(shí)期形成原始脈絡(luò)膜叢時(shí)發(fā)生障礙，導(dǎo)致脈絡(luò)膜裂內(nèi)形成囊腫，臨床上不常見[4]。德國(guó)空軍航空醫(yī)學(xué)研究所于2004年報(bào)道招飛體檢時(shí)MRI發(fā)現(xiàn)的11例顱內(nèi)囊腫，歸為非病理改變，如核磁無增強(qiáng)、腦電圖無異常、無進(jìn)展則飛行合格[1]。建議脈絡(luò)膜囊腫飛行合格。

WMH表現(xiàn)為磁共振T2加權(quán)或液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列上雙側(cè)側(cè)腦室周圍或皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)的點(diǎn)狀、斑片狀或融合性高信號(hào)。在FLAIR上根據(jù)Fazekas量表產(chǎn)生WMH的兩種評(píng)分，為深部白質(zhì)高信號(hào)和腦室周圍高信號(hào)，均分別根據(jù)FLAIR圖像將病變分為4級(jí)[5]。研究顯示航空環(huán)境低壓造成的腦白質(zhì)損傷是通過進(jìn)入腦循環(huán)的微栓子產(chǎn)生，在低壓環(huán)境下，人體內(nèi)的氮?dú)鈺?huì)釋放入血形成氮?dú)庑詺馀?，通過直接壓迫、堵塞小動(dòng)脈或與血液蛋白結(jié)合等方式造成組織損傷。根據(jù)筆者研究和綜述文獻(xiàn)提出的鑒定建議[6]：1)點(diǎn)狀的深部WMH和平滑的帽狀腦室周圍高信號(hào)，無高血壓、糖尿病、代謝綜合征等腦血管病危險(xiǎn)因素，頭顱MRA正常，飛行合格；2)融合的深部WMH和不規(guī)則的月暈狀腦室周圍高信號(hào)，無高血壓、糖尿病、代謝綜合征等腦血管病危險(xiǎn)因素，頭顱MRA正常，結(jié)合其他檢查排除腔隙性腦梗死和其他器質(zhì)性疾病后，飛行合格(限轟炸機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、直升機(jī)、無人機(jī)飛行人員)，每年復(fù)查。殲擊機(jī)飛行員個(gè)別評(píng)定。本組26例WMH均為第一種情況，飛行合格。

AC是一種良性占位性病變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性囊腫是由于蛛網(wǎng)膜分裂和復(fù)制紊亂形成的充滿腦脊液的非聯(lián)通囊性結(jié)構(gòu)，繼發(fā)性囊腫較少見，出現(xiàn)于創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或顱內(nèi)出血后[7]。德國(guó)空軍航空醫(yī)學(xué)研究所于2004年報(bào)道招飛體檢時(shí)MRI發(fā)現(xiàn)的27名AC者，顳部占81.5%，均為單側(cè)受累，左側(cè)多于右側(cè)[1]。筆者曾報(bào)道飛行人員蛛網(wǎng)膜囊腫9例，顳部6例，左顳、右顳各3例；另3例分別在額部、外側(cè)裂池、小腦[3]。2013年德國(guó)空軍航空醫(yī)學(xué)研究所總結(jié)33名AC軍事飛行員及綜述AC文獻(xiàn)時(shí)未發(fā)現(xiàn)癲癇病例[8]。有普通人群研究顯示AC與癲癇無顯著相關(guān)性[9]。AC位置與癇性放電部位無相關(guān)性。也有研究指出AC可能誘發(fā)局灶性癲癇[10]。但最近發(fā)布于國(guó)際癲癇雜志的一項(xiàng)美國(guó)的研究專門針對(duì)AC與癲癇之間是否存在相關(guān)性對(duì)1 157名20歲以上社區(qū)居民進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)兩者之間無相關(guān)性[11]。所以，即使皮質(zhì)有受壓的AC，如果無局灶性癲癇病史合并EGG異常，無明顯進(jìn)展，也可以申請(qǐng)單座特許飛行醫(yī)學(xué)鑒定。鑒定建議：AC飛行人員有癥狀者，結(jié)合癥狀、并發(fā)癥或伴發(fā)疾病個(gè)體化鑒定，定期隨訪；無癥狀者，后顱窩AC各類飛行人員合格，定期隨訪；其他位置AC，EEG、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試無異常及顱腦MRI隨訪無進(jìn)展則各類飛行人員飛行合格，定期隨訪；上述3項(xiàng)檢查隨訪提示明顯進(jìn)展者飛行不合格。本組AC飛行人員除1例腦電圖持續(xù)異常改換機(jī)種外，均改裝高性能戰(zhàn)機(jī)合格。AC患者需每年復(fù)查核磁。

ES按其發(fā)病原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性空蝶鞍(primary empty sella，PES)是指非鞍內(nèi)手術(shù)、放射治療或垂體梗死引起的ES，最常見的原因?yàn)榘案粝忍熳儺惾睋p。繼發(fā)性空蝶鞍(secondary empty sella，SES)常因垂體腺瘤治療(手術(shù)、放療、藥物)后垂體萎縮或自發(fā)性消退引起。飛行人員如出現(xiàn)頭痛、視野障礙、復(fù)視及與激素水平變化有關(guān)的臨床癥狀，須行頭顱CT/MRI檢查明確有無垂體或蝶鞍病變，并從內(nèi)分泌、神經(jīng)、視功能等角度進(jìn)行評(píng)估，如均正常、無進(jìn)展，飛行合格[6]。

CA主要是由腦動(dòng)脈壁受到較大壓力后膨出引起，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，其破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病死率非常高。大多數(shù)直徑＜5 mm的未破裂動(dòng)脈瘤通常不接受治療，因?yàn)榇祟惢颊哳A(yù)防性修復(fù)的破裂風(fēng)險(xiǎn)通常會(huì)超過較低的自然破裂風(fēng)險(xiǎn)(平均5年破裂風(fēng)險(xiǎn)＜2%)[12]。國(guó)際未破裂動(dòng)脈瘤研究(ISUIA-2)顯示，未破裂的前循環(huán)動(dòng)脈瘤(≤ 7 mm)年破裂發(fā)生率為0，該數(shù)據(jù)提示 ≤ 7 mm的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)破裂風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于自然破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)其不建議行任何干預(yù)措施[13]。Jackson[14]報(bào)道1例48歲的空中機(jī)械師19年中發(fā)生2次劇烈頭痛，檢查發(fā)現(xiàn)前交通動(dòng)脈有2～3 mm的動(dòng)脈瘤。綜述相關(guān)文獻(xiàn)，尸檢和研究顯示人群中未破裂腦動(dòng)脈瘤發(fā)生率約5%，前交通動(dòng)脈瘤發(fā)生率是后交通動(dòng)脈瘤的5～6倍，有先天、感染、創(chuàng)傷等原因。前交通動(dòng)脈瘤10 mm以下時(shí)，每年破裂發(fā)生率低于0.05%；10 mm以上時(shí)，每年破裂發(fā)生率為1%。前交通動(dòng)脈瘤7 mm以下時(shí)，幾乎無破裂風(fēng)險(xiǎn)。該患者年齡小于50歲，前交通動(dòng)脈瘤小于7 mm，治療不能使其獲益。綜合資料，認(rèn)為該患者頭痛與動(dòng)脈瘤無關(guān)，且動(dòng)脈瘤大小和位置提示基本無破裂可能性，予無限制特許飛行。結(jié)合《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)(2013)》提出的動(dòng)脈瘤鑒定建議如下[15]：顱內(nèi)CA飛行不合格，下列情況個(gè)別評(píng)定。1)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段單發(fā)非夾層CA，形態(tài)規(guī)則，無出血史、高血壓史、家族史，無長(zhǎng)期吸煙、酗酒等危險(xiǎn)因素，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，24 h長(zhǎng)程腦電圖檢查無異常，心理評(píng)估無異常，地面觀察不少于6個(gè)月無進(jìn)行性增大或形態(tài)改變，若最大直徑 ≤ 3 mm，飛行合格(限雙座)，每半年到1年復(fù)查；若最大徑＞3 mm且 ≤ 5 mm，飛行合格(限轟炸機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、直升機(jī)、無人機(jī)飛行人員)，每年復(fù)查。2)顱內(nèi)CA，無出血史、高血壓史、家族史，無長(zhǎng)期吸煙、酗酒等危險(xiǎn)因素，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，經(jīng)血管內(nèi)介入治療處理后，地面觀察不少于1年，DSA-3D全腦血管造影檢查無復(fù)發(fā)，無神經(jīng)功能缺損，24 h長(zhǎng)程腦電圖檢查正常，心理評(píng)估無異常，飛行合格(限轟炸機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、直升機(jī)、無人機(jī)飛行人員)，每年復(fù)查。本組1例直升機(jī)飛行員，CA大小為0.3 cm，有望恢復(fù)飛行；1例殲擊機(jī)飛行員，CA大小為0.2 cm，有望恢復(fù)雙座飛行。

CCA臨床表現(xiàn)因部位而異，可以癲癇、病灶出血、神經(jīng)功能障礙和頭痛為主要臨床表現(xiàn)。CCA最常見的出血類型是病灶內(nèi)反復(fù)少量出血及病灶內(nèi)或周圍慢性滲血，但很少進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，致死者少見。一般主張對(duì)無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的CCA進(jìn)行觀察，尤其是位于功能區(qū)、深部區(qū)域、腦干區(qū)域的CCA或有多個(gè)無癥狀CCA的情況。對(duì)于孤立性無癥狀的CCA，如果處于非功能區(qū)且手術(shù)易到達(dá)的部位，可考慮手術(shù)切除。對(duì)于有癥狀或既往出血后的深部CCA可考慮手術(shù)切除；對(duì)于有癲癇發(fā)作的CCA患者，在不確定CCA致癇的情況下，應(yīng)考慮早期手術(shù)切除[16]。目前主要方式是開顱手術(shù)和伽馬刀。對(duì)于僅靠觀察不能下飛行結(jié)論的CCA飛行員，如果能盡量避免放射性腦損傷，建議伽馬刀治療。對(duì)于CCA，具體鑒定建議如下：1)殲擊機(jī)飛行員不合格；2)其他飛行人員合格，經(jīng)手術(shù)處理后地面觀察1年無復(fù)發(fā)，無明顯神經(jīng)功能缺損可合格，每年復(fù)查。如不需手術(shù)處理，地面觀察6個(gè)月無不適，無明顯神經(jīng)功能缺損可申請(qǐng)?zhí)卦S飛行醫(yī)學(xué)鑒定，如合格每年復(fù)查。本組1例殲擊機(jī)飛行員，CCA位于左側(cè)枕葉(1.0 cm × 0.4 cm)，不需手術(shù)，已隨訪觀察半年，后返院病情無變化，降機(jī)種為轟炸機(jī)。

MMD是以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始段慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)特征性顱底異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病。單純內(nèi)科藥物治療主要應(yīng)用于無手術(shù)指征(癥狀較輕或不能耐受手術(shù))及需要對(duì)癥治療(如頭痛、癲癇)的MMD患者[17]。本次體檢發(fā)現(xiàn)MMD飛行員尚未達(dá)到手術(shù)指征，給予保守治療，暫時(shí)飛行不合格，擬停飛。對(duì)于MMD，建議飛行不合格。

Hara[18]提出在VA、動(dòng)靜脈畸形、CCA、毛細(xì)血管擴(kuò)張中，VA發(fā)生出血的可能性只有0.15%，幾乎未見致命性或持久腦損害。其報(bào)道了1例42歲的飛行員左額葉1個(gè)長(zhǎng)徑1 cm的靜脈瘤，神經(jīng)系統(tǒng)及腦電圖正常，數(shù)個(gè)月后給予特許飛行合格。7年后在靜脈瘤附近發(fā)現(xiàn)1個(gè)7 mm的陳舊缺血灶，與靜脈瘤有關(guān)，但該飛行員從未出現(xiàn)任何不適，無癥狀、體征，不伴致出血發(fā)生的其他病征(如海綿狀血管瘤或高血壓等)，再出血或癲癇可能性很小，予特許飛行合格。要求每年復(fù)查頭顱磁共振，隨時(shí)報(bào)告不適。腦靜脈瘤預(yù)后較樂觀，對(duì)飛行影響較小，保守治療和觀察較為明智，經(jīng)顱治療的風(fēng)險(xiǎn)較靜脈瘤持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)大。所以VA患者如發(fā)生腦出血，要注意尋找伴發(fā)出血的原因。一旦出現(xiàn)出血或癲癇，需針對(duì)VA伴發(fā)疾病進(jìn)行積極的外科治療，對(duì)于反復(fù)出血的腦VA，經(jīng)過術(shù)前全面評(píng)估方可考慮手術(shù)。VA患者應(yīng)排查其他血管畸形。排除后，各類別飛行人員合格，每年復(fù)查。

一旦發(fā)現(xiàn)垂體瘤，應(yīng)從內(nèi)分泌、神經(jīng)、視功能等角度進(jìn)行評(píng)估。治療應(yīng)根據(jù)垂體瘤的性質(zhì)、大小、功能影響進(jìn)行選擇。泌乳素瘤，通常選擇藥物治療或臨床觀察。其他類型的功能性垂體瘤，手術(shù)治療是首選，飛行人員可選擇微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)蝶竇對(duì)腫瘤進(jìn)行選擇性摘除。參考外軍指南并結(jié)合我軍經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于非殲擊機(jī)飛行人員，如垂體瘤未引起內(nèi)分泌、視功能等異常，可以考慮放飛，每年復(fù)查；如有進(jìn)展，另行治療。有臨床表現(xiàn)的垂體瘤，經(jīng)蝶竇手術(shù)、放射或藥物治療后，經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠^察期，恢復(fù)好且無并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)者可以考慮放飛。對(duì)殲擊機(jī)飛行員個(gè)別評(píng)定。本組均為殲擊機(jī)飛行員，除1例垂體結(jié)節(jié)殲擊機(jī)飛行員因皮膚病報(bào)停飛外，其余3例均飛行合格，定期返院復(fù)查。

飛行人員的CNS參考徐先榮等[19]的分類，航空醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)遵循以下原則：1)Ⅰb類黏膜囊腫可直接下飛行合格結(jié)論；2)保守治療炎癥消退，經(jīng)低壓艙檢查鼻竇氣壓功能和耳氣壓功能均正常者可下飛行合格結(jié)論；3)手術(shù)傷及竇口暫時(shí)飛行不合格，地面觀察1～3個(gè)月；4)觀察期滿無癥狀、傷口愈合好、無并發(fā)癥，可飛行合格，但Ⅱ類CNS必須行低壓艙檢查 (Ⅰa類酌情，即疑有竇口手術(shù)創(chuàng)傷者做低壓艙，否則可不做)；5)反復(fù)治療和觀察難以恢復(fù)、時(shí)間超過1年以上，做永久停飛處理。此外，在決定飛行結(jié)論時(shí)也應(yīng)將飛行機(jī)種、飛行職務(wù)和飛行經(jīng)驗(yàn)作為參考因素，飛行學(xué)員較飛行人員有更嚴(yán)格的要求。本組除3例手術(shù)治療仍在觀察期外，其余均符合飛行要求，飛行合格。

頭顱MRI檢查獲得的大量新信息引導(dǎo)了對(duì)飛行人員高度個(gè)性化評(píng)估的方向，從而提高了飛行安全性?，F(xiàn)代醫(yī)院高新技術(shù)的不斷出現(xiàn)有利于普通人群和飛行人員的疾病診治，但也給航空醫(yī)學(xué)鑒定帶來了一些挑戰(zhàn)。一方面，高分辨率影像技術(shù)獲得的某些對(duì)普通患者沒有臨床意義的結(jié)果還難以肯定其航空醫(yī)學(xué)意義，如MRI發(fā)現(xiàn)的無癥狀顱內(nèi)小異常信號(hào)等；另一方面，對(duì)于頭痛、頭暈、暈厥等功能性疾病，即使采用高新技術(shù)手段，也難以找到確診的客觀依據(jù)[20]。