唐曉燕 劉琳 江振宇 黨彤 孟憲梅

摘要：本文總結(jié)歸納分析2020年1月至2021年1月近1年時間內(nèi)，在包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診斷為食管巨大憩室的2例患者的臨床資料。困擾兩位患者的主要癥狀是進(jìn)食不暢，伴哽咽感，同時有燒心、反酸，于我院內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管憩室，并在憩室內(nèi)可以看到食物殘渣潴留，于我院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下經(jīng)食管黏膜隧道內(nèi)憩室間脊切開術(shù)（STESD），治療后患者自訴進(jìn)食不暢、燒心、反酸等癥狀較術(shù)前大大減輕，且極大的緩解了他們的焦慮情緒。

【中圖分類號】G 644.5 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--01

食管憩室在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為食管腔內(nèi)囊袋狀膨出，其底部光滑，由先天性或獲得性因素引起，導(dǎo)致食管壁形成局限性膨出，造成食管憩室發(fā)生的原因考慮與食管運動功能異常該部位先天解剖結(jié)果薄弱有關(guān)?；颊甙Y狀的出現(xiàn)與憩室大小有部分相關(guān)性，較大食管憩室的患者在進(jìn)食時會有吞咽不暢、反酸等癥狀，甚至有患者自覺有窒息、呼吸困難等癥狀。部分患者可見藥片的滯留在食管憩室從而影響藥效。以上提到的癥狀可嚴(yán)重影響患者的存質(zhì)生量。在傳統(tǒng)的治療食管憩室的方法中，手術(shù)治療是最常規(guī)的。近年來，在內(nèi)窺鏡技術(shù)蓬勃發(fā)展的背景下，通過消化內(nèi)窺鏡隧道技術(shù)，許多以前通過手術(shù)治療的疾病現(xiàn)在可以通過在粘膜和粘膜下層之間建立一個不同于自然胃腸道區(qū)域的人工隧道隧道來進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療。通過隧道，位于粘膜層、粘膜下層或固有肌層等病變，甚至是縱隔、胸腔或腹腔等的疾病可通過人體自然管腔得到治療。內(nèi)鏡下經(jīng)食管黏膜隧道內(nèi)憩室間脊切開術(shù)（STESD）作為內(nèi)窺鏡隧道技術(shù)的一種，主要應(yīng)用于食管巨大憩室的治療，由中山醫(yī)院報道并開展應(yīng)用[1]。包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院近幾年開始開展該項技術(shù)用來治療食管憩室。該文章回顧性分析2020年1月至2021年1月期間在包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診斷的2例食管巨大憩室患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1對象與方法

回顧性分析2020年1月至2021年1月于包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診斷的2例食管巨大憩室患者的臨床資料。

2結(jié)果

2.1.就診時患者臨床表現(xiàn)：女性，73歲，主訴：反復(fù)進(jìn)食哽咽伴惡心、嘔吐半年;女性，49歲，主訴：進(jìn)食哽咽1年。

2.2.內(nèi)鏡下表現(xiàn)和操作步驟：

圖1內(nèi)鏡下經(jīng)經(jīng)食管黏膜隧道內(nèi)憩室間脊切開術(shù)手術(shù)步驟1a.內(nèi)鏡下辨認(rèn)食管腔和憩室腔;1b.選擇憩室間脊上方約3-5cm處切開黏膜作為隧道入口;1c.剝離黏膜建立隧道;1d.建立隧道直到憩室間脊;1e.切斷憩室間脊;1f.關(guān)閉食管黏膜入口

2.3治療和隨訪結(jié)果：2例患者術(shù)中及術(shù)后均無出血、穿孔，術(shù)后進(jìn)食困難、燒心、反酸等嚴(yán)重癥狀得到明顯改善。術(shù)后隨訪患者其中1例（年輕患者）進(jìn)食哽咽基本緩解，可正常進(jìn)食，無燒心、反酸，另1例（年長患者）偶有進(jìn)食哽咽感，表現(xiàn)為進(jìn)食大塊食物時為著，偶有燒心、反酸，不影響正常進(jìn)食及生活。

3討論

從患者的生存期來講，食管憩室[2-6]疾病本身不會構(gòu)成很大的威脅，但從患者的生活質(zhì)量來說，食管憩室會在患者進(jìn)食過程中給患者帶來不適感，如進(jìn)食哽咽、吞咽困難、反酸等癥狀，會影響患者生活質(zhì)量。以往對食管憩室的治療采取傳統(tǒng)的外科治療方法，術(shù)式有肌切開術(shù)和憩室切除術(shù)，這兩種手術(shù)方法對患者來說創(chuàng)傷、費用及風(fēng)險較大，可能造成食管穿孔、傷口感染和縱隔炎等[7]，且對于一些患有多種基礎(chǔ)疾病的老年人來說可能沒有手術(shù)的機(jī)會。

在內(nèi)窺鏡技術(shù)的飛速發(fā)展過程中，通過消化內(nèi)窺鏡隧道技術(shù)，許多以前通過手術(shù)治療的疾病現(xiàn)在可以構(gòu)建一個不同于自然胃腸道區(qū)域的人工隧道隧道，這個人工隧道選擇在粘膜和粘膜下層之間建立，然后在建立起來的人工隧道內(nèi)進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療。通過隧道，位于粘膜層、粘膜下層或固有肌層等病變，甚至是縱隔、胸腔或腹腔等的疾病可通過人體自然管腔得到治療。內(nèi)鏡下經(jīng)食管黏膜隧道內(nèi)憩室間脊切開術(shù)（STESD）由中山醫(yī)院報道并開展應(yīng)用，操作過程為首先在內(nèi)鏡下于食管黏膜下層切開，然后建立隧道，通過隧道內(nèi)進(jìn)行粘膜分離，至到食管憩室間脊所在部位，后將憩室間脊切開，這樣隧道內(nèi)進(jìn)行的操作可以保留憩室黏膜層，又能實現(xiàn)憩室間脊的徹底切開，甚至可以到達(dá)正常食管肌層，降低因食管憩室切開不完全造成的復(fù)發(fā)，顯著減少穿孔和縱隔炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前建議進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，包括凝血功能、CT、和內(nèi)窺鏡檢查，結(jié)合患者一般身體狀況進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估，篩選出可以進(jìn)行麻醉及內(nèi)鏡治療的患者。對于那些服用抗凝血藥物、抗血小板藥物或其他凝血影響藥物的人，在手術(shù)前需要停藥5-7 d。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡治療將憩室間脊的黏膜和肌纖維全部切開，在內(nèi)鏡下充分暴露并切開間脊相對受限，約6%的患者會發(fā)生穿孔，部分患者在術(shù)后會再次出現(xiàn)進(jìn)食不暢、反酸等癥狀的復(fù)發(fā)。而內(nèi)鏡下經(jīng)食管黏膜隧道內(nèi)憩室間脊切開術(shù)（STESD）能夠突破間脊不完全暴切開的局限，內(nèi)鏡操作者可在較為開闊的視野下觀察憩室間脊，徹底切開間脊，如果病情需要可以切開到食管的正常肌層，所以相比于傳統(tǒng)內(nèi)鏡，這樣降低了由于不完全切開憩室間脊導(dǎo)致復(fù)發(fā)。部分隧道內(nèi)鏡治療并發(fā)黏膜損傷的發(fā)生率較低，主要是因為STESD技術(shù)所選擇間脊切開位置避開了食管容易發(fā)生黏膜損害的部位，而且即使發(fā)生了黏膜的損傷，也能做到及時閉合損傷的黏膜，這樣并發(fā)消化道穿孔和瘺的幾率就降低了。由于STESD技術(shù)實現(xiàn)了憩室間脊的完全切開，從解剖結(jié)構(gòu)的角度來說可以降低了間脊的阻力，患者在術(shù)后進(jìn)食過程中食物可以迅速進(jìn)入消化道，降低患者的進(jìn)食不暢、哽咽感、燒心、反酸等癥狀的發(fā)生。為了能夠?qū)崿F(xiàn)間脊的完全切開，通常肌纖維切開直到憩室底部，在某些情況下甚至可以深入到正常的食管肌肉。位置靠近食管胃交界處的膈上憩室，徹底切開間脊對于食管胃交界處肌肉的損傷風(fēng)險增加了，有造成抗反流結(jié)構(gòu)的損傷可能，進(jìn)而導(dǎo)致反酸等癥狀的出現(xiàn)，所以術(shù)后能否預(yù)防反酸的關(guān)鍵性操作，是手術(shù)過程中確定合適的肌切開終點位置，對這部分患者操作過程中應(yīng)更加謹(jǐn)慎。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，STESD術(shù)短期療效良好，癥狀緩解明顯，后期復(fù)查胃鏡可見到間脊明顯消失。

參考文獻(xiàn)：

[1]Smith CD.Esophageal strictures and diverticula.Surg Clin North Am.2015 Jun;95（3）：669-81.

[2]Ferreira LE，Simmons DT，Baron TH.Zenker's diverticula：pathophysiology，clinical presentation，and flexible endoscopic management.Dis Esophagus.2008;21（1）：1-8.

[3]孫萍胡，丁小云.經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)治療食管憩室的臨床初探[J].世界華人消化雜志，2020，28（19）：959-963.

[4]Law R，Katzka DA，Baron TH.Zenker's Diverticulum.Clin Gastroenterol Hepatol.2014 Nov;12（11）：1773-82;quiz e111-2.

[5]張丹楓，王豆，陳巍峰，成婧，李全林，周平紅.經(jīng)黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)治療食管憩室患者的生存質(zhì)量分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2020，27（03）：448-452.

[6]蔡明琰，徐美東，李全林，陳巍峰，諸炎，張丹楓，姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)治療食管憩室初探[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（05）：530-534.

[7]Al-Kadi AS，Maghrabi AA，Thomson D，Gillman LM，Dhalla S.Endoscopic treatment of Zenker diverticulum：results of a 7-year experience.J Am Coll Surg.2010 Aug;211（2）：239-43.

基金項目：國家自然基金（81960445），內(nèi)蒙古自然基金項目（2020LH08005），包頭市科技計劃項目（2019P3078，2019Z3011-04）、包頭市青年創(chuàng)新人才項目（劉琳）

通訊作者：黨彤，孟憲梅，840287462@qq.com