武彩虹

（大荔縣婦幼保健計劃生育服務中心，陜西 渭南 715100）

一、引言

醫(yī)改的推行使公立醫(yī)院的管理體制、運行體制、經營體制都發(fā)生了巨大的變化。如何提高醫(yī)院資源配置率、加強財務管理，使有限的醫(yī)療設備發(fā)揮最大價值，成為當前公立醫(yī)院發(fā)展的重點和難點，而推行全面預算管理是解決這些問題的關鍵。因此，醫(yī)院有必要不斷改善預算管理方式、完善預算管理機制，保障預算管理高效落實。

二、公立醫(yī)院推行全面預算管理過程中出現(xiàn)的問題

（一）缺乏現(xiàn)金流預算管理

一是醫(yī)院管理者不重視現(xiàn)金流預算管理工作，缺乏責任意識，導致在編制預算計劃時過分重視理論而忽略了實際運行情況，出現(xiàn)各科室在編寫預算計劃時虛報收入、支出的現(xiàn)象。同時，相關審核監(jiān)督部門沒有履行職責，導致資金得不到有效利用，使資金管理只適合存在于理論文件中。二是各科室的資金計劃并沒有提前告知醫(yī)院財務部門，造成隨用隨報的現(xiàn)象，使得醫(yī)院財務部門工作難度逐漸加大。三是醫(yī)院整體資金預算管理制度不完善，導致各科室錯誤地將必要的日常開支進行縮減，對醫(yī)院長久發(fā)展不利。

（二）預算編制不科學

當前多數(shù)醫(yī)院的預算編制都以收支為主，且涉及范圍較小，使得預算編制內容不詳細、結果準確度不高。例如，H 公立醫(yī)院2017年的年度預算執(zhí)行結果顯示，預算完成率高達160%?？梢姡t(yī)院預算編制的作用并沒有真正發(fā)揮。再者，H 醫(yī)院2015年預算收入比支出多594萬元，結余率是6%；2016年相應數(shù)據(jù)為1 300萬元，結余率是11%；2017—2019年結余率分別為9%、12%、10%，結余率不穩(wěn)定，表明醫(yī)院在編制預算時并沒有很好地結合實際情況，使得預算管理無法全面落實。

（三）預算執(zhí)行不徹底

預算執(zhí)行是保障預算完成的關鍵步驟，但很多醫(yī)院的預算執(zhí)行效果與預期差太多，不利于醫(yī)院自身戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。例如，H 醫(yī)院支出方面的預算執(zhí)行不到位，培訓費用支出率高達220%，嚴重超出預算，但是采購辦公設施的實際預算執(zhí)行率僅有46%，項目支出率極其不穩(wěn)定，使得醫(yī)院預算目標很難實現(xiàn)。同時，醫(yī)院監(jiān)管部門并沒有實際承擔對預算執(zhí)行過程的監(jiān)管責任，導致預算執(zhí)行不能有效落實。對于超出預算的情況并沒有詳細查明原因，可能會使科室本年度預算繼續(xù)超支。

（四）預算考核不合理

醫(yī)院獎懲制度由領導層自行制定，也僅僅對實現(xiàn)預算目標的科室進行適當獎勵，對于未實現(xiàn)預算目標的科室并沒有采取相應懲罰措施，這樣會導致整個科室的預算目標不能落實到個人，個人在實際工作中可能不會認真對待預算管理，使醫(yī)院整體績效考核流于形式，不利于整體預算目標的實現(xiàn)。例如，從下表可以看出H 公立醫(yī)院對科室的績效考核過于簡單，考核方式過于單一。

2019 年H 公立醫(yī)院考核結果表（單位：萬元）

三、公立醫(yī)院提高全面預算管理水平策略

（一）加強資金預算管理

首先，要提高預算編制準確度。公立醫(yī)院采用單一的增減不足以滿足當前的大規(guī)模發(fā)展，很多醫(yī)院管理層為了實現(xiàn)預算目標會故意減少預算，虛假報告成本預算。預算編制要與醫(yī)院整體收支計劃、戰(zhàn)略目標和實際情況相符合，確保醫(yī)院整體目標和各科室預算目標一致，共同制定科學合理的預算管理體系，實施全面預算管理，動態(tài)預算，各科室聯(lián)動配合預算。一般情況，在上一年的實際發(fā)生數(shù)基礎上上浮3%左右是合理的，然后嚴格落實預算執(zhí)行，具體到采購物資、業(yè)務活動、醫(yī)療服務、患者滿意度調查等各項業(yè)務上，確保預算控制達到最大化。其次，需完善預算考核和獎懲機制。預算控制涉及整個醫(yī)院的業(yè)務和經營活動，為保障資金預算的嚴格執(zhí)行，可以增設事后控制活動的預算考核機制，確保預算實施的客觀性和有效性，充分發(fā)揮預算作用［1］。

（二）健全預算編制體系

一是把預算編制內容具體化，針對預算編制內容過于簡單的問題可以從預算支出和收入兩方面細化編制內容。收入項目分類具體包括財政撥款費用、住院收入（藥品、床位等）、門診收入（掛號費）和其他預算收入（捐贈）；支出項目分類包括政府強制型福利支出（突發(fā)嚴重性疾病、社區(qū)免費體檢、捐款等）、公共類醫(yī)療費用支出（開展健康養(yǎng)生講座）。通過細化編制內容把公共福利支出記入預算支出管理中，使醫(yī)院在醫(yī)療市場上獲得更好的口碑，促進醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展［2］。二是采用多種預算方法相結合的方式，除了簡單增量法，還可以考慮零基預算法，這種方法不受上一年度預算數(shù)據(jù)約束，如對于接收實習生培訓學習的收入可采用零基預算法進行編制。

（三）健全全面預算管理執(zhí)行、監(jiān)督管理體系

第一，強化對全面預算執(zhí)行過程的監(jiān)督管理。對業(yè)務活動的前、中、后期都應該加強監(jiān)督管理，嚴格落實監(jiān)管職責。對任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題都要認真查明原因，提出改善措施。

第二，完善預算管理調整機制。具體包括醫(yī)院預算管理戰(zhàn)略目標的調整；對于政府的新政策，醫(yī)院要堅決執(zhí)行，根據(jù)政策改進醫(yī)院指標；醫(yī)院自身需根據(jù)實際經營情況來調整某項具體指標；負責預算管理的部門認為必須調整的預算事項。任何預算調整都應該進行書面申請，詳細說明調整原因，得到相關領導批復后方可執(zhí)行。

第四，完善預算執(zhí)行預警防御體系?？筛鶕?jù)超出預算執(zhí)行情況設置預算警戒線，如設置預算支出達到80%時，系統(tǒng)自動發(fā)出紅色預警，以提示操作人員注意該項支出實際情況；設置預算支出達到60%時，發(fā)出藍色預警，提醒相關工作人員應該檢查此項預算支出。對于預算支出發(fā)出警告的情況，要進行詳細調查，分析原因，如果確定是正常預算值，可以手動解除警報；對于不是正常的預算支出值，要及時上報，審核預算執(zhí)行流程，等待領導提出解決措施。

（四）健全全面預算管理考評機制

第一，推行平衡計分卡（BSC）。當前，這種計分卡被廣泛運用于醫(yī)院績效考核指標設置中。該計分卡分為財務管理、業(yè)務流程管理、病患滿意度調查和醫(yī)護人員自身成長發(fā)展情況4個維度。

第二，設計平衡計分卡績效評價指標。財務管理維度能夠保障醫(yī)療資源的有效利用，促進醫(yī)院實現(xiàn)長期發(fā)展戰(zhàn)略目標，包括收入和支出結余率、負債率、設施收益率等。業(yè)務流程管理維度考察醫(yī)院資源的分配情況和醫(yī)院醫(yī)療服務水平。評價指標可依據(jù)醫(yī)療賠償率、患者平均住院時間、病患轉院率等設計。病患滿意度調查是為了提高患者對醫(yī)院的信任度，也是為了維護醫(yī)院的信譽。同時還可參考患者就診人數(shù)增長率、患者對醫(yī)院整體服務的滿意度進行設計。醫(yī)護人員自身成長發(fā)展情況關乎醫(yī)院整體人才隊伍的建設，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動力，具體可根據(jù)醫(yī)護人員的學歷情況制定個人或團隊應當完成的科研項目的數(shù)量和對應獎勵，并且定期舉行醫(yī)師標準化培訓。

第三，確定績效考核指標占比。要建立以BSC 為核心的績效考核必然不可缺少對各評價指標的比分分配。財務管理、業(yè)務流程管理、病患滿意度調查和醫(yī)護人員自身成長發(fā)展情況的具體比分占比依次為40%、18%、26%、16%，相應分數(shù)設置為40分、18分、26分、16分，對醫(yī)護人員進行打分制考核。將90分以上設置為優(yōu)秀，70～90分為良好，60～69分為合格，60分以下為不合格，要求沒有達到預期預算效果的相關醫(yī)護人員進行自我檢討。通過實際執(zhí)行考評機制，激發(fā)醫(yī)護人員工作熱情，促進醫(yī)院更好地為社會服務。

四、結語

本文對公立醫(yī)院在推進預算管理過程中的難點和出現(xiàn)的問題進行了分析，并提出制定全面預算管理目標、監(jiān)督管理體系等的策略，確保醫(yī)院在醫(yī)改制度下能全面落實預算管理，提升財務管理水平，更好地為社會服務。