白鵬

(泌陽縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 駐馬店 463700)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)(laparoscopic total hysterectomy，LTH)是臨床上治療子宮內(nèi)膜癌的有效手段，可有效切除癌變組織，提高患者5 a生存率[1]。目前，臨床上針對接受LTH治療的子宮內(nèi)膜癌患者多以全身麻醉為主，但全身麻醉對阿片類麻醉藥物劑量需求較大，易增加中樞敏化風(fēng)險，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后入路腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)是通過阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)等胸腰神經(jīng)，來阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路，減輕下腹部手術(shù)后疼痛[3]。在子宮內(nèi)膜癌患者LTH術(shù)中應(yīng)用該種方式進行麻醉，或可提高麻醉效果，加快患者術(shù)后康復(fù)進程。鑒于此，本研究分析超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后入路QLB在子宮內(nèi)膜癌患者LTH術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年5月于泌陽縣人民醫(yī)院接受LTH治療的60例子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為兩組，各30例。對照組年齡47～75歲，平均(61.39±4.29)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～26 kg·m-2，平均(22.07±1.36)kg·m-2。觀察組年齡45～75歲，平均(60.47±4.33)歲；BMI為18.5～26 kg·m-2，平均(22.25±1.33)kg·m-2。兩組年齡和BMI相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯績?nèi)容均知情同意。本研究取得泌陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準(1)納入標準：①子宮內(nèi)膜癌符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標準；②凝血功能正常，且符合LTH手術(shù)指征；③無藥物禁忌證。(2)排除標準：①合并宮頸癌、老年性陰道炎、異常子宮出血等其他類型的婦科疾??；②肝、腎功能重度不全；③合并中重度感染性或傳染性疾病。

1.3 麻醉方法兩組術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲、無術(shù)前用藥，開放靜脈通絡(luò)，監(jiān)測生命體征[血壓、心率、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)等]，行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H20031071)0.05 mg·kg-1，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)0.5～0.6 μg·kg-1，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32022992)0.3～0.4 mg·kg-1，羅庫溴銨(峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準字H20183305)0.9 mg·kg-1。

1.3.1對照組 麻醉誘導(dǎo)成功后，采取氣管插管全麻，給予面罩吸氧，行機械通氣。麻醉維持：術(shù)中吸入七氟醚[肺泡內(nèi)最低有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)為維持呼氣末氣體濃度]，持續(xù)輸注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，間斷追加羅庫溴銨0.3 mg·kg-1，并依據(jù)BIS調(diào)節(jié)患者麻醉劑量。

1.3.2觀察組 麻醉誘導(dǎo)成功后，實施超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后入路QLB，在彩色多普勒超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司，蘇械注準20172230567，型號LOGIQ F6]輔助下進行，取側(cè)臥位，經(jīng)腹壁前內(nèi)側(cè)由后向前進針，深度至腰方肌腹側(cè)面的胸腰筋膜，回抽無血后，注入3 mL生理鹽水，確認針尖位置，之后注入3.75 g·L-1羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173194)20 mL，超聲顯示藥物在腰方肌后胸腰筋膜間隙擴散后，再以同樣方式進行對側(cè)QLB阻滯。

1.4 評價指標(1)圍手術(shù)期指標。比較兩組術(shù)中舒芬太尼用量及喉罩拔除、自主呼吸恢復(fù)、首次排氣時間。(2)疼痛程度、鎮(zhèn)靜程度。在術(shù)后6、12、24 h，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]評估疼痛程度，讓患者在10 cm刻度尺上標注代表自身疼痛等級刻度，10分制，評分越高，痛感越重。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]評估鎮(zhèn)靜效果：1分表示躁動不安，2分表示意識清醒，可安靜合作；3分表示嗜睡，但對指令反應(yīng)敏捷；4分表示淺睡眠狀態(tài)，易被喚醒；5分表示入睡，對呼叫存在一定反應(yīng)，但有點遲鈍；6分表示深睡眠狀態(tài)，無呼叫反應(yīng)。(3)不良反應(yīng)。比較兩組惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標與對照組比較，觀察組術(shù)中舒芬太尼用量更小，自主呼吸恢復(fù)、喉罩拔除及首次排氣時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.2 疼痛程度及鎮(zhèn)靜效果兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組各時點VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點的疼痛程度及鎮(zhèn)靜效果比較分)

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

LTH手術(shù)是臨床治療子宮內(nèi)膜癌的主要方式，可最大范圍切除病灶組織，抑制腫瘤進展，延長患者生存期[7]。既往，LTH手術(shù)多采取全身麻醉，雖有良好的鎮(zhèn)痛效果，但需要大劑量應(yīng)用阿片類麻醉藥物，這在一定程度上可增加患者中樞敏化風(fēng)險，影響患者術(shù)后恢復(fù)效果[8]。因此，探尋高效、安全的麻醉方式成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。

超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后入路QLB是在后腹部進行阻滯，通過阻滯胸腰神經(jīng)及其支配區(qū)域的痛覺傳導(dǎo)，來減輕患者疼痛。本研究結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組術(shù)中舒芬太尼用量更低，自主呼吸恢復(fù)、喉罩拔除及首次排氣時間更短，提示超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后入路QLB可有效減少子宮內(nèi)膜癌患者LTH術(shù)中舒芬太尼劑量，促進患者術(shù)后恢復(fù)。全身麻醉為降低患者全身應(yīng)激反應(yīng)、腹膜牽拉反應(yīng)等，需在術(shù)中應(yīng)用大劑量的阿片類藥物，這可能會在一定增加中樞敏化風(fēng)險，致使患者出現(xiàn)痛覺過敏、感覺異常情況，影響患者術(shù)后康復(fù)[9]，而超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后入路QLB是在腰方肌后側(cè)注入局麻藥物，有利于局麻藥物在椎旁擴散，提高手術(shù)區(qū)域麻醉藥物濃度，精準提高麻醉效果，通過阻滯痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，阻滯手術(shù)傷害刺激傳導(dǎo)，減輕患者疼痛程度，這可在一定程度上減少術(shù)中舒芬太尼用量，降低阿片類藥物引發(fā)的中樞敏化風(fēng)險，減輕其對患者胃腸道功能的影響，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組各時點VAS評分均低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后入路QLB可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度。相較全身麻醉，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后入路QLB可減少LTH術(shù)中舒芬太尼用量，這可能會在一定程度上減少阿片類麻醉藥物引發(fā)的中樞敏化情況，降低患者術(shù)后疼痛過敏發(fā)生風(fēng)險，且該種阻滯方式可以阻斷傷害性刺激通過腹壁牽扯感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)的傳導(dǎo)過程，可有效降低痛覺過敏及感覺異常的發(fā)生風(fēng)險，其與靜脈鎮(zhèn)痛藥物可以協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果，進而有效緩解患者術(shù)后疼痛[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后入路QLB在子宮內(nèi)膜癌患者LTH中應(yīng)用的安全性較高，未增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后入路QLB可有效減少子宮內(nèi)膜癌患者LTH術(shù)中舒芬太尼用量，降低患者疼痛程度，術(shù)后鎮(zhèn)靜效果較好，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。