張靈敏，王穩(wěn)，龔珂

(駐馬店市中心醫(yī)院婦女兒童醫(yī)院 分娩部，河南 駐馬店 463000)

目前，我國剖宮產(chǎn)率較高，其主要原因為產(chǎn)婦分娩時所產(chǎn)生的疼痛及對難產(chǎn)恐懼等[1-2]。結(jié)構(gòu)化護理是指將護理過程按照步驟、內(nèi)容等方面，根據(jù)一定的結(jié)構(gòu)設計對患者進行健康教育，并通過改善與優(yōu)化護理結(jié)構(gòu)提升綜合護理質(zhì)量[3]。結(jié)構(gòu)化護理多應用于急救及搶救護理方案中，在助產(chǎn)護理方面應用較少。拉瑪澤訓練是一種心理預防形式的分娩訓練，其訓練的主要目的為通過轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力來減輕分娩時的疼痛感，從而提高良性分娩結(jié)局發(fā)生率及縮短產(chǎn)程[4]。本研究分析結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理結(jié)合拉瑪澤訓練對產(chǎn)婦分娩方式與分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年5月于駐馬店市中心醫(yī)院婦女兒童醫(yī)院檢查并進行分娩的120例產(chǎn)婦作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各60例。觀察組年齡20～33歲，平均(26.56±4.23)歲；孕周37～41周，平均(36.02±3.06)周；孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20.71～27.89 kg·m-2，平均(26.37±2.53)kg·m-2。對照組年齡21～34歲，平均(25.97±5.98)歲，孕周37～41周，平均(36.61±3.42)周；孕前BMI 21.17～27.56 kg·m-2，平均(26.31±2.41)kg·m-2。兩組產(chǎn)婦孕次、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)駐馬店市中心醫(yī)院婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準(1)納入標準：①無妊娠合并癥；②其他器官無嚴重疾病；③無惡性腫瘤。(2)排除標準：①有精神疾病或溝通交流障礙；②不愿意參與本研究；③中途退出。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 產(chǎn)婦接受常規(guī)分娩護理，主要為開展常規(guī)分娩知識健康教育，指導產(chǎn)婦進行科學有效的產(chǎn)前訓練等。

1.3.2觀察組 在對照組基礎上接受結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理結(jié)合拉瑪澤訓練，并根據(jù)產(chǎn)婦的受教育程度、綜合認知等制定較為完善的健康教育手冊。(1)組建結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理小組：將駐馬店市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科的護理人員進行分組，分為4個護理小組，5名護理人員為1組；小組長由具有10 a以上婦科經(jīng)驗的護理人員擔任；副組長由具有5 a以上婦科經(jīng)驗的護理人員擔任；另選取1名婦產(chǎn)科主任擔任總組長，目的在于更好統(tǒng)管、協(xié)調(diào)、指揮各小組，共21人。同時，因產(chǎn)婦分娩時間不能確定，小組成員采取輪流倒班制及小組責任制，每組負責6 h，班期內(nèi)需要負責產(chǎn)婦的護理安全，具體輪班由總組長統(tǒng)一調(diào)度。(2)結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理小組的原則：由小組成員共同提出結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理方案，經(jīng)駐馬店市中心醫(yī)院相關婦科專家審核通過后，確定最終護理方案，并以此作為本護理的范式與原則。(3)培訓結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理小組：為加強護理人員的分娩知識、專業(yè)技能、責任能力等方面，小組長每月對組員進行相關知識及技能培訓，并及時更新健康教育資料，擬定護理計劃。組員將產(chǎn)婦提出的護理人員無法現(xiàn)場解答的健康問題收集后反饋給小組長及總組長，由其直接為產(chǎn)婦解答。(4)出院醫(yī)囑：產(chǎn)婦出院后由組員電話隨訪 2個月，并告知其出院3個月后及時來院復查，以便觀察具體的產(chǎn)后恢復情況。拉瑪澤訓練：(1)慢速呼吸訓練，孕婦自孕28周開始進行，訓練取平臥位，盡量放松身體，逐步進入深呼吸訓練，每分鐘5次，連續(xù)進行3 min。(2)快速呼吸訓練，產(chǎn)婦在宮口開至2～8 cm時進行快速呼吸，護理人員指導產(chǎn)婦放松身體，經(jīng)鼻吸氣，并根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏。(3)屏氣呼吸訓練，在宮口完全打開口后，引導產(chǎn)婦前縮下巴，適當抬頭，然后深吸氣、屏氣，持續(xù)25 s，每分鐘1次，連續(xù)進行5 min。

1.4 觀察指標(1)觀察記錄兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間。(2)采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價產(chǎn)婦的疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～分6為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]。(3)采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)對自我效能的10個問題展開評分，每項滿分為4分，最終得分越高說明自我效能感越好。(4)采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評價產(chǎn)婦的抑郁程度，0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度?？偡?7分為正常，7～17分可能有抑郁傾向，17～24分肯定有抑郁傾向，>24分為嚴重抑郁[6]。(5)采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評價產(chǎn)婦的焦慮程度，0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度?？偡帧?9分可能為嚴重焦慮，≥21分肯定有明顯焦慮，≥14分肯定有焦慮，≥7分可能有焦慮，<7分沒有焦慮癥狀[7]。(6)術后兩組產(chǎn)婦自然分娩率。(7)采用醫(yī)院自制的護理滿意度調(diào)查表對兩組產(chǎn)婦滿意度進行評分，包括分娩指導、飲食、癥狀控制、心理疏導、護理5個維度，分值0～30分，共25個指標，總得分越高代表護理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 各產(chǎn)程時間觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間比較

2.2 疼痛及心理狀況觀察組產(chǎn)婦的GSES評分高于對照組，VAS、HAMD、HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦疼痛及心理狀況評分比較分)

2.3 自然分娩率觀察組產(chǎn)婦自然分娩率[88.33%(53/60)]高于對照組[70.00%(42/60)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.114，P=0.013)。

2.4 護理滿意度觀察組產(chǎn)婦分娩指導、飲食、癥狀控制、心理疏導、護理、總滿意評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦護理滿意度比較分)

3 討論

分娩對于產(chǎn)婦而言屬于應激事件，而處于分娩這一應激狀態(tài)的產(chǎn)婦多數(shù)會產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒，隨著宮縮的出現(xiàn)與加劇，心理狀態(tài)逐漸惡化。特別是初產(chǎn)婦，因為首次面臨分娩，可能會產(chǎn)生心理行為軀體化。分娩前后，產(chǎn)婦較易出現(xiàn)產(chǎn)前抑郁，且抑郁后極易產(chǎn)生焦慮情緒，導致心理狀態(tài)陷入不良循環(huán)，可能會影響到產(chǎn)婦的分娩結(jié)局。因此，在這個時間段對產(chǎn)婦更需要耐心護理，尤其要注重其情緒變化。有研究表明，當產(chǎn)婦處于不良心理狀態(tài)時，體內(nèi)的兒茶酚胺釋放顯著增加，出現(xiàn)呼吸急促、子宮收縮乏力、血壓升高等一系列分娩應激反應，從而造成產(chǎn)婦的分娩時間延長，體力不支[8]。自然分娩可有效幫助胎兒排出肺間質(zhì)中的羊水，迅速建立正常呼吸[9]。

結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理借鑒了結(jié)構(gòu)化護理模式，將其應用在產(chǎn)婦的分娩護理之中。該護理模式更多地注重于護理的結(jié)構(gòu)性，依據(jù)產(chǎn)婦綜合情況，安排護理環(huán)境、護理內(nèi)容、護理程序等，可使得護理流程透明化，使產(chǎn)婦知悉護理結(jié)構(gòu)，從而達到優(yōu)質(zhì)護理的目的[10-11]。同時，該護理模式所強調(diào)的自主性原則結(jié)合拉瑪澤訓練可以增強拉瑪澤訓練中產(chǎn)婦的自主性，使其經(jīng)過一定指導后可獨立了解并完成訓練。且由于自主性提高，產(chǎn)婦的心理承受能力有所增強，則更符合自然分娩所需要的條件。拉瑪澤訓練的內(nèi)在生物機制為引導產(chǎn)婦自然孕育胎兒，使其生產(chǎn)更接近自然分娩方式，從而保護產(chǎn)婦與嬰兒的健康[12]。訓練目的在于，經(jīng)過系統(tǒng)化的訓練使產(chǎn)婦身體能夠承受分娩過程所帶來的疼痛感，并在分娩疼痛中注意呼吸條件的方式，以減輕分娩疼痛，從而減少分娩恐懼。同時可改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)、疼痛程度、產(chǎn)程時間，最終降低剖宮產(chǎn)率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間短于對照組。顧紅等[13]的研究表明，拉瑪澤減痛法配合穴位按摩助產(chǎn)應用于高齡產(chǎn)婦可縮短其產(chǎn)程時間，這與本研究結(jié)果一致，間接提示對產(chǎn)婦采取結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理結(jié)合拉瑪澤訓練，可縮短其產(chǎn)程時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦GSES評分高于對照組，VAS、HAMD、HAMA評分低于對照組。何華等[14]的研究表明，拉瑪澤呼吸減痛法可以減低宮縮疼痛程度，并采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表對兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后情緒進行評價，發(fā)現(xiàn)掌握拉瑪澤呼吸減痛法的產(chǎn)婦與普通產(chǎn)婦相比，產(chǎn)后心境更好，焦慮，抑郁等情緒更少，且普通產(chǎn)婦的抑郁癥傾向會更高，這與本研究結(jié)果一致，間接提示對產(chǎn)婦采取結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理結(jié)合拉瑪澤訓練，可緩解其不良情緒，改善心理狀態(tài)，并對于分娩所產(chǎn)生的疼痛感也有一定的改善作用。本次研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組自然分娩率更高。何苑谷[15]的研究表明，孕婦體操運動配合拉瑪澤減痛分娩法可提高初產(chǎn)婦的自然分娩率。魯燕燕等[16]的研究表明，拉瑪澤呼吸法聯(lián)合瑜伽球訓練可減輕疼痛，提高自然分娩率。這與本研究結(jié)果一致，提示對產(chǎn)婦采取結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理結(jié)合拉瑪澤訓練，可提高自然分娩率。本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度評分高于對照組，表明對產(chǎn)婦采取結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理結(jié)合拉瑪澤訓練，能提高產(chǎn)婦對護理的滿意度。推測上述結(jié)果的原因為，因上述多方面因素的綜合影響，再加上觀察組產(chǎn)婦采取了更具自主性的結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理，最終使得各方面的滿意度高于對照組產(chǎn)婦。同時，拉瑪澤訓練使產(chǎn)婦有了心理與生理上的準備，從而使產(chǎn)婦可以正確處理分娩應激所產(chǎn)生的疼痛、恐懼等反應，提高了自然分娩率。訓練模擬分娩過程，并采取正確的呼吸法緩解疼痛，可縮短產(chǎn)程時間。

綜上所述，對產(chǎn)婦采取結(jié)構(gòu)化助產(chǎn)護理結(jié)合拉瑪澤訓練，可縮短產(chǎn)程時間，降低疼痛感及改善心理狀態(tài)，可提高自然分娩率，具有更高的護理滿意度。