王永錦，郭成旺，劉興吉，聶蓬

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院胃外科，甘肅武威733000）

胃癌是目前常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居第2 位，而病死率高居第3 位，嚴(yán)重威脅人類健康，手術(shù)治療是可能達(dá)到治愈的唯一方式[1]。包蟲病在牧區(qū)是常見的人畜共患病，其常見發(fā)病器官依次為肝臟、肺、脾臟、腦及腹腔等[2]。脾臟雖然是包蟲病的第三大常見發(fā)病器官，但是脾包蟲病在臨床上相對較為罕見，其發(fā)病率約2.5%～5.8%[3-4]。胃癌合并脾包蟲病在臨床上極其罕見，目前國內(nèi)外相關(guān)研究尚未報道。孤立的脾臟包蟲囊腫與其他原因引起的脾囊腫在影像學(xué)上具有相似的表現(xiàn)，且沒有敏感特異的實驗室檢查手段，故手術(shù)前的明確診斷仍較為困難，手術(shù)切除后病理學(xué)診斷是目前最佳的診斷方式[5]。目前胃癌的手術(shù)方式是以D2淋巴結(jié)清掃的根治性胃切除為主要治療方案，而脾包蟲病的手術(shù)干預(yù)方式較多，從全脾切除術(shù)到保留器官的手術(shù)不等，所以該合并癥的手術(shù)方案可能存在爭議[6]。在本文中，筆者希望分享在處理這類特殊合并癥中的經(jīng)驗，為非疫區(qū)包蟲病合并惡性腫瘤的處理提供相關(guān)的參考和思路，并提出將“D2淋巴結(jié)清掃術(shù)、根治性全胃切除、食管-空腸Roux-en-Y 吻合、脾切除術(shù)、自體脾片移植術(shù)”這一術(shù)式作為一種安全有效的胃近端癌合并脾臟包蟲病手術(shù)方法的想法。

1 病例報告

1.1 一般資料

患者女性，52 歲，農(nóng)民，主因“間斷上腹部脹痛不適1 個月”入院。既往于2019年1月因“卵巢囊腫”行手術(shù)治療；無疫區(qū)居住及旅游史，家有牧羊史。查體：下腹部可見5 cm 手術(shù)疤痕，上腹部輕壓痛，余無其他陽性體征。胃鏡檢查：胃體近端可見約4 cm 大小潰瘍性病灶，周圍黏膜堤狀隆起，表面污苔附著，質(zhì)脆、易出血，遠(yuǎn)端近胃角黏膜粗糙；內(nèi)鏡下診斷：胃體癌（圖1A）。病檢（178304）示：⑴（胃體小彎近端）胃黏液癌，部分區(qū)為印戒細(xì)胞癌；⑵（胃體小彎遠(yuǎn)端）慢性萎縮性胃炎，萎縮（輕度），炎癥（輕度），伴腸上皮化生（輕度），伴低級別上皮內(nèi)瘤變。腹部CT表現(xiàn)：胃體小彎側(cè)局部胃壁增厚并強(qiáng)化，請結(jié)合胃鏡；脾臟異常密度影，多考慮良性病變，包蟲可能性大（圖1B）。腫瘤標(biāo)志物示：CEA 5.87 ng/mL、CA19-9 27.2 U/mL、CA72-4 3.01 U/mL。包蟲病不是本地區(qū)常見病，故未常規(guī)開展包蟲抗體檢測。診斷：胃癌（cT3NxM0）、脾囊性包蟲病。

圖1 胃鏡及腹部CT表現(xiàn)

1.2 治療方案及經(jīng)過

經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后于2020年1月7日行手術(shù)治療，術(shù)中探查見腹腔內(nèi)無積液，臟、壁層腹膜未見異常結(jié)節(jié)，肝臟、膽囊、胰腺、大小腸未見異常，盆腔未見異常；胃體小彎側(cè)可見一約4 cm×5 cm大小腫物，呈潰瘍型，質(zhì)硬，胃壁漿膜面完整，胃周及肝總動脈、脾動脈及脾門可見多個腫大淋巴結(jié)；脾上極邊緣區(qū)可見一約3 cm×3 cm 大小囊性腫物，表面凹凸不平。因胃部病灶位于賁門胃體小彎側(cè)，且瘤體較大，常規(guī)進(jìn)行根治性全胃切除術(shù)。術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結(jié)腫大，應(yīng)行脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)，而根據(jù)日本處理規(guī)約脾臟切除才能達(dá)到完整的脾門淋巴結(jié)清掃；另外考慮到脾臟囊性包蟲病位于脾上極邊緣區(qū)近胃底，離斷脾胃韌帶時也有可能會損傷脾臟導(dǎo)致包蟲囊壁破裂引起腹腔播散，遂決定進(jìn)行聯(lián)合脾臟切除的手術(shù)，切除脾臟時在其周圍常規(guī)放置大紗墊保護(hù)周邊組織器官，以防包蟲囊腫破潰造成腹腔播散及過敏性休克等并發(fā)癥。根據(jù)既往經(jīng)驗脾切除后會繼發(fā)性血小板增高，高者可達(dá)1 000×109/L 以上，且腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)后容易發(fā)生血栓。為保留部分脾臟功能，術(shù)中常規(guī)行自體脾片移植術(shù)，其過程為：脾臟立體后立即置入1 000 mL 生理鹽水中，盡快取遠(yuǎn)離包蟲病灶的脾臟下極組織，剪裁成1.5 cm 大小的脾組織共15 塊，置入生理鹽水中漂洗備用。因胃癌手術(shù)切除了大網(wǎng)膜，最終將脾片移植在橫結(jié)腸近脾區(qū)系膜間，切除標(biāo)本及脾片移植詳見圖2。

圖2 胃根治切除標(biāo)本及脾片移植情況

1.3 術(shù)后病理學(xué)資料

術(shù)后病檢（179048）：⑴賁門小彎側(cè)浸潤型黏液腺癌，部分區(qū)為低分化腺癌（約占30%）及印戒細(xì)胞癌（約占10%）；Lauren 分型：彌漫型；腫瘤大小4.7 cm×2.3 cm，癌組織浸及漿膜下脂肪組織，神經(jīng)受浸；淋巴管內(nèi)見癌栓形成，血管內(nèi)未見明確癌栓；大網(wǎng)膜及另見腸管（-）；標(biāo)本上、下切緣及另送檢切緣未見癌組織；區(qū)域淋巴結(jié)（2/39）見癌轉(zhuǎn)移，其中1 組淋巴結(jié)0/2、2 組淋巴結(jié)1/5、3 組淋巴結(jié)0/1、4 組淋巴結(jié)0/4、5 組淋巴結(jié)1/4、6 組淋巴結(jié)0/5、7 組淋巴結(jié)0/6、8a 組淋巴結(jié)0/2、9 組淋巴結(jié)0/1、11 組淋巴結(jié)0/7、小腸系膜淋巴結(jié)0/1、脾門淋巴結(jié)0/1；pTNM 分期：pT3N1期。⑵符合脾囊性包蟲外囊囊壁組織（圖3）。癌細(xì)胞免疫組化標(biāo)記：P53（陽性率>90%）、P-gp（-）、GSTπ（+）、TopoII（++）、Ki-67（陽性率約40%）、TS （-）、C-erbB-2 （-）、MLH1 （+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）、CK8/18（+）、EBV（-）。

圖3 胃癌及脾包蟲病組織切片

1.4 術(shù)后治療及隨訪情況

術(shù)后密切監(jiān)測凝血功能及血小板，于術(shù)后4 d血小板開始進(jìn)行性升高，11 d 升高至602×109/L 達(dá)頂峰，之后逐漸下降至正常；D-二聚體術(shù)后1 d 明顯升高后逐漸下降至正常（圖4）。術(shù)后第2 天常規(guī)予以達(dá)肝素鈉抗凝治療，術(shù)后10 d 出院后改口服阿司匹林腸溶片，血小板降至正常后停用。術(shù)后2 周開始給予口服阿苯達(dá)唑（400 mg，1 次/d）抗包蟲病治療，3 個月后患者自行停藥?；颊呦颠M(jìn)展期胃癌，分期為pT3N1M0，術(shù)后給予6 周期（奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧1 周期、紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶5 周期）全身靜脈輔助化療。3 個月后監(jiān)測外周血IgA、IgM、IgG 水平均在正常范圍內(nèi)，說明患者免疫功能恢復(fù)正常。術(shù)后半年行CT 檢查時發(fā)現(xiàn)脾窩處有大小不等結(jié)節(jié)，考慮成活脾片組織?，F(xiàn)患者術(shù)后15 個月無腫瘤及包蟲復(fù)發(fā)及腹腔播散。

圖4 術(shù)后血小板及D-二聚體變化趨勢

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

在世界范圍內(nèi)胃癌是較為常見的消化道惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率和高病死率的特點，在我國則更為明顯，截止2019年粗發(fā)病率高達(dá)43.1/10 萬[7]。武威地區(qū)是全國胃癌高發(fā)區(qū)，2015年發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到107.52/10 萬，明顯高出全國及全球數(shù)倍之多[8]。脾包蟲囊腫最先由Berthelot 于1790年在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)并首次發(fā)表[9-10]，而在臨床上較為少見，其發(fā)病率占人體包蟲病的0.5%～8%[11]，常與肝、肺包蟲病并存；原發(fā)性孤立脾包蟲囊腫更為少見，約占人群發(fā)病率的0.07%[12]。雖然甘肅武威是胃癌高發(fā)區(qū)，但在非疫區(qū)出現(xiàn)的胃癌合并脾囊性包蟲病在臨床上還是極其罕見的，目前國內(nèi)外相關(guān)研究尚未報道。

然而，惡性腫瘤合并脾臟囊腫的診斷是很重要的，直接影響到治療方案的選擇。對于胃癌合并脾臟囊性腫物時，首選應(yīng)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，通過胃癌病期以及增強(qiáng)CT 即可進(jìn)行鑒別[13]。經(jīng)驗看胃癌患者出現(xiàn)脾臟轉(zhuǎn)移時，首先會發(fā)生肝臟及其他遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而才會出現(xiàn)脾臟等其他遠(yuǎn)隔器官的轉(zhuǎn)移；其次脾臟轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)低密度病灶伴有不規(guī)則強(qiáng)化。本病例通過CT 檢查及病史可排除脾臟惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。懷疑脾包蟲囊腫時，臨床診斷應(yīng)從以下幾點考慮：⑴明確是否有疫區(qū)居住史或旅游史；⑵患者是否存在左上腹腫痛、隱痛或絞痛的情況；⑶是否可觸及腫大的脾臟或左上腹包塊；⑷是否有包蟲病史，或合并其他部位的病蟲病灶；⑸通過Casoni 試驗，結(jié)果是否為陽性；⑹B 超及CT 是目前診斷脾包蟲囊腫較為有效的措施[14]。在本文的研究病例中，患者無疫區(qū)居住史，但有牧羊病史；上腹部癥狀主要是胃癌引起，且未觸及包塊；通過CT 檢查可排除其他部位的包蟲病灶，但可初步確定是脾臟原發(fā)的孤立包蟲病灶。如果條件允許術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行Casoni 試驗進(jìn)一步明確診斷，但是本院為腫瘤?？漆t(yī)院尚未開展此項檢查，故未進(jìn)一步檢查。所以該患者在術(shù)前初步診斷為胃癌合并原發(fā)性脾囊腫包蟲病，最終經(jīng)病理學(xué)明確。

目前，原發(fā)性脾囊型包蟲手術(shù)方式主要是通過開放或腹腔鏡方法的脾切除術(shù)到器官保留手術(shù)，包括部分脾切除術(shù)、囊腫摘除術(shù)或部分囊壁切除術(shù)等[15-17]。根據(jù)第十四版日本胃癌處理規(guī)約及2019年CSCO 胃癌診療指南，局部進(jìn)展期胃上部癌，胃切除方式首選根治性全胃切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍可不包括脾門淋巴結(jié)清掃，但是術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結(jié)有腫大時，可選擇保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)或脾切除術(shù)[18]。該患者脾包蟲囊腫位于脾上極邊緣區(qū)，可選擇脾切除術(shù)或器官保留手術(shù)，如部分脾切除術(shù)、囊腫摘除術(shù)。胃癌合并脾門淋巴結(jié)腫大，可考慮進(jìn)行脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)，但考慮到脾門淋巴結(jié)清掃的技術(shù)難度、淋巴結(jié)清掃的徹底性以及術(shù)中損傷脾臟及囊腫導(dǎo)致脾包蟲囊腫破裂而引起腹腔播散的危險等，故選擇脾臟切除手術(shù)是較為合理的。

研究[19]發(fā)現(xiàn)，脾臟不僅有儲血、造血、濾血和毀血功能，而且對人體的免疫功能起著重要作用。這是因為脾臟具有濾過作用擁有大量功能各異的免疫活性細(xì)胞，并分泌許多免疫因子，既可通過吞噬作用完成機(jī)體的非特異性免疫，又可通過T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和B 細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫完成機(jī)體特異性免疫功能。同時，脾臟在抗腫瘤中同樣也具有相當(dāng)?shù)墓δ躘20]，脾切除后會導(dǎo)致這些功能的減損甚至喪失。目前，關(guān)于脾外傷后保脾手術(shù)的相關(guān)研究較多，包括脾臟部分切除術(shù)、脾片移植術(shù)、脾瓣移植術(shù)等[21]。不同手術(shù)方式有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點，但共同的目的是盡可能保全脾臟的功能。本例患者本身合并惡性腫瘤，自身免疫力降低，脾切除后不僅會降低免疫力影響術(shù)后恢復(fù)，且對腫瘤長期生存會有很大影響。所以行全脾切除術(shù)后如何保全脾功能是研究的熱點。近年來多數(shù)學(xué)者提出脾切除術(shù)后行自體脾片移植具有較好的手術(shù)安全性，且盡早能恢復(fù)正常的脾臟功能[22-23]。目前，自體脾片移植目前僅由于脾外傷，但在胃癌手術(shù)中應(yīng)用的研究較少。本病例正是基于脾外傷后自體脾片移植的相關(guān)研究，實施胃癌手術(shù)、全脾臟切除術(shù)及自體脾片移植，圍手術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全性可；在術(shù)后早期監(jiān)測血小板情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后半月移植脾片即發(fā)揮了部分毀血功能，持續(xù)升高的血小板逐漸恢復(fù)正常；3 個月后監(jiān)測免疫指標(biāo)發(fā)現(xiàn)外周血IgA、IgM、IgG 水平均在正常范圍內(nèi)，說明移植脾恢復(fù)了其免疫功能。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南及相關(guān)文獻(xiàn)，為了盡可能地減少復(fù)發(fā)，包蟲病患者術(shù)后建議服用抗寄生蟲治療[24-25]。該患者術(shù)后采用阿苯達(dá)唑抗寄生蟲治療，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

綜上所述，胃癌合并原發(fā)性脾囊性包蟲病在臨床上是較為罕見的合并癥，尤其在非疫區(qū)更為少見。在處理該類合并癥時應(yīng)該兼顧腫瘤和包蟲治療的特殊性，注意術(shù)前著重進(jìn)行病史詢問及完善相關(guān)檢查以明確診斷；制定詳細(xì)的術(shù)前治療方案、術(shù)中相關(guān)準(zhǔn)備及手術(shù)方案；術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗腫瘤及包蟲的治療和隨訪。