楊仲煌 賈李躍 王牡丹 朱源 董芍芍

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是維持性血透患者常見并發(fā)癥，多項(xiàng)研究均提示心血管事件是決定慢性腎臟病患者預(yù)后首要因素[1,2]。心血管事件的發(fā)生多有心臟器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，心臟瓣膜返流是常見的心臟器質(zhì)性病變，長期心臟瓣膜返流可引起心臟擴(kuò)大，出現(xiàn)體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，從而導(dǎo)致心力衰竭、心源性猝死等心血管事件。目前，國內(nèi)外對血透患者合并心臟瓣膜返流的相關(guān)研究較少。本次研究探討維持性血液透析患者心臟瓣膜返流的危險(xiǎn)因素及對生存預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月至2020 年1 月在溫州市人民醫(yī)院行血透治療的終末期腎病患者101例，其中男性56例、女性45例；年齡28～88 歲，平均（62.99±14.47）歲，透析齡（35.90±45.16）月，其中合并糖尿病44例，合并高血壓92例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡＞18 歲；②符合美國腎臟基金會慢性腎臟病指南中終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③每周透析至少3 次，每次透析3.5 h 以上，透析齡1 月以上；④資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①因先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等導(dǎo)致的心臟瓣膜關(guān)閉不全病史患者；②心包疾病患者；③急性心肌梗塞患者；④腫瘤患者；⑤有心臟瓣膜手術(shù)史患者；⑥擴(kuò)張性心肌病等各種心肌病患者。本次研究已通過本院倫理委員會審核同意。

1.2 方法 所有患者接受常規(guī)心臟彩色超聲檢查，超聲設(shè)備為菲利普EPIQ7C 型心臟彩色超聲儀（由荷蘭皇家菲利普公司生產(chǎn)），探頭頻率3.5 MHz，操作醫(yī)師為我院具有豐富心臟超聲操作診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。根據(jù)心超結(jié)果判斷有無心臟瓣膜返流，將患者分為心臟瓣膜返流組與無心臟瓣膜返流組。檢測兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括：血脂（甘油三酯、膽固醇）、甲狀旁腺激素、血磷、血紅蛋白、白蛋白。行胸片檢查，測量心胸比。血壓數(shù)值取研究前后各1 周每次透析前血壓的平均值。超濾量取研究前后各2 周每次超濾量的平均值。記錄研究期間患者存活情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistics回歸分析心臟瓣膜返流的危險(xiǎn)因素。兩組患者預(yù)后比較采用Kaplan-Meier 生存分析法。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按照心臟彩超結(jié)果判斷，43例為心臟瓣膜返流組，58例為無心臟瓣膜返流組。兩組一般資料比較見表1。

由表1 可見，與無心臟瓣膜返流組比較，心臟瓣膜返流組患者年齡大，貧血程度重，透析超濾量多，心胸比大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=5.83、3.06、3.25、5.01，P均＜0.05）；兩組患者透析齡、性別、糖尿病占比、高血壓病占比的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.22，χ2分別=0.56、2.46、1.91，P均＞0.05）。兩組患者血磷、甲狀旁腺激素、白蛋白、甘油三酯、膽固醇、C-反應(yīng)蛋白水平，以及收縮壓、舒張壓的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.08、0.13、1.31、1.92、1.87、0.49、0.27、1.33，P均＞0.05）。

表1 兩組血透患者的一般資料比較

2.2 心臟瓣膜返流危險(xiǎn)因素logistic回歸分析logistic回歸分析結(jié)果顯示高齡、貧血、心胸比大是心臟瓣膜返流的危險(xiǎn)因素（OR分別=1.08、0.96、1.13，P均＜0.05）。

2.3 心臟瓣膜返流組與無心臟瓣膜返流組的生存分析見圖1

圖1 心臟瓣膜返流組與無心臟瓣膜返流組生存曲線對比

由圖1 可見，Kaplan-Meierf 法比較分析發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜返流組中位生存時(shí)間39.00 個月，失訪病例6例，隨訪終點(diǎn)患者5 年生存率51.70%；無瓣膜返流組中位生存時(shí)間55.02 個月，失訪病例7例，隨訪終點(diǎn)患者5 年生存率88.40%。心臟瓣膜返流組5 年生存率低于無心臟瓣膜返流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.62，P＜0.05）。

3 討論

心臟瓣膜返流是心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)由于炎癥、缺血、退行性變、先天異常、外傷等因素引起增厚、纖維化、縮短、粘連等病變，繼而導(dǎo)致關(guān)閉不全的一種心臟瓣膜疾病。血透患者因容量負(fù)荷、貧血、骨礦物質(zhì)代謝異常等原因，很容易出現(xiàn)上述心臟瓣膜結(jié)構(gòu)病變而導(dǎo)致心臟瓣膜返流。國外研究顯示，心臟瓣膜病變在血透患者中非常普遍，心臟瓣膜返流亦不少見[3,4]。

Zainab 等[5]報(bào)道長期體液容量負(fù)荷高導(dǎo)致慢性腎臟病患者心臟失代償，進(jìn)而引起心臟結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)二尖瓣狹窄、返流。心胸比是評估血透患者容量負(fù)荷狀態(tài)的常用指標(biāo)，本次研究發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜返流組患者心胸比明顯大于無心臟瓣膜返流組，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜返流組血透超濾量更大，這也提示心臟瓣膜返流組患者具有更重的容量負(fù)荷。本次研究顯示高齡病人更易發(fā)生心臟瓣膜返流。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心臟瓣膜超微結(jié)構(gòu)及成分隨著年齡發(fā)生變化，老年人心臟瓣膜膠原纖維增粗、致密化及碎裂化，彈性纖維及脂肪層增多，導(dǎo)致心臟瓣膜僵硬，容易引起瓣膜返流[6,7]。本次研究發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜返流組較無心臟瓣膜返流組年齡更大，從臨床上佐證了上述基礎(chǔ)研究結(jié)果，但不同的是，這些基礎(chǔ)研究對象是正常人，而本次研究對象為終末期腎病患者，基礎(chǔ)疾病是否對心臟瓣膜超微結(jié)構(gòu)帶來其他影響仍不清楚，是本次研究需改進(jìn)的地方，需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究證實(shí)。

本次研究結(jié)果還顯示心臟瓣膜返流組血紅蛋白水平低于無心臟瓣膜返流組，logistic多因素回歸分析顯示腎性貧血是心臟瓣膜返流的高危因素之一，究其緣由，長期貧血可引起血紅蛋白攜氧能力降低，一氧化氮釋放，導(dǎo)致心臟射血分?jǐn)?shù)下降，左室重構(gòu)，引起心腔擴(kuò)大、心臟瓣膜關(guān)閉不全，這與既往研究結(jié)果符合[8,9]。

國外一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究統(tǒng)計(jì)了23 727例慢性腎臟病患者，結(jié)果顯示伴有二尖瓣返流的患者預(yù)后更差，且返流程度越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。本次研究生存分析顯示，心臟瓣膜返流組的5 年生存率低于無心臟瓣膜返流組。另外本次研究為小樣本非隨機(jī)對照研究，有少數(shù)刪失病例，存在一定混雜偏倚，同時(shí)缺乏終末期腎病患者心臟瓣膜病變的相關(guān)基礎(chǔ)研究證據(jù)，需進(jìn)行更深入的相關(guān)研究。

綜上所述，維持性血液透析患者合并心臟瓣膜返流較一般透析患者預(yù)后差，其影響因素主要為高齡、貧血、合并糖尿病及容量負(fù)荷，臨床醫(yī)師應(yīng)該引起重視，加強(qiáng)宣教，控制患者透析間期液體入量，減輕液體容量負(fù)荷，積極糾正貧血，預(yù)防心臟瓣膜返流的發(fā)生。