張習(xí)瑩，江智霞,2，林鳳芝，何 敏，袁曉麗，劉 竹， 張 芳， 劉其蘭， 向黔靈

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563099 ；2.貴州護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550001；3.澳大利亞格里菲斯大學(xué) 護(hù)理助產(chǎn)士學(xué)院,布里斯班 南港,澳大利亞)

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，多發(fā)傷后患者存活率增加。然而，幸存者可能會(huì)經(jīng)歷長(zhǎng)期的生理，心理及認(rèn)知方面的損害，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-2]。為引起相關(guān)利益人群關(guān)注，美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)于2010年將經(jīng)歷重癥疾病后新出現(xiàn)或加重的生理、心理或認(rèn)知方面的功能障礙定義為ICU后綜合征(Post-intensive care syndrome,PICS)[3]。研究顯示[4-7]，多發(fā)傷患者即使出院后仍長(zhǎng)期伴有認(rèn)知、生理、心理方面的功能損害，主要表現(xiàn)為記憶力、執(zhí)行能力下降；慢性疼痛、殘疾；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)、焦慮、抑郁等，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。因此本研究基于循證法結(jié)合德?tīng)柗茖＜易稍兊姆绞?，?gòu)建出ICU后綜合征全程照護(hù)模型(以下簡(jiǎn)稱“全程照護(hù)模型”)并對(duì)該模型的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法選取貴州省某三級(jí)甲等醫(yī)院2020年9～12月就診于EICU的多發(fā)傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)以往類實(shí)驗(yàn)研究，研究對(duì)象數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)至少為30例[8]，考慮20%的脫落率，故每組需要患者36例，按入院順序，前36例為對(duì)照組，后36例為觀察組。其中觀察組中途死亡1例(2.8%)，對(duì)照組因病情加重中途退出2例(5.6%)，最終觀察組35例，對(duì)照組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②診斷符合由單一因素造成的≥ 2個(gè)解剖部位損傷[9]；③簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病或深度昏迷者；②合并聽(tīng)力障礙或認(rèn)知功能障礙不能進(jìn)行正常溝通者；③精神疾病者；④合并有影響肌力的原發(fā)性疾病(脊髓損傷、腦血管病及重癥肌無(wú)力等)、不穩(wěn)定性骨折者、因疾病相關(guān)因素需制動(dòng)者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)模型的構(gòu)建 模型的構(gòu)建主要包括三步：①以循證的方式，系統(tǒng)檢索出PICS相關(guān)臨床實(shí)踐指南19部和專家共識(shí)11部，2名研究人員獨(dú)立的采用AGREEⅡ和RIGHT 兩種評(píng)價(jià)工具分別對(duì)臨床實(shí)踐指南和專家共識(shí)在方法和質(zhì)量上做出系統(tǒng)評(píng)價(jià)，最終從推薦出的11部臨床實(shí)踐指南和1部專家共識(shí)中合并219條相關(guān)干預(yù)措施；②針對(duì)干預(yù)措施的重要性和可操作性進(jìn)行兩輪德?tīng)柗茖＜液兒蠛Y選出42條干預(yù)措施；③課題組基于對(duì)臨床實(shí)踐指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和兩輪德?tīng)柗茖＜易稍兊慕Y(jié)果，構(gòu)建出全程照護(hù)模型，如圖1所示。

圖1 ICU后綜合征全程照護(hù)模型

1.2.2 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 聯(lián)合EICU醫(yī)生1名、EICU?？谱o(hù)士2名、 康復(fù)師1名、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢師各1名，研究生2名，研究生導(dǎo)師1名，組建多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)。EICU醫(yī)生、康復(fù)治療師，主要負(fù)責(zé)選取研究對(duì)象、方案實(shí)施前安全篩查、病情評(píng)估及協(xié)助方案實(shí)施；EICU?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)協(xié)助方案實(shí)施，并在家屬探視時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助方案實(shí)施。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的各項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果制定營(yíng)養(yǎng)處方；心理咨詢師負(fù)責(zé)評(píng)估患者心理變化，為患者實(shí)施心理干預(yù)。研究者和導(dǎo)師負(fù)責(zé)協(xié)助方案實(shí)施、制訂培訓(xùn)計(jì)劃、評(píng)估方案實(shí)施進(jìn)展、反饋存在問(wèn)題、收集資料。根據(jù)研究目的和研究所構(gòu)建方案內(nèi)容，統(tǒng)一培訓(xùn)并考核團(tuán)隊(duì)成員，全部合格。

1.2.3 干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括EICU期：病情觀察(如生命體征、用藥情況、病情變化等)、?？萍膊∽o(hù)理(如氣切、置入管道等)、一般生活護(hù)理(如口腔、外陰等)、“ABCDE”集束化干預(yù)措施。病房期：病情觀察、?？萍膊∽o(hù)理、一般生活護(hù)理。社區(qū)/家庭期：出院后1周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，具體干預(yù)方案見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組干預(yù)方案

1.2.4 PICS評(píng)估方法 目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)PICS特異性評(píng)估工具，主要通過(guò)采用普適性量表評(píng)估患者是否存在認(rèn)知、心理、生理方面的障礙診斷?；颊咿D(zhuǎn)出EICU當(dāng)天以面對(duì)面方式，評(píng)估其各功能領(lǐng)域得分，出院后1個(gè)月以視頻的形式對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。

(1)認(rèn)知方面：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-mental state examination,MMSE)：是目前國(guó)際上使用最普遍的認(rèn)知功能篩查工具。量表總分為30分，<24分則認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙[12]。該量表具有良好的信效度，在國(guó)內(nèi)研究中，MMSE已被用于評(píng)估ICU轉(zhuǎn)出患者的認(rèn)知功能[18-19]。

(2)生理方面：①Barthel指數(shù)評(píng)定量表，是世界上公認(rèn)的最為常用的評(píng)估日常生活活動(dòng)能力的量表[13]，量表內(nèi)部一致信度：Cronbach’s α值為0.916,效度為0.854。②PSQI：由7個(gè)維度組成，總分最高為21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。中文版PSQI由劉賢臣等[14]引進(jìn)和修訂，并驗(yàn)證其Cronbach’s α系數(shù)為0.842，以7分作為臨界值時(shí)量表的靈敏度和特異度分別為98.3%和90.2%。③疲勞評(píng)定量表：由4個(gè)因子，29個(gè)條目組成，每個(gè)條目從“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～7分。每個(gè)因子的得分為所含條目的算數(shù)平均值。量表各因子的Cronbach’s α系數(shù)為0.772～0.908，具有良好的可靠性[15]。本研究以疲勞嚴(yán)重程度量表的得分來(lái)判斷疲勞嚴(yán)重程度，得分≥4分即認(rèn)為存在疲勞[18]。

(3)心理方面：①焦慮抑郁量表：由焦慮分量表和抑郁分量表組成，共14個(gè)條目，7個(gè)條目評(píng)定焦慮，7個(gè)條目評(píng)定抑郁。焦慮、抑郁分量表的得分≥8分則代表存在焦慮、抑郁癥狀。焦慮分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.68～0.93，抑郁分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.67～0.90，該量表識(shí)別焦慮和抑郁癥狀的敏感度分別為73.89%和77.66%，特異度分別為0.76和0.79[16]。②事件影響量表-修訂版(Impact of events scale-revised,IES-R)：是目前用于評(píng)估創(chuàng)傷事件后心理反應(yīng)的常用量表之一。IES-R已被用于ICU轉(zhuǎn)出患者PTSD癥狀的評(píng)估，具有良好的信效度,總分≥22分則認(rèn)定為PTSD癥狀陽(yáng)性[17]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本特征 于患者住院期間通過(guò)查閱電子病歷收集一般資料，分析后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者一般資料比較[例,(%)]

2.2 轉(zhuǎn)出EICU當(dāng)天PICS得分比較 兩組患者轉(zhuǎn)出EICU當(dāng)天PICS發(fā)生率為100%，抑郁和睡眠質(zhì)量評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者轉(zhuǎn)出EICU當(dāng)天PICS得分情況(分,

2.3 兩組患者出院后1個(gè)月PICS得分比較 兩組患者出院后1個(gè)月PICS發(fā)生率為100%，焦慮、抑郁、PTSD、睡眠質(zhì)量、疲勞程度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)知和自理能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者出院后1個(gè)月PICS的得分比情況(分,

2.4 兩組患者轉(zhuǎn)出EICU當(dāng)天和出院后1個(gè)月組內(nèi)PICS得分差異性情況比較 兩組患者轉(zhuǎn)出EICU當(dāng)天和出院后1個(gè)月組內(nèi)前后PICS得分差異性比較(見(jiàn)表5)。

表5 兩組患者轉(zhuǎn)出EICU當(dāng)天和出院后1個(gè)月組內(nèi)PICS得分差異性情況比較

2.5 兩組患者出院后1個(gè)月生活質(zhì)量比較 兩組患者出院后1個(gè)月生活質(zhì)量除生理機(jī)能和生理職能維度外其余維度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表6)。

表6 兩組患者出院后1個(gè)月后生活質(zhì)量比較(分,

3 討論

2008年Denehy[20]等提出對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者應(yīng)實(shí)施全程康復(fù)管理，2009年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健研究所指南從危重患者ICU治療期、病房期及社區(qū)期3個(gè)階段提出了全程預(yù)防康復(fù)策略[21]，2012年美國(guó)急危重癥學(xué)會(huì)針對(duì)PICS的院內(nèi)和社區(qū)康復(fù)召開(kāi)了全球第二次會(huì)議，提出PICS的防治應(yīng)包含ICU期間、病房?jī)?nèi)及出院后3個(gè)時(shí)間段的全程管理[22]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究指出過(guò)渡期護(hù)理或延續(xù)性護(hù)理對(duì)降低重癥患者PICS發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、保障患者心理健康及提高護(hù)理滿意度均有積極作用[23-26]。因此，本研究在前期研究基礎(chǔ)上，結(jié)合循證法和德?tīng)柗茖＜易稍兎?gòu)建出ICU后綜合征全程照護(hù)模型，應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)效果顯著。

3.1 降低患者轉(zhuǎn)出EICU當(dāng)天的抑郁程度、改善睡眠質(zhì)量 當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)以病情監(jiān)測(cè)和挽救生命為重點(diǎn)，對(duì)幸存者的功能障礙及生活質(zhì)量等關(guān)注度略顯不足[27]。多發(fā)傷患者因突發(fā)意外，其心理、生理、認(rèn)知方面的創(chuàng)傷更大，更容易導(dǎo)致PICS的發(fā)生，與本研究中兩組患者轉(zhuǎn)出EICU當(dāng)天和出院后1個(gè)月PICS發(fā)生率為100%相符合。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組抑郁程度低于對(duì)照組，睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，分析原因可能與全程照護(hù)模型于患者入住EICU期間，納入家屬參與患者的治療、護(hù)理過(guò)程中，家屬通過(guò)言語(yǔ)安慰、情緒疏導(dǎo)等方式安撫患者，減少刺激源，給予患者戰(zhàn)勝疾病信心，從而改善患者負(fù)面情緒，減少抑郁發(fā)生。然而，轉(zhuǎn)出EICU當(dāng)天兩組患者焦慮和PTSD程度無(wú)顯著差異，考慮可能與多發(fā)傷造成的恐懼和高度致殘率使患者原有的生活方式被打破，患者對(duì)未來(lái)充滿不確定感，致使患者心理防線潰堤有關(guān)。劉艷妮等[28]通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)發(fā)現(xiàn)患者PTSD在3周后才得到改善，與本研究的結(jié)果相互印證。同時(shí)，EICU期間注重睡眠管理，如夜間減少不必要的操作，降低噪音和光線等，適時(shí)環(huán)境控制，減少EICU環(huán)境對(duì)患者刺激，有助于改善患者睡眠質(zhì)量。

3.2 改善患者出院后1個(gè)月心理障礙、疲勞程度和睡眠質(zhì)量 本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者出院后一個(gè)月焦慮、抑郁、PTSD、疲勞程度低于對(duì)照組且睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，分析原因可能為全程照護(hù)模型注重全周期性無(wú)間隙的干預(yù)(從EICU-病房-社區(qū)/家庭的全程照護(hù)入手)；同時(shí)，每個(gè)恢復(fù)階段干預(yù)人員都從專業(yè)上的治療、生理上的康復(fù)、心理上的引導(dǎo)全方位入手對(duì)患者進(jìn)行全面的關(guān)懷護(hù)理；干預(yù)措施上注重全方位的支持有關(guān)。與耿亞琴等[29]對(duì)多發(fā)傷患者受傷后第4天至1個(gè)月采用綜合護(hù)理方法包括個(gè)性化指導(dǎo)、家屬參與培訓(xùn)、提供教育書籍、飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理，改善患者焦慮及抑郁結(jié)果一致。兩組患者出院后一個(gè)月認(rèn)知和自理能力無(wú)顯著差異，分析可能與多發(fā)傷導(dǎo)致的各器官功能損害嚴(yán)重程度有關(guān)，各器官、機(jī)體生理機(jī)能的恢復(fù)是一個(gè)持續(xù)的、系統(tǒng)的、長(zhǎng)期的治療過(guò)程?？梢?jiàn)，對(duì)于PICS患者如何加強(qiáng)認(rèn)知及自理能力的訓(xùn)練也是本研究后續(xù)急需深入探索的部分。

3.3 改善患者PICS的發(fā)生程度 全程照護(hù)模型強(qiáng)調(diào)了全程的無(wú)間隙護(hù)理，通過(guò)及時(shí)的功能障礙評(píng)估和家屬參與護(hù)理，從而實(shí)施針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理，有利于降低患者功能障礙和增強(qiáng)康復(fù)信心；整個(gè)過(guò)程強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、家屬參與，不僅降低護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)還能保證患者出院后能夠持續(xù)接受較為專業(yè)的康復(fù)，保證了專業(yè)護(hù)理的延續(xù)性，有利于降低PICS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和提高患者滿意度[25]。該模型可改善患者PICS發(fā)生程度(見(jiàn)表5)。對(duì)照組除抑郁和疲勞程度外其它方面有相應(yīng)的改善，分析原因：與對(duì)照組實(shí)施ABCDE集束化護(hù)理有關(guān)，該措施可有效降低患者肺炎、ICU獲得性衰弱、譫妄及過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，并有利于預(yù)防PICS的發(fā)生[10]，因此PICS各領(lǐng)域有相應(yīng)的改善。然而，對(duì)照組出院后1個(gè)月多個(gè)維度上的生活質(zhì)量卻顯著低于觀察組(P<0.05，見(jiàn)表6)。綜上，該模型對(duì)PICS和生活質(zhì)量的改善有積極作用。

3.4 改善患者出院后1個(gè)月生活質(zhì)量 患者生活質(zhì)量越來(lái)越受到關(guān)注，而生活質(zhì)量是一個(gè)動(dòng)態(tài)、可變的指標(biāo)?；颊咦晕覉?bào)告轉(zhuǎn)出ICU后的生活質(zhì)量與功能狀態(tài)有關(guān)[30]。相關(guān)研究證實(shí)，多發(fā)傷患者即使出院后5年生活質(zhì)量仍受一定程度的影響[7]，但通過(guò)干預(yù)可在一定程度上得到改善[28]，與本研究的結(jié)果一致。研究指出，ICU患者出院后12個(gè)月內(nèi)生活質(zhì)量的改善主要體現(xiàn)在生理機(jī)能、生理職能、精力和社會(huì)功能4個(gè)方面[31]，但由于受重癥疾病的持續(xù)影響，這些方面較難恢復(fù)到正常水平。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兩組患者出院后1個(gè)月一般健康狀況、健康變化、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力及精神健康維度均有顯著改善(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，其中情感職能維度改善最為顯著(0[0,100] VS 0[0,0]，P<0.05)。分析原因可能與該模型中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)從全程的生理、心理、社會(huì)全方位進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)綜合各?？菩畔?，積極評(píng)估、早期識(shí)別等臨床措施，從診斷、治療、監(jiān)測(cè)再到健康管理，全面加強(qiáng)患者癥狀管理有關(guān)。但兩組患者生理機(jī)能和生理職能維度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與本研究納入的部分多發(fā)傷患者為閉合性腹外傷合并骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)，短期內(nèi)不會(huì)有太大的改善。

全程照護(hù)模型對(duì)改善多發(fā)傷患者PICS和生活質(zhì)量有積極影響。生活質(zhì)量方面對(duì)情感職能影響較大；對(duì)患者的認(rèn)知能力和自理能力提升效果欠佳，可能與本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)，后續(xù)可延長(zhǎng)觀察時(shí)間以充分了解該模型的遠(yuǎn)期作用。該模型以患者為護(hù)理中心，注重人文關(guān)懷，以最大化的減輕殘疾率，幫助患者回歸社會(huì)和崗位提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量為目的，結(jié)合了過(guò)渡期護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。