唐慧玲，郭家亮

天津市泰達(dá)醫(yī)院耳鼻咽喉科，天津 300457

喉癌是臨床耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，喉癌的發(fā)生、發(fā)展是涉及多個(gè)基因和多通路的復(fù)雜過程。早期聲門型喉癌是常見的喉癌類型，男性發(fā)病率是女性的10 倍。早期聲門型喉癌病灶局限于聲門區(qū)域，未侵及周圍肌肉、軟骨等組織，也無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期聲門型喉癌病理類型以鱗狀細(xì)胞癌最常見，臨床治療以手術(shù)為主，根據(jù)分期和病變范圍選擇術(shù)式，包括喉微創(chuàng)術(shù)、喉部分切除術(shù)、全喉切除術(shù)。全喉切除術(shù)治療最徹底，但術(shù)后患者留有永久性經(jīng)氣管造瘺口，使患者發(fā)音功能受限。喉部分切除術(shù)可保留部分喉功能，但仍對(duì)患者創(chuàng)傷較大。耳鼻喉科對(duì)早期聲門型喉癌以外科手術(shù)為治療原則，因喉功能與吞咽、發(fā)音等密切相關(guān)，手術(shù)在根治性切除腫瘤的前提下盡量提高喉癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量，喉癌的微創(chuàng)手術(shù)治療為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)提供了可能。

微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、對(duì)機(jī)體損傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢(shì)。耳鼻喉頭頸頜面部器官和組織的生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但其功能重要。該區(qū)域的手術(shù)，可供操作的術(shù)野范圍小，然而患者對(duì)術(shù)后美觀度的要求較高。喉癌微創(chuàng)手術(shù)無需行氣管切開，頸部無切口。通過對(duì)早期喉癌的喉微創(chuàng)手術(shù)，能將病變部位完全切除，又可最大限度地保留喉正常結(jié)構(gòu)和功能。但目前對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)治療早期聲門型喉癌的標(biāo)準(zhǔn)方案尚無統(tǒng)一的規(guī)定。因此，本文對(duì)早期聲門型喉癌微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)性回顧和分析，便于臨床醫(yī)師在必要時(shí)借以參照。

1 常規(guī)喉癌微創(chuàng)手術(shù)

臨床廣泛應(yīng)用常規(guī)喉癌微創(chuàng)手術(shù)治療聲門型喉癌，該手術(shù)無需復(fù)雜、高科技的設(shè)備，使用常規(guī)的微創(chuàng)手術(shù)器械即可進(jìn)行，基本手術(shù)操作在全身麻醉下經(jīng)支撐喉鏡配合喉內(nèi)鏡電視監(jiān)視設(shè)備完成，使用喉剪切除腫瘤組織，電刀燒灼創(chuàng)面直至病灶區(qū)域焦化或輕微碳化。常規(guī)喉癌微創(chuàng)術(shù)對(duì)病變部位的燒灼范圍可靈活掌握，燒灼深度可深可淺，可對(duì)早期喉癌患者的腫瘤周圍組織及黏膜進(jìn)行反復(fù)燒灼以降低復(fù)發(fā)率。Colak 等研究認(rèn)為支撐喉鏡下微創(chuàng)術(shù)配合小劑量放療是治療早期喉癌安全、可靠的方案，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，發(fā)音、呼吸功能均不會(huì)受到太大的影響。余曉旭等研究對(duì)耳鼻喉科老年喉癌（

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=180）術(shù)后相關(guān)影響因素進(jìn)行探究，多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤原發(fā)灶部位、TNM 分期、治療方案均是影響喉癌預(yù)后的獨(dú)立因素，該研究結(jié)果提示，對(duì)老年喉癌患者需早期診斷，適時(shí)手術(shù)，制訂個(gè)性化的手術(shù)方案。總之，現(xiàn)在主要的觀點(diǎn)認(rèn)為：早期喉癌患者經(jīng)喉鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤病灶，術(shù)后再聯(lián)合小劑量放療，患者可獲得較高的無瘤生存率。目前，臨床上對(duì)于喉癌等耳鼻喉科疾病的手術(shù)治療更強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)的重要性。

2 微波治療術(shù)

微波是波長l mm～1 m的電磁波，頻率300 MHz～300 GHz。將微波作用于人體組織，可使蛋白質(zhì)變性、凝固及壞死，微波在臨床上已被廣泛應(yīng)用于多個(gè)疾病領(lǐng)域。微波治療是一種局部透熱的治療方式，屬于醫(yī)學(xué)工程技術(shù)領(lǐng)域的超高頻物理方法，與其他熱療法不同，微波治療是一種“內(nèi)部加熱法”，熱不是由外部傳導(dǎo)的，而是由組織本身產(chǎn)生的。因此，微波治療應(yīng)用的是其產(chǎn)生的熱效應(yīng)，具有操作簡(jiǎn)便、均衡性好、穩(wěn)定性優(yōu)的優(yōu)勢(shì)。腫瘤治療中利用微波在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生高溫的熱輻射效應(yīng)，破壞腫瘤賴以生存的環(huán)境，較大劑量的微波照射可使受照射部位的溫度升高，殺滅該區(qū)域的腫瘤組織，但不會(huì)破壞正常的機(jī)體組織，可見微波治療具有很高的安全性。

既往研究使用微波治療早期喉癌與聲帶癌前病變，術(shù)中利用微波處理病變切緣基底部，患者喉功能未受到破壞，術(shù)后聲音恢復(fù)良好。尹顯祥等使用微波治療早期喉癌，對(duì)喉癌切緣基底部進(jìn)行了微創(chuàng)處理，術(shù)后患者的發(fā)音功能恢復(fù)良好。上述研究結(jié)果均證實(shí)了微波的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。錢春華研究中使用微波治療早期喉癌（

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=7）和喉癌前病變（

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=8），研究結(jié)果表明，微波治療效果好，患者的痛苦小。目前，國內(nèi)尚缺乏單獨(dú)應(yīng)用微波治療早期喉癌的大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是在對(duì)腫瘤外圍完整切除前提下再結(jié)合微波治療，以期提高術(shù)后的療效。

3 CO2激光治療術(shù)

CO激光是波長10 600 nm、直徑0.4～2.0 mm 的不可見能量光束，使生物體組織分子振動(dòng)，可被生物組織吸收，產(chǎn)生熱效應(yīng)。將CO激光應(yīng)用于不同的組織中，因不同的高溫，而產(chǎn)生不同的作用。比如溫度﹥60 ℃，光凝固作用可使靶組織凝固壞死，溫度繼續(xù)升高可產(chǎn)生光汽化作用，靶組織溫度達(dá)沸點(diǎn)，使靶組織體積膨脹，靶組織沸騰發(fā)生固相變化，產(chǎn)生蒸汽，能凝固鄰近血管，起到止血作用；靶組織溫度﹥200 ℃，光碳化作用可使靶組織丟失所有水分，結(jié)構(gòu)被破壞，呈碳化狀態(tài)。由此可見，CO激光具有能量集中且極強(qiáng)的生物學(xué)熱效應(yīng)，對(duì)周邊組織的熱損失小，對(duì)深部重要血管、神經(jīng)的影響較小。

利用CO激光切除喉癌，可達(dá)顯微手術(shù)級(jí)別，保證腫瘤組織的完整切除，降低了局部復(fù)發(fā)率。CO激光切除早期喉癌，提高了喉及喉功能的保留率和生活質(zhì)量，在支撐喉鏡下應(yīng)用CO激光治療早期喉癌，具有與喉裂開聲帶切除術(shù)或喉部分切除術(shù)相同的治療效果。唐梓軒等研究也肯定了在支撐喉鏡下，通過CO激光微創(chuàng)手術(shù)治療早期喉癌具有較好的臨床療效及良好的安全性。

強(qiáng)化龍等研究結(jié)果顯示，與常規(guī)支撐喉鏡手術(shù)（

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=21）相比，CO激光喉顯微手術(shù)（

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=21）治療聲帶息肉及喉癌前期病變，能較好地保留喉結(jié)構(gòu)和喉功能，是治療喉部疾病的重要手段。該研究建議臨床需根據(jù)喉病變的臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并結(jié)合患者意愿等，經(jīng)綜合評(píng)估后再選擇合適的手術(shù)方式。魏珍星研究認(rèn)為，CO激光手術(shù)治療喉癌的并發(fā)癥主要由經(jīng)口置入支撐喉鏡和激光損傷組織黏膜等手術(shù)相關(guān)性因素所致。CO激光治療早期喉癌，5 年總生存率可達(dá)85%～100%。張衛(wèi)拾等使用顯微支撐喉鏡CO激光治療早期聲門型喉癌（

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=160），結(jié)果顯示，治療成功率為95%（152/160），喉功能保留率100%，可見CO激光術(shù)治療喉癌有利于保留喉功能。黃志剛用CO激光手術(shù)治療早期聲門型喉癌（

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=217），術(shù)后（1～9年）隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3 年總生存率可達(dá)97.2%，5 年總生存率可達(dá)89.4%。王惠忠等研究發(fā)現(xiàn)，使用CO激光治療聲門型喉癌，術(shù)后患者嗓音功能較術(shù)前有不同程度改善，且隨著康復(fù)時(shí)間的推移，嗓音質(zhì)量逐漸好轉(zhuǎn)。黃少鵬等研究認(rèn)為，CO激光術(shù)治療早期聲門型喉癌，復(fù)發(fā)率與TNM 臨床分期有關(guān)。根據(jù)上述研究結(jié)果可見，經(jīng)口CO激光手術(shù)治療早期聲門型喉癌是一種有效且微創(chuàng)的術(shù)式，良好地保留喉器官及功能，可作為臨床首選的外科治療方案。但其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用和推廣尚需一定的軟硬件條件，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備CO激光手術(shù)設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，CO激光手術(shù)術(shù)前需依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果掌握病變情況，術(shù)中需熟練應(yīng)用、靈活調(diào)整CO激光的照射范圍和劑量，并做好預(yù)防措施，防范激光引起氣管內(nèi)燃燒等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 低溫等離子射頻消融術(shù)

低溫等離子射頻消融技術(shù)是利用射頻產(chǎn)生能量并傳遞給靶組織，使靶組織發(fā)生凝固、壞死、脫落或產(chǎn)生瘢痕收縮，從而達(dá)到對(duì)靶組織的減容或切割的效果。低溫等離子射頻消融技術(shù)是利用低溫（40～70 ℃）原理，在切除病變的同時(shí)可吸引和消融。低溫等離子射頻消融術(shù)已應(yīng)用于耳鼻咽喉及頭頸外科，切除扁桃體、腺樣體、下鼻甲等軟組織。美國食品藥品管理局已經(jīng)批準(zhǔn)，臨床可將低溫等離子射頻消融術(shù)用于治療早期喉癌。趙春紅等對(duì)早期聲門型喉癌患者（

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=78）應(yīng)用低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合CO激光術(shù)治療，結(jié)果表明，低溫等離子射頻消融術(shù)療效確切且微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間較短。李為民等研究應(yīng)用低溫等離子射頻消融技術(shù)治療喉癌（

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=143），持續(xù)隨訪5～60 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)率（8/143）及病死率（3/143）均較低，提示低溫等離子射頻消融技術(shù)具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。張慧敏和馬培如研究認(rèn)為，應(yīng)用低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)的喉切除手術(shù)。早期聲門型喉癌經(jīng)低溫等離子射頻消融術(shù)治療后，喉部黏膜恢復(fù)光滑率高于經(jīng)傳統(tǒng)喉切除手術(shù)治療的患者。陳榮光研究認(rèn)為，應(yīng)用低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率均低于傳統(tǒng)喉裂開手術(shù)的患者。盧大松等認(rèn)為，低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌所需手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后局部控制率高。徐進(jìn)等研究中采用微創(chuàng)低溫等離子甲狀軟骨板下微創(chuàng)術(shù)治療聲門型喉癌（

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=48），結(jié)果顯示，低溫等離子微創(chuàng)術(shù)治療聲門型喉癌可完整切除腫瘤并盡可能保留喉功能，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，故該研究推薦對(duì)于早期或局限性聲門型喉癌患者的治療可以應(yīng)用低溫等離子射頻消融技術(shù)。趙斐斐等探討低溫等離子術(shù)（

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=42）與CO激光術(shù)（

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=37）治療早期聲門型喉癌，結(jié)果顯示，低溫等離子術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后患者各聲學(xué)指標(biāo)改善更佳，患者生活質(zhì)量更好，該研究認(rèn)為，低溫等離子微創(chuàng)治療早期聲門型喉癌優(yōu)于CO激光術(shù)。上述研究結(jié)果均提示，低溫等離子射頻消融術(shù)是治療早期聲門型喉癌的有效術(shù)式。

低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌，術(shù)中射頻消融刀頭前端彎曲有較高的自由度，可有效調(diào)整角度，故對(duì)于隱蔽區(qū)域病灶的處理更理想，有助于全面燒灼病灶區(qū)域，利于降低復(fù)發(fā)率。同時(shí)也體現(xiàn)了該術(shù)式微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中操作對(duì)聲帶的影響較小，有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。

5 機(jī)器人微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)

達(dá)芬奇機(jī)器人是目前全球最先進(jìn)的一種智能化手術(shù)平臺(tái)，2000年達(dá)芬奇機(jī)器人獲得美國食品藥品管理局批準(zhǔn)進(jìn)入臨床，開創(chuàng)了智能內(nèi)窺鏡微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)。術(shù)者通過對(duì)機(jī)器人手臂調(diào)控進(jìn)行手術(shù)操作，完成高精度、長時(shí)間的復(fù)雜手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是視野清晰、器械活動(dòng)度靈活，可對(duì)手術(shù)中患者的顫動(dòng)進(jìn)行過濾。2005 年Hockstein 等應(yīng)用達(dá)芬奇外科機(jī)器人行喉內(nèi)手術(shù)，研究證實(shí)，應(yīng)用機(jī)器人行喉內(nèi)外科手術(shù)可清晰暴露視野，在狹窄空間可靈活行精細(xì)操作。房居高等用達(dá)芬奇機(jī)器人治療咽喉腫瘤（

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=30），研究表明，機(jī)器人手術(shù)路徑短，出血少，創(chuàng)傷小，具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)野清晰，可保留咽喉功能，安全、有效，是替代傳統(tǒng)的外科手術(shù)及CO激光術(shù)的可行方法。陳偉等研究也證實(shí)了經(jīng)口機(jī)器人切除咽喉腫瘤具有可行性。但目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備和條件參差不齊，僅在少數(shù)醫(yī)院具有達(dá)芬奇系統(tǒng)。相信未來在機(jī)器人普及后，機(jī)器人手術(shù)將成為喉癌外科手術(shù)的首選術(shù)式。

6 小結(jié)

目前治療早期聲門型喉癌以經(jīng)口激光微創(chuàng)手術(shù)治療為首選，隨著機(jī)器人技術(shù)的進(jìn)步，未來經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)可能開創(chuàng)對(duì)早期聲門型喉癌微創(chuàng)治療的新時(shí)代。