高 杰，李 力，方 興，胡 斌，許 飛，孔祥安（通訊作者）

（合肥市第二人民醫(yī)院骨科 安徽 合肥 230000）

脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折多是因墜落傷、車(chē)禍外傷引起，具有強(qiáng)烈疼痛感，會(huì)影響日常生活，故需盡早開(kāi)展手術(shù)治療[1]。隨著相關(guān)研究增多，學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同入路可達(dá)到不同治療效果，一項(xiàng)恰當(dāng)?shù)娜肼贩绞綄?duì)骨折固定、復(fù)位有著至關(guān)重要作用。臨床早期常選擇外側(cè)柱入路、后倒“L”型入路、外側(cè)縱形入路，其中腓骨小頭截骨外側(cè)柱入路極易造成外側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)；后倒“L”型和后外側(cè)入路解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，容易損傷重要組織結(jié)構(gòu)；常規(guī)前外側(cè)入路會(huì)受到腓總神經(jīng)和腓骨阻擋，無(wú)法暴露骨折部位，為了不破壞膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，避免重要結(jié)構(gòu)組織損傷[2-3]，有學(xué)者提議改良前外側(cè)入路，雖有研究獲取了良好效果[4]，但該技術(shù)仍處于探討階段。而本文就改良前外側(cè)入路優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了深入分析，同時(shí)還對(duì)影響患者術(shù)后功能康復(fù)的獨(dú)立因素進(jìn)行了探索，以便日后提高手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017年2月—2020年10月，選取我院135例脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折患者，男83例，女52例；年齡32～71歲，平均年齡（51.43±10.13）歲；骨折類(lèi)型：Ⅱ型37例，Ⅲ型61例，Ⅳ型24例，Ⅴ型13例。根據(jù)術(shù)后功能康復(fù)情況分為兩組，康復(fù)較好組（優(yōu)秀+良好 = 112），康復(fù)欠佳組（尚可+較差 = 23）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X線檢查，確診為脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折；②傷后14 d內(nèi)入院；③臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并同側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)以外部位骨折者；②雙側(cè)下肢骨折者；③合并影響下肢關(guān)節(jié)功能者。

1.2 方法

手術(shù)方式：術(shù)前常規(guī)給予七葉皂苷鈉或甘露醇消腫，認(rèn)真評(píng)估軟組織腫脹、損傷情況。術(shù)中取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，自腓骨小頭上緣5 cm向前下Gerdy結(jié)節(jié)后緣弧遠(yuǎn)端，切開(kāi)髂筋束（沿著腓骨小頭前緣），向后下剝離脛前肌部分，直至腓骨小頭前緣，向前上剝離髂筋束Gerdy結(jié)節(jié)止點(diǎn)。切開(kāi)外側(cè)半月板冠狀韌帶和關(guān)節(jié)囊，上提半月板，向后牽開(kāi)外側(cè)副韌帶，適當(dāng)對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)旋、內(nèi)翻、屈曲，暴露后柱外側(cè)平臺(tái)及脛骨外側(cè)柱關(guān)節(jié)面，檢查交叉韌帶和半月板時(shí)，需在發(fā)現(xiàn)損傷后立即修補(bǔ)。在脛骨前外側(cè)開(kāi)骨窗，復(fù)位塌陷平臺(tái)，在骨缺損處填充植骨，臨時(shí)固定后，用3.5 mm鎖定加壓鋼板固定后柱外側(cè)及外側(cè)柱骨折，盡可能將鋼板貼著腓骨小頭前緣，使鋼板排釘起到支撐作用，在透視機(jī)引導(dǎo)下，觀察修補(bǔ)縫合情況，將剝離的脛前肌和髂筋束縫合，留置引流管，逐層縫合。術(shù)后處理：術(shù)后48 h拔出引流管，第3天開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3～4周主動(dòng)鍛煉膝關(guān)節(jié)，術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、優(yōu)良率，并隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率；（2）比較術(shù)后即刻以及術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪的平臺(tái)內(nèi)翻角度、內(nèi)外側(cè)平臺(tái)后傾角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；（3）比較術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）評(píng)分、Rasmussen放射學(xué)評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（Hospital Special Surgery；HSS）評(píng)分。Rasmussen放射學(xué)評(píng)分：主要評(píng)估膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻情況以及平臺(tái)增寬、塌陷情況，最高分18分，＜7分為差，7～12分為尚可，13～17分為良，18分為優(yōu)；HSS評(píng)分：滿分100分，評(píng)估項(xiàng)目包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈曲畸形、活動(dòng)度、疼痛、肌力等，差：＜60分，可：60～69分，良：70～80分，優(yōu)＞80分；Lysholm評(píng)分：最高分100分，若膝關(guān)節(jié)功能越好，分?jǐn)?shù)越高，差：＜60分，可：60～69分，良：70～80分，優(yōu)＞80分；（4）經(jīng)單因素分析兩組基本資料后，再運(yùn)用二元Logistic回歸分析影響患者術(shù)后功能康復(fù)的獨(dú)立因素；（5）經(jīng)Spearman法分析，術(shù)后功能康復(fù)情況與關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔⑾リP(guān)節(jié)周?chē)鷵p傷、關(guān)節(jié)面復(fù)位不良、骨折類(lèi)型、石膏制動(dòng)時(shí)間、規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性運(yùn)用Spearman法分析，影響因素采用二元Logistics回歸模型分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)和預(yù)后效果比較

本次135例患者接受相應(yīng)手術(shù)治療后，平均手術(shù)時(shí)間為（53.69±12.45）min，術(shù)中出血量（245.58±34.16）mL，術(shù)后經(jīng)X線檢查，提示骨折端愈合、固定、復(fù)位情況均良好，無(wú)血管損傷、神經(jīng)損傷發(fā)生，但2例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療后，已好轉(zhuǎn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，優(yōu)秀率49.63%（67/135），良好率33.33%（45/135），尚可率13.33%（18/135），較差率3.70%（5/135）。

經(jīng)過(guò)6個(gè)月隨訪，2例發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連，但經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后，已恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；1例傷口周邊出現(xiàn)麻木，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)處理后，已好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛感，通過(guò)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉已緩解。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)和預(yù)后效果比較[n（%）]

2.2 各個(gè)時(shí)間段活動(dòng)度和平臺(tái)角度比較

術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪比較內(nèi)外側(cè)平臺(tái)后傾角、平臺(tái)內(nèi)翻角度、膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展活動(dòng)度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 各個(gè)時(shí)間段活動(dòng)度和平臺(tái)角度比較（±s）

表2 各個(gè)時(shí)間段活動(dòng)度和平臺(tái)角度比較（±s）

骨折愈合情況 術(shù)后即刻 術(shù)后3個(gè)月 末次隨訪 F P外側(cè)平臺(tái)后傾角/° 84.15±3.56 83.95±3.42 84.31±3.49 0.360 0.698內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角/° 8.22±1.23 8.63±1.18 8.49±1.95 2.622 0.074平臺(tái)內(nèi)翻角度/° 7.45±0.93 7.68±0.61 7.59±0.93 2.588 0.076膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度/° - 121.58±7.49 122.69±6.69 1.284 0.200膝關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)度/° - 124.45±6.65 124.77±8.69 0.340 0.734

2.3 術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分值比較

術(shù)后即刻、末次隨訪的Rasmussen放射學(xué)、HSS、Lysholm評(píng)分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分值（±s，分）

表3 術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分值（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后即刻 末次隨訪 F P Rasmussen放射學(xué)評(píng)分 10.12±3.62 15.58±6.34 16.46±1.16 87.432 ＜0.001 Lysholm評(píng)分 72.66±4.49 88.49±5.58 89.33±4.75 483.623＜0.001 HSS評(píng)分 71.15±5.65 86.49±6.35 87.46±6.65 291.098＜0.001

2.4 康復(fù)情況比較

根據(jù)肢體功能康復(fù)情況分為康復(fù)較好組112例、康復(fù)欠佳組23例。兩組比較性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、高能量損傷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組膝關(guān)節(jié)周?chē)鷵p傷、骨折類(lèi)型、關(guān)節(jié)面復(fù)位不良、石膏制動(dòng)時(shí)間、規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)、關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔容^，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者肢體功能康復(fù)情況比較[n（%）]

2.5 影響患者術(shù)后功能康復(fù)的二元Logistic回歸分析

以“功能康復(fù)情況”為因變量（賦值：0 =康復(fù)良好，1 =康復(fù)欠佳），以“骨折類(lèi)型（0 =Ⅱ型；1 =Ⅲ型；2 =Ⅳ型；3 =Ⅴ型）、膝關(guān)節(jié)周?chē)鷵p傷（0 =單處；1 =多處）、石膏制動(dòng)時(shí)間（0 =＜30 d；1 = 30～60 d；2 =＞60 d）、關(guān)節(jié)面復(fù)位不良（0 =否；1 =是）、關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔? =否；1 =是）、規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)（0 =是；1 =否）”為自變量，納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，骨折類(lèi)型Ⅲ～Ⅴ型、膝關(guān)節(jié)周?chē)嗵帗p傷、石膏制動(dòng)時(shí)間＞30 d、關(guān)節(jié)面復(fù)位不良、關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔?、未采用?guī)范康復(fù)指導(dǎo)是影響患者術(shù)后功能康復(fù)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 影響患者術(shù)后功能康復(fù)的因素

2.6 功能康復(fù)情況與各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性

經(jīng)Spearman法分析，復(fù)發(fā)率與骨折類(lèi)型、石膏制動(dòng)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)周?chē)鷵p傷、關(guān)節(jié)面復(fù)位不良、關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔?、?guī)范的康復(fù)指導(dǎo)呈正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 分析功能康復(fù)情況與各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性

3.討論

脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折多由高能量運(yùn)動(dòng)損傷所致，常累及膝周軟組織、骨骼、半月板、關(guān)節(jié)軟骨，可對(duì)患者生活質(zhì)量、勞動(dòng)能力、膝關(guān)節(jié)功能造成不同程度影響[5]。保守治療雖可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但難以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，存在關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，故常運(yùn)用手術(shù)治療，總體療效較好，但隨著相關(guān)研究增多，學(xué)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)入路是手術(shù)成功關(guān)鍵之一[6]。滿意的手術(shù)入路不僅能夠很好顯露骨折部位安裝鋼板，還可避免重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷[7]。早期經(jīng)典入路方式為前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路，雖可滿足大部分脛骨平臺(tái)骨折患者手術(shù)需求，但脛骨后外側(cè)骨折者，此類(lèi)入路方式不僅無(wú)法保留后外側(cè)骨折塊，還可增加神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本次結(jié)果顯示，術(shù)后即刻、末次隨訪的Rasmussen放射學(xué)、HSS、Lysholm評(píng)分高于術(shù)前，說(shuō)明患者接受改良前外側(cè)入路治療后，能夠有效促使術(shù)后肢體功能恢復(fù)。一方面是因改良前外側(cè)入路比傳統(tǒng)入路方式更靠后，便于顯露外側(cè)脛骨平臺(tái)，術(shù)中通過(guò)旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)，松弛外側(cè)副韌帶，能夠清晰顯露外側(cè)骨折塊，更好便于手術(shù)操作[9-10]；另一方面改良前外側(cè)入路過(guò)程中無(wú)重要血管、神經(jīng)走行，可顯露整個(gè)脛骨外側(cè)平臺(tái)，不僅安全性較高，一個(gè)皮膚切口便可解決后柱外側(cè)平臺(tái)骨折，不傷及重要后外側(cè)支持結(jié)構(gòu)，減少雙切口引起的并發(fā)癥[11-12]。通過(guò)長(zhǎng)期隨訪觀察，患者比較各時(shí)間段的內(nèi)外側(cè)平臺(tái)后傾角、平臺(tái)內(nèi)翻角度、膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展活動(dòng)度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，說(shuō)明改良前外側(cè)入路遠(yuǎn)期療效也較為顯著。即便此入路優(yōu)勢(shì)明顯，當(dāng)仍存在局限性，例如對(duì)于正中明顯移位骨折者，此入路可因暴露不充分，導(dǎo)致手術(shù)困難[13]。

經(jīng)二元Logistic回歸分析，石膏制動(dòng)時(shí)間＞30 d、膝關(guān)節(jié)周?chē)嗵帗p傷、骨折Ⅲ～Ⅴ型、關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔㈥P(guān)節(jié)面復(fù)位不良、未采用規(guī)范康復(fù)指導(dǎo)是影響患者術(shù)后功能康復(fù)的獨(dú)立影響因素。作用機(jī)制如下：（1）骨折類(lèi)型：經(jīng)單因素分析，康復(fù)較好組骨折類(lèi)型大多為Ⅱ型，欠佳組大多為Ⅲ～Ⅴ型，說(shuō)明骨折嚴(yán)重程度嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)情況?？赡艽嬖诘脑蚴菑?fù)雜的骨折類(lèi)型，更易損傷膝關(guān)節(jié)周?chē)M織，增加手術(shù)難度，以及治療不及時(shí)、處理不當(dāng)，可影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能性和穩(wěn)定性，限制了術(shù)后功能鍛煉，從而影響整體康復(fù)效果。對(duì)此需重點(diǎn)關(guān)注Ⅲ～Ⅴ型患者，加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉和護(hù)理；（2）膝關(guān)節(jié)周?chē)嗵帗p傷：膝關(guān)節(jié)周?chē)舫霈F(xiàn)多處損傷，可考慮到累及關(guān)節(jié)面軟骨、半月板、伸膝裝置，一旦波及便可引起髕骨關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)囊與股四頭肌攣縮，導(dǎo)致廣泛瘢痕粘連，術(shù)后康復(fù)不佳，嚴(yán)重影響工作質(zhì)量，對(duì)此需做好充分預(yù)判，一旦發(fā)現(xiàn)多處損傷，需及時(shí)處理，且及時(shí)與患者做好溝通，以免發(fā)生醫(yī)患糾紛[14]；（3）關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔?、關(guān)節(jié)面復(fù)位不良：若術(shù)后關(guān)節(jié)面恢復(fù)差，不僅增加了關(guān)節(jié)腫痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，還可因長(zhǎng)時(shí)間疼痛無(wú)法規(guī)范進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，還可加重粘連，導(dǎo)致軟組織層次喪失，最終影響術(shù)后功能康復(fù)，對(duì)此需注意術(shù)中操作，避免過(guò)多損傷、干擾伸膝裝置，減少因機(jī)械阻擋或關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷[15]；（4）石膏制動(dòng)時(shí)間、未采用規(guī)范康復(fù)指導(dǎo)：隨著制動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜絨毛粘連長(zhǎng)度變化，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊攣縮、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，建議盡量獲得有效固定，縮短關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間，早期康復(fù)訓(xùn)練，且注意規(guī)范康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，以免增加關(guān)節(jié)粘連等不良反應(yīng)[16-17]。

綜上所述，改良前外側(cè)入路治療脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折可獲得較好的治療效果，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但術(shù)后功能康復(fù)可受到制動(dòng)時(shí)間、關(guān)節(jié)復(fù)位情況、骨折類(lèi)型、膝關(guān)節(jié)周?chē)鷵p傷等情況影響，對(duì)此需給予對(duì)癥處理，縮短制動(dòng)時(shí)間，規(guī)范康復(fù)運(yùn)動(dòng)，從而促使術(shù)后肢體功能恢復(fù)。