閆曉冬

(淅川縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 南陽 474450)

顱內(nèi)動脈瘤屬于臨床常見的神經(jīng)外科疾病，常發(fā)生于顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，該病發(fā)病率較高，發(fā)病后患者會出現(xiàn)血壓升高、體溫上升、血管痙攣等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前對于該病主要采取手術(shù)進行治療，如顯微夾閉術(shù)、介入栓塞術(shù)。其中顯微夾閉術(shù)通過夾閉大腦中的動脈瘤，并對蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫進行清理，以此起到治療效果，其具有復(fù)發(fā)率低、治愈率高的優(yōu)勢[2]。而介入栓塞術(shù)，通過栓塞材料，對出血動脈進行阻塞，起到止血的效果，其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢[3]。但目前臨床針對上述兩種術(shù)式治療效果尚無明確定論，鑒于此，本研究通過觀察顯微夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤治療效果，旨在指導(dǎo)未來對顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2016年7月至2019年7月淅川縣人民醫(yī)院收治的96例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者，按隨機對照原則分為兩組，各48例。顯微組中男26例，女22例；年齡35～62歲，平均年齡(44.37±6.43)歲；發(fā)病至手術(shù)時間2～4 h，平均時間(2.58±0.32) h；動脈瘤部位：16例前交通動脈，14例中動脈，8例后交通動脈，10例后循環(huán)動脈。介入組中男27例，女21例；年齡36～63歲，平均年齡(45.11±7.03)歲；發(fā)病至手術(shù)時間1.5～3.5 h，平均時間(2.46±0.28) h；動脈瘤部位：17例前交通動脈，13例中動脈，11例后交通動脈，7例后循環(huán)動脈。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，研究具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；合并自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并夾層動脈瘤等血管病變；存在腦梗死等腦血管病史者。

1.3 方法

兩組患者入院后均采取降低顱內(nèi)壓、補液、緩解腦血管痙攣等常規(guī)治療，并使用DSA、CT等影像檢查顱內(nèi)血管情況。

顯微組：術(shù)前，幫助患者取仰臥位，進行全身麻醉，采取氣管插管，保證護理通暢。使用頭架對患者頭部進行固定，并對手術(shù)部位進行消毒、鋪巾。開顱路徑選擇翼點進入，利用骨膜剝離子鈍性分離皮瓣。開孔位置為冠狀縫與顳上線交界處上方，進行鉆孔，并用銑刀去除約2/3蝶骨嵴，使顱底露出。固定腦膜后，以弧形剪開硬腦膜，打開側(cè)裂池，額葉使用擋板緩緩檔開，以降低顱內(nèi)壓。并在顯微鏡的輔助下，尋找腦中動脈，順頸內(nèi)動脈向上尋找，發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，將瘤頸暴露分離，并采取相應(yīng)的動脈瘤夾Aneurysm Clip (國械注進20173461856 動脈瘤夾Aneurysm Clip)，在適當(dāng)位置進行夾閉，如一個無法完全夾閉，可采取多個聯(lián)合。放置完成后，松開臨時阻斷夾，察看是否有活動出血癥狀，如沒有則進行硬腦膜縫合，術(shù)后對腦組織進行檢查，是否存在腫脹，若存在則骨瓣暫時不予以復(fù)位，如不存在則進行骨瓣復(fù)位并固定，逐層進行縫合，并使用粘貼型無菌敷料Urgosterile (國械注進20162645077 粘貼型無菌敷料Urgosterile)進行覆蓋。

介入組：術(shù)前對患者行全身麻醉，并采取Seldinger技術(shù)進行股動脈穿刺，并留置血管鞘Flexor Check-Flo Introducer Sets (國械注進20173771481 血管鞘)，導(dǎo)入適當(dāng)?shù)腡racker導(dǎo)管，行全腦血管造影，對患者動脈瘤進行了解，并依據(jù)情況采取適當(dāng)?shù)乃ㄈ麖椈扇mbolization Coils (國械注進20173771849 栓塞彈簧圈)，送入動脈瘤瘤腔內(nèi)。完成后采取血管造影進行檢查，察看動脈瘤是否完全閉塞，閉塞后取出導(dǎo)管。

1.4 評價指標(biāo)

(1)手術(shù)一般指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量；(2)預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：對患者采取電話，門診等方式進行6個月隨訪，并依據(jù)格拉斯哥結(jié)局(GOS)[5]評分進行評估，共計5分，分?jǐn)?shù)越高恢復(fù)越好；優(yōu)：評分為5分，患者可正常生活，可存在輕微精神障礙；良：評分為4分，患者存在輕度殘疾，可生活自理；中：評分為3分，患者神志清醒，但無法自理；差：2分及以下，死亡或植物狀態(tài)。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)圍術(shù)期并發(fā)癥：記錄兩組患者住院期間，出現(xiàn)的腦血管痙攣、慢性腦積水、腦梗死、血管痙攣等并發(fā)癥

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較

顯微組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量大于介入組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較(±s )

表1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較(±s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)后住院時間/d 術(shù)中出血量/mL顯微組 48 156.71±20.24 18.06±3.36 258.03±19.28介入組 48 149.18±16.38 11.56±3.03 101.25±11.54 t 2.004 5.503 47.265 P 0.048 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者近期預(yù)后效果比較

顯微組優(yōu)良率(75.00%)略低于介入組(87.50%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期預(yù)后效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較

顯微組并發(fā)癥發(fā)生率高于介入組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

顱內(nèi)破裂動脈瘤發(fā)病原因尚未明確，但認為與腔內(nèi)壓增高有關(guān)，如高血壓、血管炎、腦動脈硬化均會造成該病的發(fā)生，目前對于該病主要采取手術(shù)進行治療[6]。如顯微夾閉術(shù)，通過放置動脈瘤夾，起到止血效果，具有復(fù)發(fā)率低、治愈率高的特點，但其需要開顱，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響治療效果[7]。而介入栓塞術(shù)，通過放置阻塞彈簧圈，阻塞動脈瘤，達到止血效果，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，但其因根據(jù)患者情況放入多種栓塞材料，導(dǎo)致治療費用較高[8]。兩者均存在一定優(yōu)勢與不足，如依據(jù)患者情況進行相應(yīng)治療，或可提升患者治療效果。

本次研究顯示，介入栓塞術(shù)能夠縮短患者康復(fù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。且介入組近期預(yù)后優(yōu)良率略高于顯微組，表明介入栓塞術(shù)對患者損傷較小，利于患者快速恢復(fù)，近期恢復(fù)效果較好。分析其原因為顯微夾閉術(shù)相較于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，開顱創(chuàng)傷較小，并可在顯微鏡的輔助下，對瘤頸進行分離，并采取動脈瘤夾進行夾閉，在手術(shù)過程可直觀準(zhǔn)確的夾閉動脈瘤，并對蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦血血腫進行清除，有效降低腦血管痙攣的發(fā)生[9]。術(shù)后同時采取引流管，將蛛網(wǎng)膜下腔積血、血性腦脊液進行排除，減少積血對腦組織的損傷，促進患者術(shù)后恢復(fù)。但該術(shù)仍需開顱，手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時手術(shù)對醫(yī)師要求較高，手術(shù)過程中易對腦組織造成損傷。而介入栓塞術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間較短，對患者的機體損傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，其通過股動脈直接進入動脈瘤瘤內(nèi)，放置阻塞彈簧圈起到止血效果，對患者影響較小[10]。

綜上所述，顯微夾閉術(shù)及介入栓塞術(shù)均能有效治療顱內(nèi)破裂動脈瘤，但介入栓塞術(shù)在術(shù)后恢復(fù)效果更優(yōu)于顯微夾閉術(shù)，安全性高，并發(fā)癥風(fēng)險低。