董康，鐘東，楊佳，武有濤，蔣宏，楊瑞，吳越，黃志堅(jiān)，程崇杰，夏海堅(jiān)，孫曉川

后顱窩空間狹小，包含腦干、小腦、中腦導(dǎo)水管、第四腦室等重要結(jié)構(gòu)[1]。因后顱窩為腦脊液循環(huán)的必經(jīng)之地，且其代償空間有限，故后顱窩腫瘤易致腦脊液循環(huán)受阻，造成梗阻性腦積水[2]。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道后顱窩腫瘤切除術(shù)前腦積水的發(fā)生率約為80%[3]，腫瘤切除術(shù)后的腦積水發(fā)生率為7%～45%[3-5]，為后顱窩腫瘤患者圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一；后顱窩腫瘤切除術(shù)后早期因小腦、腦干水腫等其他因素可引起急性腦積水，嚴(yán)重威脅患者生命及影響預(yù)后。神經(jīng)外科手術(shù)后的顱內(nèi)感染率為1.8%～8.9%；后顱窩腫瘤切除術(shù)操作空間小，手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，故其術(shù)后的顱內(nèi)感染率遠(yuǎn)高于其他神經(jīng)外科手術(shù)，約為其他神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染率的3倍[6]。術(shù)后顱內(nèi)感染可導(dǎo)致并加重腦積水，有文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染并發(fā)腦積水的發(fā)生率為5.9%～40.9%[7]。為此，本研究回顧分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月—2020年1月行腫瘤切除術(shù)的241例后顱窩腫瘤患者的臨床資料，其中67例患者合并腦積水；以探討后顱窩腫瘤圍手術(shù)期腦積水的處理方式及其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入241例行腫瘤切除術(shù)的后顱窩腫瘤患者，其中男110例，女131例；年齡8～73歲，平均年齡(47.53±12.68)歲。腫瘤位置：竇匯區(qū)9例、腦干7例、小腦半球及蚓部27例、四腦室10例、松果體區(qū)3例、小腦幕14例、間腦2例、下斜坡3例、乙狀竇16例、橋臂6例、橋小腦角區(qū)103例、巖斜區(qū)25例、枕骨大孔區(qū)3例、橫竇旁2例、頸靜脈孔區(qū)11例。腫瘤類型：脊索瘤2例、海綿狀血管瘤6例、低分化癌1例、血管母細(xì)胞瘤17例、砂礫體腦膜瘤1例、膠質(zhì)瘤16例、精原細(xì)胞瘤1例、轉(zhuǎn)移瘤3例、孤立性纖維瘤1例、蛛網(wǎng)膜囊腫1例、神經(jīng)纖維瘤2例、室管膜瘤4例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例、表皮樣囊腫2例、神經(jīng)鞘瘤7例、髓母細(xì)胞瘤3例、聽神經(jīng)鞘瘤87例、面神經(jīng)鞘瘤2例、三叉神經(jīng)鞘瘤6例、膽脂瘤9例、腸源性囊腫1例、橫紋肌惡性來源1例、腦膜瘤67例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 后顱窩腫瘤合并腦積水 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT或MRI檢查證實(shí)腫瘤位于后顱窩；(2)腫瘤切除術(shù)前合并腦積水；(3)于顯微鏡下行后顱窩腫瘤切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤切除術(shù)前行側(cè)腦室外引流(extraventricular drainage，EVD)、腦室-腹腔分流(ventriculoperitoneal shunt，VPs)、三腦室底造瘺(third ventriculostomy，ETV)術(shù)；(2)腦萎縮引起的腦室擴(kuò)大；(3)臨床資料不全。

1.2.2 后顱窩腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染 納入標(biāo)準(zhǔn)：于顯微鏡下行后顱窩腫瘤切除術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)感染，或臨床資料不全者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)影像學(xué)表現(xiàn)：腦室增大，Evans指數(shù)>0.33，腦室周圍可出現(xiàn)低密度間質(zhì)性水腫帶(圖1、2)，額角<100°，顳角寬度>3 mm，第三腦室球樣擴(kuò)張，基底池、腦溝受壓或消失；(2)臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐，共濟(jì)失調(diào)，視乳頭水腫、視物模糊，智能障礙，步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁等[8]。

1.3.2 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 須滿足下列條件之一，(1)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(2)出現(xiàn)以下癥狀或體征之一而無其他可疑因素，體溫>38.0 ℃、頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性，并至少滿足下列條件之一：①腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量增高，糖減低；②腦脊液細(xì)菌涂片陽(yáng)性。

1.4 治療方法

1.4.1 圍手術(shù)期處理 根據(jù)患者的病情予以甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素等緩解顱內(nèi)高壓，保持大便通暢，并維持水、電解質(zhì)平衡。腫瘤切除術(shù)前急性顱內(nèi)壓增高，保守治療難以緩解者，予以急診行EVD；腫瘤切除術(shù)后急性顱內(nèi)壓增高，保守治療難以緩解者，選擇性行EVD或VPs。

1.4.2 術(shù)前腰大池引流 后顱窩腫瘤切除術(shù)前，氣管插管全麻完成后，置入腰大池引流管，置管長(zhǎng)度以15 cm左右為適宜。置管成功后，連接并固定腰大池外引流系統(tǒng)，放于手術(shù)臺(tái)旁關(guān)閉備用。打開骨瓣后根據(jù)患者腦壓、腦組織膨脹程度打開腰大池引流管，緩慢釋放腦脊液20～50 mL。術(shù)后勻速緩慢釋放腦脊液，每日約100～150 mL。無術(shù)后顱內(nèi)感染者于術(shù)后5 d左右拔除腰大池引流管；有顱內(nèi)感染者可延長(zhǎng)至術(shù)后7～9 d拔管，或按需要再次行腰大池引流。

1.4.3 術(shù)后顱內(nèi)感染治療 腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染一經(jīng)確診，立即行靜脈抗生素抗感染治療，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來前，采用“降階梯”治療法，抗生素選用碳青霉烯類(美羅培南、帕尼培南)、三代頭孢(頭孢他啶、頭孢曲松)，必要時(shí)加用萬古霉素及利奈唑胺。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來后，選用敏感抗生素抗感染治療。根據(jù)患者顱內(nèi)感染病情及腦脊液檢查結(jié)果選擇性行術(shù)后腰大池引流；每日勻速緩慢釋放腦脊液100～150 mL，置管時(shí)間為7～9 d。

1.5 分組 依據(jù)后顱窩腫瘤切除術(shù)前氣管插管全麻后是否行腰大池引流，將后顱窩腫瘤合并腦積水患者分為術(shù)前腰大池引流1(preoperative lumbar cerebrospinal fluid drainage 1，PLCFD1)組(22例)與無術(shù)前腰大池引流1(non-preoperative lumbar cerebrospinal fluid drainage，NPLCFD1)組(45例)。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置及病理類型、腫瘤次全及以上切除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；具有可比性(表1)。再將241例后顱窩腫瘤患者分為PLCFD2組(43例)與NPLCFD2組(184例)，按照排除標(biāo)準(zhǔn)排除了14例患者。

表1 PLCFD1組與NPLCFD1組患者的臨床資料比較(例)

2 結(jié) 果

2.1 后顱窩腫瘤合并腦積水患者的腫瘤切除率及腦積水緩解率 后顱窩腫瘤合并腦積水患者67例，手術(shù)腫瘤次全及以上切除率為71.6%(48/67例)；其中術(shù)后腦積水需進(jìn)一步外科處理者4例，腦積水緩解率為94.0%(63/67例)。3例因腫瘤切除術(shù)前急性顱內(nèi)壓升高行EVD而未入組的患者，于EVD拔除后腦積水緩解。所有患者在術(shù)后隨訪中(至少6個(gè)月)無新發(fā)及進(jìn)展性腦積水。

2.2 PLCFD1組與NPLCFD1組術(shù)后早期腦積水緩解率比較見表2。以術(shù)后患者癥狀改善、術(shù)后1周復(fù)查頭顱CT腦室大小無進(jìn)行性增大為術(shù)后早期腦積水緩解。PLCFD1組患者中術(shù)后早期腦積水緩解者19例，緩解率為86.4%；NPLCFD1組患者中術(shù)后早期腦積水緩解者28例，緩解率為62.2%；PLCFD1組患者的術(shù)后早期腦積水緩解率顯著高于NPLCFD1組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PLCFD1組患者中3例患者術(shù)后早期腦積水未緩解，其中2例患者經(jīng)保守治療后緩解，1例患者因術(shù)后急性腦水腫行EVD后腦積水得到緩解。NPLCFD1組患者中17例患者術(shù)后早期腦積水未緩解，其中14例患者經(jīng)保守治療后緩解，3例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)保守治療后腦積水未緩解，顱內(nèi)感染控制后行VPs。

表2 PLCFD1組與NPLCFD1組患者術(shù)后早期腦積水緩率比較(例)

2.3 PLCFD2組與NPLCFD2組術(shù)后顱內(nèi)感染率及抗生素使用時(shí)間比較 見表3。本研究241例行后顱窩腫瘤切除術(shù)患者中，出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)感染者100例，其中14例患者合并其他系統(tǒng)感染予以排除，總的術(shù)后顱內(nèi)感染率為37.9%(86/227例)。PLCFD2組患者中出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)感染者10例，術(shù)后顱內(nèi)感染率為23.3%，抗生素使用時(shí)間為14(10.75，20.5)d。NPLCFD2組患者中出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)感染者76例，術(shù)后顱內(nèi)感染率為41.3%，抗生素使用時(shí)間為17(13.25，22.75)d。PLCFD2組患者的術(shù)后顱內(nèi)感染率顯著低于NPLCFD2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后顱內(nèi)感染患者的抗生素使用時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 PLCFD2組與NPLCFD2組術(shù)后顱內(nèi)感染率及抗生素使用時(shí)間比較

A：術(shù)前頭顱MRI示，Evans指數(shù)d3/d4>0.33，腦室周圍間質(zhì)性水腫(黃色箭頭所指)； B、C、D：術(shù)前頭顱MRI增強(qiáng)掃描示左側(cè)聽神經(jīng)瘤鞘瘤； E、F、G：術(shù)后1周頭顱CT示術(shù)區(qū)血腫、水腫，腦積水未有效緩解； H：術(shù)后1年余頭顱MRI示無新發(fā)及進(jìn)展性腦積水； I、J、K：術(shù)后1年余頭顱MRI增強(qiáng)掃描示腫瘤近全切除圖2 NPLCFD1患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果

3 討 論

后顱窩為腦脊液循環(huán)必經(jīng)之地，空間狹小、代償空間有限，隨著后顱窩腫瘤生長(zhǎng)，壓迫腦脊液循環(huán)通路，繼而引起梗阻性腦積水；部分患者于腫瘤切除術(shù)后腦積水未得到緩解，可致顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重影響患者生命及預(yù)后，需進(jìn)一步處理。目前后顱窩腫瘤圍手術(shù)期腦積水的處理方式仍有爭(zhēng)議[2-3,10-12]，圍手術(shù)期行VPs或ETV為主要外科處理方式。既往認(rèn)為對(duì)于后顱窩腫瘤術(shù)前合并腦積水者行VPs或ETV可緩解患者腦積水進(jìn)展，有利于進(jìn)一步手術(shù)切除腫瘤，改善預(yù)后。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和理念的進(jìn)步，腫瘤切除術(shù)前行VPs、ETV越來越得不到廣泛認(rèn)同；常規(guī)后顱窩腫瘤切除術(shù)前行VPs或ETV會(huì)使部分患者經(jīng)歷不必要的外科干預(yù)[3,13]，且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較高的缺點(diǎn)不可忽略[2,5,10-11]。本研究中67例后顱窩腫瘤合并腦積水患者腫瘤切除術(shù)后的腦積水緩解率達(dá)94.0%(63/67例)，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的71.2%～91%[5,12]，腫瘤次全及以上切除率為71.6%；僅少數(shù)患者(4例)術(shù)后腦積水需進(jìn)一步外科治療。與圍手術(shù)期行VPS或ETV相比，本研究的后顱窩腫瘤合并腦積水患者腫瘤切除術(shù)前減少了不必要的外科干預(yù)，并且腫瘤切除術(shù)后與VPs及ETV相關(guān)并發(fā)癥降低，住院費(fèi)用減少，術(shù)后生存質(zhì)量得到提高。

腫瘤殘留、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、局部腦組織水腫等為后顱窩腫瘤切除術(shù)后腦積水的危險(xiǎn)因素[5,12,14-15]，急性小腦、腦干梗死可能亦為危險(xiǎn)因素。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道與本研究結(jié)果，后顱窩腫瘤切除術(shù)后腦積水的預(yù)防措施有以下幾點(diǎn)：(1)后顱窩腫瘤合并腦積水患者術(shù)前顱內(nèi)高壓明顯，經(jīng)脫水劑、利尿劑治療無效者可急診行EVD[3]，并盡早行后顱窩腫瘤切除術(shù)，本研究中3例未入組的后顱窩腫瘤合并腦積水患者，均為術(shù)前急性顱內(nèi)壓增高明顯行EVD，腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，拔除EVD腦積水緩解，術(shù)后隨訪無新發(fā)及進(jìn)展腦積水；(2)后顱窩腫瘤合并腦積水患者一經(jīng)確診達(dá)手術(shù)指征者，應(yīng)盡早行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中在保護(hù)神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)的前提下盡可能全切腫瘤[5,12,14]，減少術(shù)后腫瘤殘留，打通腦脊液循環(huán)通路；(3)顯微手術(shù)操作過程中，動(dòng)作盡量輕柔，減少微小血管的出血及對(duì)腦組織的牽拉，術(shù)區(qū)止血徹底，腫瘤切除后，以升高血壓、鼓肺、降低頭位后未見滲血為宜；(4)術(shù)中減少不必要的自動(dòng)腦壓板的使用，以減少自動(dòng)腦壓板相關(guān)性腦損傷；(5)減少術(shù)后顱內(nèi)感染的易發(fā)因素，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作觀念，術(shù)區(qū)及整個(gè)手術(shù)視野于手術(shù)結(jié)束前，用生理鹽水沖洗干凈，減少血凝塊與組織碎片的殘留，對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染者予以足程、足量抗感染治療。

后顱窩腫瘤切除術(shù)后早期可因術(shù)區(qū)血腫壓迫、術(shù)區(qū)及周圍腦水腫，以及腦脊液循環(huán)系統(tǒng)中含有血性、炎性腦脊液、大分子蛋白及細(xì)胞組織碎片等阻塞腦室系統(tǒng)，造成蛛網(wǎng)膜粘連而引起術(shù)后早期急性腦積水，可引起致命性高顱壓[14]。因此，后顱窩腫瘤切除術(shù)后早期急性腦積水值得特別關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道，后顱窩腫瘤切除術(shù)后早期急性腦積水發(fā)生率約為7%～15%[4]。本研究中，PLCFD1組患者術(shù)后早期腦積水未緩解率為13.64%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符；NPLCFD1組患者術(shù)后早期腦積水未緩解率為37.78%，高于文獻(xiàn)報(bào)道?？紤]其原因?yàn)?，本研究?7例患者均為后顱窩腫瘤合并腦積水患者，因腫瘤壓迫致梗阻性腦積水時(shí)間較長(zhǎng)，腦脊液分泌、吸收平衡被破壞，盡管腫瘤切除術(shù)后，腦積水有自緩趨勢(shì)，但新的腦脊液分泌與吸收尚未達(dá)到新的平衡。PLCFD1組患者的術(shù)后早期腦積水緩解率顯著低于NPLCFD1組(86.4%vs62.2%，P=0.043)；表明術(shù)前腰大池引流加術(shù)后持續(xù)低量引流可緩解后顱窩腫瘤合并腦積水患者腫瘤切除術(shù)后的早期腦積水進(jìn)展，與此前的研究結(jié)果相似[16-17]。

后顱窩腫瘤位置特殊，手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)；并且后顱窩手術(shù)本身即為神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，其術(shù)后顱內(nèi)感染率遠(yuǎn)高于其他神經(jīng)外科手術(shù)，約為其他神經(jīng)外科手術(shù)的3倍[6]。術(shù)后顱內(nèi)感染，腦脊液蛋白升高、沉積，造成腦脊液循環(huán)系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜顆粒等的阻塞，可能引起并加重腦積水。臨床上，后顱窩腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染合并腦積水患者往往處理困難，嚴(yán)重者可致死、致殘[7]。本研究227例后顱窩腫瘤患者的術(shù)后顱內(nèi)感染率為37.9%(86/227例)，高于文獻(xiàn)報(bào)道的16.1%～26.7%[6,18]；其原因考慮為本研究的顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)未采用腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。PLCFD2組患者的術(shù)后顱內(nèi)感染率顯著低于NPLCFD2組(23.3%vs41.3%，P=0.028)；因后顱窩腫瘤患者術(shù)前行腰大池引流加術(shù)后持續(xù)低量引流可更早且平穩(wěn)地改善術(shù)后腦脊液性狀，從而減少后顱窩開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率[15-16,19-20]。

后顱窩腫瘤切除術(shù)前安置腰大池引流加術(shù)后持續(xù)低量引流的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)。(1)可根據(jù)術(shù)前腰大池的腦脊液自然引流速度來判斷顱內(nèi)壓的高低，指導(dǎo)后顱窩腫瘤術(shù)前脫水劑用量；(2)后顱窩腫瘤切除術(shù)中，通過腰大池引流釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，增加腦組織順應(yīng)性，使病變暴露更為充分，為術(shù)者提供更大的手術(shù)視野，減少術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉，減少不必要的自動(dòng)腦壓板相關(guān)性腦損傷，降低術(shù)后腦水腫發(fā)生率及程度[16-17]；(3)術(shù)后早期加速腦脊液循環(huán)，加速腦脊液自身置換及廓清作用，將術(shù)中殘留的血性、炎性腦脊液、大分子蛋白及細(xì)胞組織碎片等及時(shí)引流出腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，減少腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔的堵塞的可能性及其程度[15]，降低術(shù)后早期急性腦積水的發(fā)生率；(4)更早地將后顱窩腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)殘留的可能作為細(xì)菌培養(yǎng)基的組織碎片、滲血等引流出腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，降低術(shù)后顱內(nèi)感染率[19-20]；(5)提高術(shù)后腦脊液采集、檢查，必要時(shí)考慮行鞘內(nèi)注射等操作的安全性[7]；(6)術(shù)后聯(lián)合利尿劑及其他脫水劑的使用，可有效降低顱內(nèi)壓，同時(shí)通過腰大池的引流高度控制性、緩慢持續(xù)引流腦脊液，可安全降低顱內(nèi)壓。本研究的術(shù)前安置腰大池引流患者均未出現(xiàn)逆行性感染、腦疝、急性硬膜下血腫等腰大池引流相關(guān)并發(fā)癥。其原因考慮為：(1)置管時(shí)間合適，相關(guān)研究顯示[18]，腰大池引流置管時(shí)間超過10 d應(yīng)考慮換管或行間斷腰穿，置管時(shí)間超過10 d，逆行性感染率顯著增加，本研究患者的腰大池置管時(shí)間為7～9 d；(2)適宜的引流高度、均勻的引流速度、控制的引流量尤為關(guān)鍵，本研究行腰大池引流患者的術(shù)后日引流量為50～150 mL，引流速度盡可能保持全天緩慢勻速(約5 mL/h)；(3)本研究中，后顱窩腫瘤患者出現(xiàn)以下情況禁止術(shù)前行腰大池引流：①術(shù)前矢狀位MRI提示存在慢性小腦扁桃體下疝；②術(shù)前影像學(xué)檢查提示中度以上腦積水；③腫瘤病變位于枕骨大孔區(qū)。

綜上所述，后顱窩腫瘤合并腦積水患者腫瘤切除術(shù)前，除有顯著急性顱內(nèi)壓增高且藥物保守治療無效者外，一般不應(yīng)行EVD、VPs、ETV等外科操作；腫瘤切除程度達(dá)次全切除及以上時(shí)，腫瘤切除術(shù)后大部分患者的腦積水可有效緩解，僅小部分患者的腦積水需進(jìn)一步外科處理。術(shù)中腰大池引流可增加術(shù)區(qū)暴露空間，術(shù)中、術(shù)后妥善的腰大池引流可促進(jìn)后顱窩腫瘤合并腦積水患者腫瘤切除術(shù)后早期廓清炎性及血性腦脊液，從而減少術(shù)后腦積水的發(fā)生；并且術(shù)后持續(xù)低量腰大池引流還可降低后顱窩腫瘤切除術(shù)后的顱內(nèi)感染率。