李文?，李蘇，雷雪蛟，馮華，胡榮

我國自1993年開始推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)制度，經(jīng)過20余年的不斷探索改革，各方面運(yùn)行逐步科學(xué)完善，已成為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的搖籃[1]。然而，住培制度的運(yùn)行與一般的教學(xué)活動(dòng)不同，具有較大的靈活性；并且由于各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)院級(jí)別水平、科室實(shí)力不同，住培醫(yī)師的培訓(xùn)水平顯示出極大的不均衡性[2-3]。為切實(shí)加強(qiáng)住培生的能力水平，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住培基地采用MTS[即動(dòng)機(jī)(motivation)、管理(management)、技術(shù)(technique)、教學(xué)(teaching)、科研(science)]多元培訓(xùn)模式培訓(xùn)住培學(xué)員；試行1年來，住培學(xué)員各方面的成績(jī)得到了明顯提高。本研究對(duì)此進(jìn)行總結(jié)分析，探討新型多元培訓(xùn)模式提高神經(jīng)外科住培學(xué)員綜合能力的作用及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住培基地2020—2021年經(jīng)新型多元培訓(xùn)模式培訓(xùn)的113名住培生(2020—2021年組)，以及2014—2019年培訓(xùn)的248名住培生(2014—2019年組)為研究對(duì)象。兩組住培生的專業(yè)方向及所在年級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；具有可比性。見表1。

表1 兩組住培生的不同專業(yè)與年級(jí)人數(shù)比較

1.2 研究方法

1.2.1 MTS多元培訓(xùn)模式的實(shí)施 (1)啟發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)：學(xué)員入科第一天開展入科教育，由基地主任或副主任組織授課，講授的內(nèi)容包含自身的軍旅生涯感悟、醫(yī)學(xué)從業(yè)經(jīng)歷等，特色鮮明，啟發(fā)住培生思考、增強(qiáng)住培生職業(yè)榮譽(yù)感，烘托神經(jīng)外科手術(shù)的技術(shù)、藝術(shù)價(jià)值，提高學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣。同時(shí)，講述基地的典型病例和救治行動(dòng)，如汶川地震救援、邊關(guān)巡診、戰(zhàn)斗英雄救護(hù)等，強(qiáng)化住培生對(duì)生命的尊嚴(yán)感和作為神經(jīng)外科醫(yī)師的使命感。(2)革新帶教內(nèi)涵：對(duì)臨床教員提高要求，帶教醫(yī)師參加臨床教學(xué)能力培訓(xùn)課程，把握本學(xué)科的教學(xué)任務(wù)大綱并增加教學(xué)方法理論儲(chǔ)備。每位教員均承擔(dān)1～2堂小班理論授課，內(nèi)容涵蓋疾病基本診療、最新指南共識(shí)、基礎(chǔ)研究前沿等，緊扣大綱要求并充分拓展，由基地教學(xué)主任審核授課資料。(3)聯(lián)動(dòng)高新技術(shù)：在臨床應(yīng)用和教學(xué)中，帶教醫(yī)師適當(dāng)運(yùn)用多模態(tài)影像重建聯(lián)合虛擬技術(shù)指導(dǎo)手術(shù)實(shí)踐，并充分使用其他技術(shù)如神經(jīng)導(dǎo)航、移動(dòng)MRI等開展臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。(4)融匯科研理念：在日常交班會(huì)中，基地主任或分管科研副主任會(huì)傳達(dá)各類科研基金申請(qǐng)的通知以及傳授申請(qǐng)的技巧，亦要求住培生參加基金申請(qǐng)動(dòng)員會(huì)；每1～2周安排一次學(xué)科前沿講座，安排教授介紹學(xué)科的研究動(dòng)態(tài)；為每位神經(jīng)外科方向的住培生配備導(dǎo)師，并要求其參與一定的臨床研究工作并鼓勵(lì)發(fā)表論文。(5)激活制度管理：每日的交班考勤堅(jiān)持簽到制度，保證住培生習(xí)慣的養(yǎng)成，若住培生有參加搶救、急診、學(xué)術(shù)會(huì)議等特殊情況，則不要求現(xiàn)場(chǎng)簽到或參與其他集體活動(dòng)；每周選擇3個(gè)工作日穿插設(shè)置病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座等教學(xué)活動(dòng)，給予多元化知識(shí)輸入，避免精神倦??；在部分病例討論會(huì)之后，教學(xué)秘書會(huì)組織住培生交流心得，內(nèi)容不限于臨床工作，鼓勵(lì)暢所欲言；客觀記錄住培生在輪轉(zhuǎn)期間的各方面表現(xiàn)，如出勤率、教學(xué)活動(dòng)表現(xiàn)、論文發(fā)表等，每周進(jìn)行匯總分析通報(bào)。

1.2.2 MTS多元培訓(xùn)模式的評(píng)價(jià) (1)出科理論考試：出科理論考試由醫(yī)院教學(xué)管理中心統(tǒng)一時(shí)間和地點(diǎn)組織，利用遠(yuǎn)秋考試系統(tǒng)進(jìn)行，每次均按照同樣的難度、數(shù)量比例隨機(jī)從神經(jīng)外科住培題庫中抽取，由單選題、病例摘要最佳選擇題、標(biāo)準(zhǔn)配伍題、不定項(xiàng)選擇題組成，時(shí)間90 min，滿分100分。(2)出科技能考試：由醫(yī)院教學(xué)管理中心組織，在醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)專家的監(jiān)督下，由住院總醫(yī)師根據(jù)《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐能力考核項(xiàng)目操作標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)不同年級(jí)，科目為換藥、腰椎穿刺術(shù)、切口入路設(shè)計(jì)等，時(shí)間10～20 min，滿分100分。(3)綜合評(píng)價(jià)：采用衛(wèi)生健康委員會(huì)提供的360°評(píng)估表，包含科室主任、帶教老師、護(hù)士和患者4份評(píng)分；前3份評(píng)分聚焦于住培生的職業(yè)道德和人際交流，而患者評(píng)價(jià)表從對(duì)患者關(guān)懷、職業(yè)道德、人際交流、實(shí)踐幾方面評(píng)價(jià)[4]；每個(gè)方面都包含多個(gè)小項(xiàng)，均可評(píng)0～5分，將表中分?jǐn)?shù)的90%以上設(shè)置為“優(yōu)”、75%～90%為“良”、60%～75%為“中”、60%以下為“差”。(4)研究產(chǎn)出：鑒于基地神外方向住培生的學(xué)歷為本科至博士研究生不等，多數(shù)為沒有科研經(jīng)歷的臨床醫(yī)生，基地重在培養(yǎng)其臨床研究思維，因此對(duì)2019年和2020年在院住培的神外方向?qū)W員發(fā)表(含接收)的國內(nèi)期刊論文和國際期刊論文進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，作為側(cè)面反映。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住培生的理論、技能成績(jī)比較 2020—2021年組住培生的出科理論和技能成績(jī)與2014—2019年組住培生比較顯示，2020—2021年組住培生的理論和技能成績(jī)有顯著提高(均P<0.001)，且神外專業(yè)及其他專業(yè)住培生的理論和技能成績(jī)皆均有顯著提高(均P<0.001)(表2)。

表2 兩組住培生的出科理論和技能考核成績(jī)比較分)

2.2 兩組住培生的各方綜合評(píng)價(jià)結(jié)果比較 見表3-6。管理人員、帶教醫(yī)師、護(hù)理人員及患方對(duì)2020—2021年組住培生的評(píng)價(jià)結(jié)果均明顯優(yōu)于2014—2019年組住培生(P<0.05～0.01)。然而，兩組神外專業(yè)住培生的帶教醫(yī)師、護(hù)理人員評(píng)價(jià)結(jié)果間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 管理人員對(duì)兩組住培生的評(píng)價(jià)結(jié)果比較(人)

表4 帶教醫(yī)師對(duì)兩組住培生的評(píng)價(jià)結(jié)果比較(人)

表5 護(hù)理人員對(duì)兩組住培生的評(píng)價(jià)結(jié)果比較(人)

表6 患方對(duì)兩組住培生的評(píng)價(jià)結(jié)果比較(人)

2.3 兩組神外專業(yè)住培生發(fā)表論文數(shù)的比較 見表7。2014—2019年組的神外專業(yè)住培生為18名，發(fā)表論文2篇；2020—2021年組的神外專業(yè)住培生為14名，發(fā)表論文8篇。2020—2021年組神外專業(yè)住培生發(fā)表論文的比率明顯高于2014—2019年組神外專業(yè)住培生(P=0.027)。

表7 兩組神外專業(yè)住培生論文發(fā)表數(shù)量比較

3 討 論

神經(jīng)外科學(xué)涉及腦和脊髓的多種疾病及損傷，包括創(chuàng)傷、血管病、腫瘤、功能性疾病等等，患者往往病情危重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，加上神經(jīng)系統(tǒng)解剖復(fù)雜艱深，因此神經(jīng)外科醫(yī)師的培養(yǎng)周期長(zhǎng)、技術(shù)要求高[5]?；跉v史的原因，我國醫(yī)學(xué)人才教育存在多種培養(yǎng)路徑，如?？迫曛?、本科五年制、七年制及八年制[6]，近年來亦推行“四證合一”的專業(yè)型碩士培養(yǎng)模式[7]。由于神經(jīng)外科專業(yè)性高，屬于“小專業(yè)”，因此在各種模式的臨床實(shí)踐期間輪轉(zhuǎn)時(shí)間都較短。對(duì)于條件稍差的實(shí)習(xí)醫(yī)院，神經(jīng)外科的病種單一、帶教醫(yī)師專業(yè)度不高[8]，導(dǎo)致學(xué)生缺乏對(duì)神經(jīng)外科疾病診療的基本知識(shí)和實(shí)踐體驗(yàn)，很多基層醫(yī)院甚至不設(shè)置神經(jīng)外科?？傊?，神經(jīng)外科的高難度、高平臺(tái)為學(xué)科的住院醫(yī)師培訓(xùn)增加了極大挑戰(zhàn)。

從目前基地住培運(yùn)行的現(xiàn)狀來看，神外專業(yè)住培生數(shù)量稀少，每年的招生數(shù)約占住培生總?cè)藬?shù)的2%。因此，在神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)的學(xué)員以其他專業(yè)為主，專業(yè)內(nèi)容差異巨大；同時(shí)，各住培專業(yè)學(xué)員在基地輪轉(zhuǎn)時(shí)間亦不同，外科學(xué)專業(yè)的住培生在神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間為1～2個(gè)月不等，神經(jīng)外科專業(yè)住培生的輪轉(zhuǎn)時(shí)間為12個(gè)月左右；這使得人數(shù)較多的非神外專業(yè)住培生的學(xué)習(xí)時(shí)間相對(duì)不足。另外，神經(jīng)外科專業(yè)往往被多數(shù)學(xué)生歸為最難的專業(yè)之一，住培生能否認(rèn)真完成培訓(xùn)、按要求掌握必備技能，都是對(duì)基地住培管理的極大挑戰(zhàn)。

基于近年基地及其他醫(yī)院的住培管理現(xiàn)狀，本研究總結(jié)傳統(tǒng)的住培運(yùn)行存在以下幾個(gè)問題。(1)忽視學(xué)員動(dòng)機(jī)的激發(fā)，多依靠條條框框限制住培生[9]；(2)忽略對(duì)帶教醫(yī)師的要求，導(dǎo)致帶教者水平參差不齊[10]；(3)對(duì)住培學(xué)員的知識(shí)技能傳授缺乏技術(shù)更新；(4)不重視學(xué)員科研思維能力的培養(yǎng)，幾乎完全偏重于臨床繁雜的具體事務(wù)[11]；(5)未能真正從思想上關(guān)心住培學(xué)員，僅視其為“螺絲釘”，管理死板僵化，缺乏人情味[12]。故若不進(jìn)行針對(duì)性的改革，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)外科住培學(xué)員培訓(xùn)效果不佳、科室工作運(yùn)行不暢、學(xué)科人才隊(duì)伍建設(shè)遠(yuǎn)期動(dòng)力不足等后果。為此，本基地針對(duì)性地進(jìn)行整改，形成了富有特色的神經(jīng)外科MTS多元培訓(xùn)模式。首先，對(duì)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)進(jìn)行激發(fā)。神經(jīng)外科疾病和損傷涉及的神經(jīng)系統(tǒng)解剖復(fù)雜、手術(shù)操作難度高、助手參與程度較低等，住培學(xué)員往往對(duì)神經(jīng)外科的學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏難情緒，學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)不高[13-14]，傳統(tǒng)的住培教育常忽略對(duì)學(xué)員主觀能動(dòng)性的關(guān)注；基地通過革新入科教育，提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、職業(yè)榮譽(yù)感，反映在學(xué)習(xí)成績(jī)和其他考評(píng)結(jié)果上均有不同程度改善。第二，改進(jìn)教學(xué)能力，基地帶教醫(yī)師以一線醫(yī)師和部分二線醫(yī)師居多，平時(shí)承擔(dān)大量繁重的臨床工作而教學(xué)方面投入較少；因此傳統(tǒng)的住培帶教存在一些問題，如教師隨意性大，無綱可循，只憑經(jīng)驗(yàn)甚至心情講解；方式單一，帶教醫(yī)師在臨床帶教時(shí)基本靠查房或手術(shù)時(shí)的口頭傳授；授課水平有限，多數(shù)一線帶教醫(yī)師缺乏系統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)，加上滿足于自己的碎片化實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，忽略知識(shí)更新；無法系統(tǒng)地、科學(xué)地講述相關(guān)理論與實(shí)踐要點(diǎn)[15-16]?；貜慕虇T著手，對(duì)教員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)之后，教員得以增加知識(shí)儲(chǔ)備、把握教學(xué)重點(diǎn)、提高綜合帶教能力，從而使住培學(xué)員最終受益，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。第三，更新教學(xué)技術(shù)運(yùn)用，隨著科技高速發(fā)展，越來越多的科技手段也運(yùn)用于神經(jīng)外科臨床之中，在臨床應(yīng)用的同時(shí)，也會(huì)在教學(xué)中適當(dāng)開展。如多模態(tài)影像重建聯(lián)合虛擬技術(shù)，在虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)中呈現(xiàn)患者的影像學(xué)三維立體影像，并可從任意角度、層面、距離進(jìn)行觀察，使得復(fù)雜抽象的神經(jīng)外科解剖變得簡(jiǎn)單直觀[17]，極大減少住培生的畏難情緒，提高了學(xué)習(xí)效果；而且通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，可以模擬手術(shù)操作全過程，從而達(dá)到傳統(tǒng)教學(xué)的“看片子、聽講解”所不能企及的實(shí)際操作模擬效果，縮短了手術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間，增加學(xué)習(xí)興趣[18]。第四，鼓勵(lì)科研能力的培養(yǎng),在既往的住培管理過程中，醫(yī)院及科室往往著重于住培生的臨床基本能力，對(duì)于科研能力并不關(guān)注。然而,科研能力不論從職稱晉升的現(xiàn)實(shí)角度，還是從醫(yī)療水平發(fā)展的期望角度，對(duì)于醫(yī)師都極為重要，關(guān)系著醫(yī)師能力素質(zhì)上限的提高[19]。對(duì)于神外專業(yè)住培生，基地要求其不能只當(dāng)“開刀匠”，需要在臨床工作之余思考出現(xiàn)的問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、形成臨床研究的思路并開展研究；使問題從臨床中來，到臨床中去，最終造?；颊?。2020—2021年組神外專業(yè)住培生在工作之余參與臨床研究，論文發(fā)表數(shù)量顯著提高，也在一定程度上反映了新型多元培訓(xùn)模式培訓(xùn)工作的成效。盡管論文不能完全體現(xiàn)科研能力，但可以作為側(cè)面指標(biāo)，顯示基地在科研方面的底蘊(yùn)優(yōu)勢(shì)、帶教導(dǎo)師的負(fù)責(zé)態(tài)度和住培生的能力素質(zhì)，為培養(yǎng)未來 “做得了，寫得出”的臨床醫(yī)師做好鋪墊。第五，采用寬嚴(yán)相濟(jì)的人性化管理，以往基地的住培管理較為松散，出勤簽到、教學(xué)活動(dòng)多流于形式，而且一般的住培運(yùn)行對(duì)學(xué)員的思想疏于關(guān)注，僅關(guān)注客觀指標(biāo)的完成[20]。在新模式下，管理人員切實(shí)維持住培運(yùn)行的科學(xué)有序、嚴(yán)格規(guī)范，特別是加強(qiáng)了學(xué)員的情緒疏導(dǎo)，幫助其以積極健康的心態(tài)面對(duì)生活和工作，同時(shí)通過匯總結(jié)果，查找問題及調(diào)整措施，對(duì)學(xué)員的培訓(xùn)表現(xiàn)、思想狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督和干預(yù)；對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)員進(jìn)行備案，作為評(píng)優(yōu)評(píng)先、結(jié)業(yè)入職的參考依據(jù)，以鼓勵(lì)住培生積極上進(jìn)?？傊?，基地對(duì)神外專業(yè)住培存在的多方面問題進(jìn)行針對(duì)性革新，探索MTS多元培訓(xùn)模式，對(duì)住培生的多方面成績(jī)提高產(chǎn)生了積極影響。

盡管MTS培訓(xùn)模式在試行期取得了一定成效，但仍存在一些不足。由于客觀上神經(jīng)外科專業(yè)住培生的報(bào)考人數(shù)較少，導(dǎo)致本研究的樣本量相對(duì)較少；但目前正在向其他幾個(gè)科室推廣，未來成效可期。另外，基地導(dǎo)師的研究方向各異，不一定符合神外專業(yè)方向住培生的期望；而且因?yàn)樽∨嗌逃尘?、興趣的差異，參與研究的效果仍待進(jìn)一步考察。并且除神外專業(yè)住培生外，其他專業(yè)住培生在基地輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短。因此，需要醫(yī)院、科室及教員聯(lián)合的科學(xué)管理和堅(jiān)持貫徹，才能保證MTS培訓(xùn)模式惠及更多的住培生。

4 總 結(jié)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師培訓(xùn)的重要制度，是醫(yī)學(xué)人才梯隊(duì)建設(shè)的基礎(chǔ)，關(guān)系著我國未來醫(yī)學(xué)人才的科學(xué)成長(zhǎng)。陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科作為國家重點(diǎn)學(xué)科，對(duì)住培生的培養(yǎng)十分重視。而當(dāng)前住培管理存在著學(xué)員動(dòng)機(jī)不足、帶教能力偏弱、教學(xué)手段陳舊、科研思維欠缺、管理缺乏人性等不足。針對(duì)以上問題，本住培基地分別進(jìn)行整改，形成了MTS多元培訓(xùn)模式，運(yùn)行1年來，住培生的理論考試、技能考試、綜合評(píng)分、研究能力等均有不同程度的提高，凸顯了新培訓(xùn)模式的優(yōu)勢(shì)。該新型培訓(xùn)模式的經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)行推廣，對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員的成長(zhǎng)大有裨益，能夠?yàn)槲覈R床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)做出貢獻(xiàn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。