★ 李金鳳（廣東省云浮羅定市中醫(yī)院骨二病區(qū) 廣東 羅定 527200）

脊髓損傷是脊柱骨折常見并發(fā)癥，患者并發(fā)脊髓損傷后其脊髓平面以下會出現(xiàn)運動、反射、括約肌及自主神經(jīng)功能障礙等，甚至導(dǎo)致患者截癱，降低患者日常生活能力［1］。臨床對于脊椎骨折合并脊髓損傷多采取手術(shù)治療，但術(shù)后康復(fù)周期漫長，多數(shù)患者受疾病困擾、外界環(huán)境變化的影響而出現(xiàn)厭煩、抵觸等負面心理，影響遵醫(yī)行為，對疾病預(yù)后尤為不利［2-3］。行動學(xué)習(xí)法是一種計劃、實施、總結(jié)、反思的循環(huán)學(xué)習(xí)過程，注重引導(dǎo)患者參與護理工作；綜合性康復(fù)方案以功能鍛煉為主要實施內(nèi)容，聯(lián)合行動學(xué)習(xí)可為患者提供持續(xù)、實用性的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。本研究將行動學(xué)習(xí)法結(jié)合綜合性康復(fù)方案用于脊椎骨折合并脊髓損傷患者，旨在觀察對其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年9月我院收治的86例脊椎骨折合并脊髓損傷患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。觀察組中男性29例，女性14例；年齡25～51歲，平均年齡（39.42±3.16）歲；損傷部位：頸髓21例、胸髓17例、腰骶髓5例；神經(jīng)功能分級：A級18例、B級4例、C級15例、D級6例。對照組中男28例，女15例；年齡23～50歲，平均年齡（38.96±3.04）歲；損傷部位：頸髓20例、胸髓16例、腰骶髓7例；神經(jīng)功能分級：A級17例、B級3例、C級14例、D級9例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準 所有患者均符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》［4］診斷標準；渡過脊髓休克期，生命體征平穩(wěn)，可正常交流；伴有下肢功能障礙；患者及家屬均知情同意。

1.3 排除標準 先天性肢體功能障礙；高位截癱患者；合并凝血功能障礙；交通事故糾紛者。

1.4 方法 對照組采用常規(guī)護理：即疾病知識教育及心理疏導(dǎo)，并實施常規(guī)康復(fù)鍛煉，包括翻身訓(xùn)練、步行指導(dǎo)、肢體被動活動等。

觀察組給予行動學(xué)習(xí)法結(jié)合綜合性康復(fù)方案。（1）計劃。住院康復(fù)團隊包括責(zé)任護士、?？谱o士、責(zé)任組長等，均具有豐富護理經(jīng)驗，為患者及家屬提供示范性教育，逐層深入的告知其脊柱骨折合并脊髓損傷的生理病理知識，鼓勵其掌握康復(fù)相關(guān)知識及技能，30 min/次，1次/周。（2）問題及反思。引導(dǎo)患者及家屬提出措施實施時擔(dān)心出現(xiàn)的問題，如并發(fā)癥處理、功能鍛煉強度、患者負面情緒等；專科護士予以耐心解答，同時與患者及家屬共同分析原因，糾正錯誤，制定解決方案。（3）落實。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用綜合性康復(fù)方案。①心理疏導(dǎo)?；颊邆麣埡笞岳砟芰ν嘶?、信心不足、依賴性增強，易產(chǎn)生絕望、恐懼等心理。護理人員向患者不斷強調(diào)配合診療及功能鍛煉優(yōu)勢，并將其身體恢復(fù)狀況如實告知，通過列舉康復(fù)成功病例增加患者信心。②功能鍛煉。術(shù)后2周后使用下肢支具將患者屈膝限制在60°左右，然后利用減重裝置和活動平板指導(dǎo)患者進行步態(tài)訓(xùn)練；初期實施重心轉(zhuǎn)移、減重站立訓(xùn)練，每次5 min，減去重量為患者體重的70 %，之后每周在原始基礎(chǔ)上增加20 %負重量，6周內(nèi)完成雙下肢全部負重。訓(xùn)練時護理人員協(xié)助患者雙手握住扶手，并引導(dǎo)其體會下肢站立感覺，然后通過矯姿鏡反饋調(diào)整站姿，穩(wěn)定數(shù)分鐘后行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；5 min在減重情況下使用平板機進行前進、后退步態(tài)練習(xí)，每次15 min，初始坡度為0°，速度為0.2 m/s，之后每周在初始速度基礎(chǔ)上增加0.2 m/s。③并發(fā)癥預(yù)防。保持患者床單整潔干燥、無碎屑，每日使用溫水擦拭患者皮膚，按時按摩其雙下肢，加強局部皮膚觀察，發(fā)現(xiàn)壓瘡、下肢深靜脈血栓征兆時立即告知醫(yī)生；加強導(dǎo)尿管護理，導(dǎo)尿停止后按摩其膀胱，由上腹部緩慢下推，力度由輕至重，直至膀胱內(nèi)尿液排出。

1.5 觀察指標 （1）康復(fù)效果：干預(yù)前、干預(yù)6個月后使用綜合功能評定量表（functional comprehensive assessment，F(xiàn)CA）評價兩組綜合功能［5］，包括括約肌控制能力、直腸控制能力、如廁、運動、上下樓梯等18項，每項7分，總分126分，分數(shù)和功能康復(fù)效果呈正相關(guān)。（2）使用體感誘發(fā)電位儀測定兩組下肢體感誘發(fā)電位（SEPs）潛伏期。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)效果 干預(yù)前兩組康復(fù)效果對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)6個月綜合功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組康復(fù)效果對比（±s，n=43） 分

表1 兩組康復(fù)效果對比（±s，n=43） 分

注：與對照組干預(yù)前比較，*P＞0.05；與對照組干預(yù)后比較，△P＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)6個月觀察組 52.34±10.51* 85.51±9.55△對照組 53.56±9.17 79.71±10.23

2.2 SEPs潛伏期 干預(yù)前兩組SEPs潛伏期對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)6個月N波、P波短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SEPs潛伏期對比（±s，n=43） ms

表2 兩組SEPs潛伏期對比（±s，n=43） ms

注：與對照組干預(yù)前比較，*P＞0.05；與對照組干預(yù)后比較，△P＜0.05。

組別N波 P波干預(yù)前 干預(yù)6個月 干預(yù)前 干預(yù)6個月觀察組 40.31±4.25*34.35±4.70△ 48.30±5.31*41.32±4.37△對照組 40.49±5.43 37.47±4.51 47.52±5.80 44.60±4.29

3 討論

脊柱骨折多由交通事故、高處跌落等間接外力引起，好發(fā)于男性青壯年，脊柱畸形、疼痛、運動障礙等是其常見臨床癥狀，嚴重影響患者日常生活。脊椎骨折會對馬尾神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，引發(fā)脊髓損傷，導(dǎo)致截癱或四肢癱瘓。目前脊髓損傷治療技術(shù)已取得良好進步，但新突觸形成、神經(jīng)細胞再生等較為困難，多數(shù)患者術(shù)后仍存在一定功能障礙［6］。常規(guī)功能訓(xùn)練包括翻身、坐位等練習(xí)，能夠恢復(fù)患者殘存功能，但由于患者姿勢穩(wěn)定性及平衡能力較差，因而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對于改善患者綜合功能效果仍不夠理想。

綜合性康復(fù)方案以減重步態(tài)訓(xùn)練為主，通過減重裝置指導(dǎo)患者行步態(tài)練習(xí)，結(jié)合負重、平衡、邁步等訓(xùn)練，實現(xiàn)綜合性康復(fù)鍛煉。行動學(xué)習(xí)法則主張通過行動學(xué)習(xí)，提高康復(fù)訓(xùn)練的積極性、主觀能動性，使患者積極參與并掌握功能鍛煉方式，以獲得最佳的功能恢復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組綜合功能評分高于對照組，SEPs潛伏期短于對照組，表明行動學(xué)習(xí)法結(jié)合綜合性康復(fù)方案用于脊椎骨折合并脊髓損傷患者，利于促進其綜合功能恢復(fù)，改善脊髓神經(jīng)，使其獲得良好預(yù)后。趙君平等［7］研究結(jié)果顯示，綜合性康復(fù)方案可改善脊髓損傷患者康復(fù)效果，縮短SEPs潛伏期，與本研究結(jié)果基本相一致。減重裝置能夠使患者髖部、下肢負重減輕，幫助患者保持直立位，使其在安全訓(xùn)練環(huán)境中進行步態(tài)練習(xí)。相較于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，可將負重、平衡、邁步步行三要素有機結(jié)合，增強重心穩(wěn)定性，使患肢形成正常步態(tài)模式。步態(tài)訓(xùn)練能夠滿足患者恢復(fù)行走能力，樹立重新融入社會信心，增強其主觀能動性的同時，維持骨骼、心肺功能。SEPs是一種無創(chuàng)性電生理技術(shù)，可經(jīng)髓鞘纖維導(dǎo)入系統(tǒng)了解運動通路情況，以評估脊髓神經(jīng)恢復(fù)效果［8］。減重步態(tài)練習(xí)則利用定向誘導(dǎo)作用逐步重塑患者神經(jīng)系統(tǒng)，促進功能重組，并釋放神經(jīng)營養(yǎng)因子，達到改善脊髓神經(jīng)功能效果。行動學(xué)習(xí)法的優(yōu)勢在于使護理人員、患者、家屬三方之間獲得有效性溝通，使得康復(fù)計劃科學(xué)、有序的進行，護理人員協(xié)助患者調(diào)適身心，使其疾病狀態(tài)正向發(fā)展?；颊咭嗫蓸淞⒖祻?fù)信心，正確應(yīng)對應(yīng)激反應(yīng)，從而積極主動參與康復(fù)訓(xùn)練，利于綜合性康復(fù)方案實施，增強康復(fù)效果。

綜上所述，行動學(xué)習(xí)法結(jié)合綜合性康復(fù)方案可促進脊柱骨折合并脊髓損傷患者功能恢復(fù)，使其下肢功能、日常生活能力獲得明顯提升，同時改善脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能，值得推廣應(yīng)用。