★ 胡著云 周瓊 夏曙霞 徐慶剛 馮馳 宮再興 殷壅（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；.南昌市第三醫(yī)院 南昌 330009）

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（Overactive Bladder，OAB）是一種以尿急為特征的癥候群，臨床表現(xiàn)常伴有尿頻和夜尿癥狀, 伴或不伴有急迫性尿失禁, 無(wú)尿路感染或其它明確的病變。發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查可表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)或其它形式的尿道—膀胱功能障礙［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó) OAB發(fā)病率為6.0 %，其中40歲以上人群OAB 發(fā)病率為11.1 %，此外女性發(fā)病率略高于男性，目前已成為盆底尿控疾病臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)OAB的治療方法眾多，主要包括行為治療、抗膽堿能藥物、外周神經(jīng)系統(tǒng)類藥物以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)類藥物等，但由于OAB病因未闡明，加之藥物的副作用，部分患者存在禁忌證或治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各類并發(fā)癥等，從而導(dǎo)致臨床治療效果欠佳［3］，而傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在治療該病方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。為此，本研究采用中西醫(yī)療法，將腎氣湯加減聯(lián)合米拉貝隆應(yīng)用于膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療中，通過(guò)分析其臨床療效，為OAB的臨床用藥提供參考意見(jiàn)。現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2019年3月于我院門診及住院治療的確診為OAB患者94例納入本次研究，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)分組原則分為觀察組和對(duì)照組各47例。觀察組中男19例，女28例；年齡27～67歲，平均（39.04±1.26）歲；病程1～9年，平均（2.52±0.27）年。對(duì)照組中男17例，女30例；年齡25～65歲，平均（38.81±1.30）歲；病程1～8年，平均（2.64±0.22）年。兩組患者各項(xiàng)基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。同時(shí)，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合OAB診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）年齡＞18歲；（2）病程＞6個(gè)月； （3）24 h排尿次數(shù)＞8次；（4）近3個(gè)月內(nèi)未使用任何藥物治療；（5）臨床資料完整；（6）患者均知曉本次研究?jī)?nèi)容并簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿頻、尿急繼發(fā)于其他疾病者；（2）合并尿路感染或陰道感染者；（3）合并泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石、結(jié)核者；（4）既往有膀胱、尿道、盆腔手術(shù)史；（5）凝血功能障礙者；（6）伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；（7）合并β-激動(dòng)劑禁忌癥者；（8）妊娠或哺乳期患者。

1.3 方法 兩組患者均進(jìn)行行為訓(xùn)練，同時(shí)對(duì)照組患者給予米拉貝隆50 mg，口服，1次/d。觀察組給予腎氣湯加減聯(lián)合米拉貝隆治療，其中米拉貝隆用法用量同對(duì)照組，腎氣湯藥物組成：熟地20 g、山藥15 g、山茱萸10 g、附子3 g、桂枝3 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、丹皮10 g。其中胸悶、肝郁者加柴胡10 g、郁金10 g；尿失禁者加炙黃芪15 g、桑螵蛸10 g。所有藥物水煎300 mL，分2次服用，1劑/d。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。且治療期間指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，飲食清淡。

1.4 觀察指標(biāo) （1）尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用尿動(dòng)力儀檢測(cè)患者治療前后最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、平均尿量（VV）、殘余尿量（post void residual，PVR）、膀胱初始感覺(jué)時(shí)容量、 強(qiáng)烈尿意時(shí)膀胱容量。（2）OAB評(píng)分（OABSS）：該評(píng)分主要包括白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿急和急迫性尿失禁4項(xiàng)指標(biāo)，其中輕度為總分≤5分，中度為6～11分， 重度為≥12分。（3）生活質(zhì)量。采用尿失禁生活質(zhì)量量表（I-QOL）評(píng)估患者治療前后生活質(zhì)量，該量表共22個(gè)問(wèn)題,總分100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比。（4）臨床療效。顯效：臨床癥狀消失，24 h排尿次數(shù)＜8次，夜排尿次數(shù)＜2次， 排尿間隔時(shí)間＞2 h，單次尿量＞200 mL；有效：臨床癥狀緩解， 尿失禁次數(shù)減少50 %，24 h排尿次數(shù)減少，排尿間隔時(shí)間以及單次排尿量增加，其中單次尿量＜200 mL；無(wú)效：臨床癥狀、體征未緩解甚至加重。（5）不良反應(yīng)。記錄患者治療過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)，主要包括口干、便秘、胃腸道反應(yīng)、視物模糊、排尿困難以及過(guò)敏。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件分析。其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組尿動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005）；治療后，兩組Qmax、Qave、VV、膀胱初始感覺(jué)時(shí)容量以及強(qiáng)烈尿意時(shí)膀胱容量均明顯增加，與本組治療前比較差異顯著（P＜0.05），PVR無(wú)明顯差異，（P＞0.05）；治療后，觀察組Qmax、Qave、VV、膀胱初始感覺(jué)時(shí)容量以及強(qiáng)烈尿意時(shí)膀胱容量明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P＜0.05），與對(duì)照組比較，PVR無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=47）

表1 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=47）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)期 Qmax/mL·s-1 Qave/mL·s-1 VV/mL·s-1 PVR/mL 膀胱初始感覺(jué)時(shí)容量/mL 強(qiáng)烈尿意時(shí)膀胱容量/mL觀察組治療前 16.66±6.30 8.82±2.40 117.95±32.90 12.34±1.86 78.04±14.88 140.09±30.52治療后 24.24±6.47* 15.02±4.01* 214.04±37.09*△ 12.82±1.24*△ 118.53±20.60*△ 189.78±43.84*△對(duì)照組治療前 16.08±6.69 8.59±2.24 118.43±30.16 12.41±1.79 77.13±14.50 137.84±31.24治療后 19.70±5.41*△ 10.91±4.51*△ 193.65±39.04* 11.9±1.17* 104.50±19.26* 164.80±38.07*

2.2 兩組患者OABSS和I-QOL評(píng)分比較 治療前，兩組OABSS和I－QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005）；治療后，兩組OABSS評(píng)分明顯降低，I－QOL評(píng)分明顯上升，與本組治療前比較差異顯著（P＜0.05）；治療后，觀察組OABSS評(píng)分低于對(duì)照組，I－QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者OABSS和I-QOL評(píng)分比較（±s，n=47）分

表2 兩組患者OABSS和I-QOL評(píng)分比較（±s，n=47）分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別OABSS I-QOL治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 9.28±3.17 4.15±1.29*△ 49.75±14.81 75.91±22.35*△對(duì)照組 9.32±3.23 6.20±1.68* 50.41±14.39 65.13±13.10*

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為85.10 %，明顯高于對(duì)照組的65.96 %，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較（n=47） 例（%）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.25 %，明顯低于對(duì)照組的23.40 %，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較（n=47） 例

3 討論

OAB主要是由于尿肌不穩(wěn)定、膀胱感覺(jué)過(guò)敏和尿道及盆底肌群功能異常引起，目前臨床對(duì)OAB 的病機(jī)尚不明確，其中肌源性學(xué)說(shuō)和神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)是多數(shù)學(xué)者較為認(rèn)可的，OAB的分類較多，按發(fā)病機(jī)制可分為逼尿肌反射亢進(jìn)和逼尿肌不穩(wěn)定，按照病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性［5］。

西醫(yī)治療OAB的手段較多，但藥物治療仍是治療 OAB 的最基本手段。臨床證實(shí)，膀胱逼尿肌及尿路上皮中均存在β受體，其中β3受體mRNA呈現(xiàn)高表達(dá)，約占β受體總數(shù)的97 %，且β受體介導(dǎo)的逼尿肌舒張作用主要通過(guò)β3亞型起作用［6］。米拉貝隆是屬于β3腎上腺素受體激動(dòng)劑，在一項(xiàng)動(dòng)物研究中顯示，米拉貝隆對(duì)β3腎上腺素受體的選擇性是β1和β2受體的446倍，對(duì)尿路上皮、傳入神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)有良好的調(diào)節(jié)作用［7］。在排尿期，米拉貝隆可通過(guò)β3受體調(diào)節(jié)減低腺苷酸環(huán)化酶的活性，使儲(chǔ)尿期中松弛的膀胱平滑肌纖維適當(dāng)收縮，進(jìn)而防止急性尿潴留的發(fā)生。在膀胱儲(chǔ)尿期，米拉貝隆可松弛平滑肌纖維，使膀胱收縮頻率得到有效降低，從而明顯降低膀胱內(nèi)壓［8-9］。本研究中患者使用米拉貝隆后，尿動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、臨床癥狀以及尿失禁生活質(zhì)量均得到有效改善。王梓陽(yáng)對(duì)米拉貝隆治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，米拉貝隆可有效改善患者24 h平均尿失禁次數(shù)、24 h平均排尿次數(shù)、每晚平均夜尿次數(shù)、每次排尿的尿量等指標(biāo)，與本研究結(jié)果一致［10］。

但臨床單用米拉貝隆的有效率尚不盡人意，本研究中，對(duì)照組的總有效率僅為65.96 %，明顯低于觀察組。且由于β受體廣泛存在于機(jī)體全身各部位，在治療的過(guò)程中，米拉貝隆亦會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為對(duì)心臟和血管產(chǎn)生的影響，癥狀為高血壓和心動(dòng)過(guò)速［11］。本研究中對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)11例，其中高血壓4例。為此，本研究在米拉貝隆的治療基礎(chǔ)上給予中藥腎氣湯加減聯(lián)合治療。

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“小便不利”“勞淋”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的根本病機(jī)是腎陽(yáng)虧虛，膀胱氣化不利，三焦功能失常。且大多患者發(fā)病初期因治療不當(dāng)，濫用清熱利尿之藥物，以致耗損腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，膀胱氣化失司。本研究中采用的腎氣湯來(lái)源于《金匱要略》，是補(bǔ)腎的經(jīng)典方劑。方以重用熟地滋陰補(bǔ)腎，山藥、山茱萸補(bǔ)肝腎益精血，配以附子、桂枝少量溫陽(yáng)藥溫化陽(yáng)氣，從陰引陽(yáng)，再佐以澤瀉、茯苓利水滲濕，丹皮清肝瀉火，使滋陰而不滋膩，補(bǔ)陽(yáng)不動(dòng)相火［12］。其中胸悶、肝郁者加柴胡、郁金以疏肝解郁；尿失禁者加炙黃芪、桑螵蛸補(bǔ)氣升陷固腎。RPV1、P2X3 受體在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)大鼠動(dòng)物呈高表達(dá)，國(guó)外學(xué)者將濟(jì)生腎氣丸應(yīng)用于逼尿肌過(guò)度活動(dòng)大鼠動(dòng)物模型中，研究表明，濟(jì)生腎氣丸明顯降低TRPV1、P2X3 受體水平，且神經(jīng)纖維的表達(dá)也不會(huì)受到破壞［13］。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組尿動(dòng)力學(xué)以及治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，OABSS評(píng)分以及不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。由此表明聯(lián)合治療可改善膀胱的逼尿肌控制能力，提高膀胱的排尿功能，提高其生活質(zhì)量，該療法不僅提高了臨床的治療效果，同時(shí)也彌補(bǔ)了西藥治療毒副作用明顯的不足,與宗德斌等［14］研究結(jié)果一致。

綜上，腎氣湯加減聯(lián)合米拉貝隆治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，可有效緩解患者臨床癥狀及體征，增強(qiáng)療效，改善生活質(zhì)量，且安全可靠，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，具有臨床推廣價(jià)值。