常文燕 陳曉兵 李 燁 何文英 林陶玉,3 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 新疆石河子市 83008; 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院; 3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院

國(guó)內(nèi)多重耐藥菌株檢出率的逐年增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，特別是對(duì)于脆弱的兒童和基礎(chǔ)情況差、病情危急的患者，耐藥菌感染可能會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。通過手和受污染物體的接觸傳播是多重耐藥菌主要的傳播方式。既往有研究強(qiáng)調(diào)了環(huán)境表面污染的重要性，并證實(shí)表面污染與患者感染存在因果關(guān)系[1]。床欄、門把手、馬桶等表面與引起醫(yī)院感染的微生物存在密切聯(lián)系，許多醫(yī)院高頻接觸表面已被發(fā)現(xiàn)活的病原體，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、抗萬古霉素腸球菌等[2-3]。此外，間接感染傳播可能因不徹底的表面清潔而加劇。手衛(wèi)生是預(yù)防多重耐藥菌和病原體傳播最重要的途徑，提高陪護(hù)人員手衛(wèi)生依從性可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[4]。然而，目前很少有研究基于手與表面接觸的細(xì)節(jié)來分析陪護(hù)人員在病房環(huán)境中的手衛(wèi)生依從性。照護(hù)過程中陪護(hù)人員的手部頻繁地從患者到患者、床單元或其他地方變換，若不及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生，病原體會(huì)在手上不斷積累并在隨后傳播給其他人。因此，本研究通過直接觀察法記錄多重耐藥菌感染患者陪護(hù)人員連續(xù)的手部接觸活動(dòng)并將其分解為詳細(xì)的路徑，按照接觸起點(diǎn)到終點(diǎn)的模式分段記錄手衛(wèi)生依從性。本研究有助于了解多重耐藥菌的傳播路徑，并加強(qiáng)對(duì)高污染風(fēng)險(xiǎn)物表的消毒清潔。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究場(chǎng)所 本研究在一所擁有1 500張床位、服務(wù)人數(shù)超過50萬人的三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行。這項(xiàng)研究是在普通病房中進(jìn)行的，不包括那些沒有陪護(hù)人員的病房，如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室和精神科病房。在這家醫(yī)院，多重耐藥菌感染患者與非感染患者共用大病房，家屬和訪客都可以進(jìn)入。每位多重耐藥菌感染患者床旁均配速干手消毒劑和黃色垃圾桶，病房?jī)?nèi)有洗手池。

1.2 研究對(duì)象 以在該院住院治療的多重耐藥菌感染患者的陪護(hù)人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；陪護(hù)時(shí)間≥1d；被陪護(hù)的感染患者符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中多重耐藥菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及陪護(hù)人員知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有理解障礙、精神或認(rèn)知障礙者；拒絕或中途退出本次研究者。

1.3 調(diào)查方法 2019年3—9月，由2名護(hù)理研究生、2名護(hù)士組成調(diào)查團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)院普通病房?jī)?nèi)多重耐藥菌感染患者陪護(hù)人員進(jìn)行(20±10)min的現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄陪護(hù)人員在照護(hù)過程中的手部接觸活動(dòng)和手衛(wèi)生執(zhí)行情況。調(diào)查對(duì)象的衣服、身體其他部位等與物品表面接觸均不納入。由主要研究員負(fù)責(zé)資料收集過程中的資料整理和數(shù)據(jù)審查。

1.4 觀察指標(biāo) 2014年在英國(guó)威爾士地區(qū)醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)病房?jī)?nèi)人員以一種非隨機(jī)的順序接觸環(huán)境表面，手從一個(gè)表面類別移動(dòng)到其他各表面類別的概率不同。依據(jù)King MF和余虹等人[6-7]的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合陪護(hù)人員在觀察期間的手部接觸情況，將接觸表面分為以下4個(gè)類別：患者、床旁設(shè)備、共享設(shè)備和廢物處理。觀察并記錄陪護(hù)人員手部接觸表面并根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行表面類別歸類，如表1所示。根據(jù)陪護(hù)人員在表面的移動(dòng)軌跡繪制接觸路徑圖 (見圖1)，并依據(jù)2009年WHO發(fā)布的《手衛(wèi)生指南》[8]確定手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，記錄接觸過程中手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。

表1 每個(gè)表面類別包含的表面

圖1 陪護(hù)人員接觸路徑

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 把陪護(hù)人員每一次手部接觸過程分解成具體的路徑，隨著陪護(hù)人員的手從一個(gè)位置移動(dòng)到另一個(gè)位置，按照起點(diǎn)到終點(diǎn)的模式分段統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生依從性，如接觸患者→床旁設(shè)備，處理患者廢物→周圍環(huán)境等。手衛(wèi)生依從性=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。采用 SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間分布的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共86位多耐感染患者的陪護(hù)人員參與了此項(xiàng)研究，累計(jì)觀察時(shí)長(zhǎng)42h 23min。在這期間，共記錄530個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，實(shí)際洗手次數(shù)217次，手衛(wèi)生總依從性為40.9%。

2.2 多重耐藥菌感染患者陪護(hù)人員各接觸路徑的手衛(wèi)生依從性 在不同接觸路徑中的手衛(wèi)生依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)。陪護(hù)人員在處理患者廢物后的手衛(wèi)生執(zhí)行率最高，為66.3%；接觸患者周圍環(huán)境(床旁設(shè)備、病房共享設(shè)備)后的手衛(wèi)生依從性最低，為32.5%(69/212)；接觸患者后再接觸床旁設(shè)備的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)有155次，手衛(wèi)生依從性為42.6%；83次為接觸患者后再接觸病房共享設(shè)備的操作中產(chǎn)生，手衛(wèi)生依從性為34.9%。詳見表2。

表2 病房陪護(hù)人員各接觸路徑手衛(wèi)生依從性

3 討論

被污染的病房環(huán)境表面在接觸傳播中起重要作用，病原體可以通過手部或其他物表的接觸轉(zhuǎn)移到易感人群的面部黏膜或其他部位[9]。馮麗萍等[10]的研究結(jié)果顯示，以患者為放射狀中心，患者周圍、隔壁患者周圍、病房公共空間平均高達(dá)52.8%的物體表面查出相同藥敏的多重耐藥菌。陪護(hù)人員作為多重耐藥菌的攜帶者，在接觸多重耐藥菌感染患者或污染的病房環(huán)境表面后不及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生可導(dǎo)致多重耐藥菌的傳播。本研究通過對(duì)多耐感染患者陪護(hù)人員連續(xù)的手部接觸活動(dòng)進(jìn)行觀察記錄，分析陪護(hù)人員在具體路徑中的手衛(wèi)生依從性。在整個(gè)研究過程中，對(duì)手的移動(dòng)過程及手衛(wèi)生指征的清晰理解是關(guān)鍵。

本研究中，多耐感染患者陪護(hù)人員總體的手衛(wèi)生依從性為40.9%。盡管高于陳崗等[11]報(bào)告的非多耐患者陪護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，但仍處于較低的依從水平，因?yàn)樵诟腥撅L(fēng)險(xiǎn)高的情況下，手衛(wèi)生執(zhí)行率至少需要達(dá)到80%才可以預(yù)防病原體交叉感染[12]。提示醫(yī)院在開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)時(shí)，不僅要關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，還需重視對(duì)陪護(hù)人群的手衛(wèi)生培訓(xùn)，以進(jìn)一步提高陪護(hù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行率。

接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生依從性明顯低于接觸患者后的手衛(wèi)生依從性，這與其他研究一致[13]。這個(gè)結(jié)果可能反映了陪護(hù)者如何判斷他們所接觸物表的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。受內(nèi)在的手衛(wèi)生實(shí)踐的影響，陪護(hù)者對(duì)洗手需求的評(píng)估受到“臟”和“干凈”的情感概念的強(qiáng)烈影響，這驅(qū)動(dòng)了大多數(shù)的手衛(wèi)生行為，并在手明顯臟的情況下發(fā)揮作用。當(dāng)陪護(hù)人員接觸到患者后，他們的手通常會(huì)被認(rèn)為是臟的，從而立即產(chǎn)生洗手的欲望。這種保護(hù)自己而不是保護(hù)患者的本能在其他研究中也得到了證實(shí)[13]。建議加強(qiáng)手衛(wèi)生指征的宣傳，強(qiáng)調(diào)洗手在保護(hù)患者、預(yù)防醫(yī)院感染中的重要作用，提高陪護(hù)人員手衛(wèi)生的自覺性。

研究發(fā)現(xiàn)，陪護(hù)人員在接觸病房共享設(shè)備前、后的手衛(wèi)生依從性較差 。病房共享設(shè)備是重要的多重耐藥菌儲(chǔ)存場(chǎng)所，可以作為交叉?zhèn)鞑サ拿浇?，?dǎo)致病原體隨手部接觸轉(zhuǎn)移到患者或病房環(huán)境表面。盡管本研究中陪護(hù)人員與共享設(shè)備的接觸頻次不高，但醫(yī)護(hù)人員、陪護(hù)人員、探視者、保潔員和訂餐員等均與之接觸，污染的機(jī)會(huì)多，是感染防控關(guān)鍵的控制點(diǎn)。有研究報(bào)道[2]，病房衛(wèi)生間門把手、馬桶上MRSA的平均檢出率為31.8%，顯示接觸病房共享設(shè)備可以促進(jìn)病原體在病房?jī)?nèi)以及不同的病房之間傳播。病房共享設(shè)備有效的清潔、消毒以及手衛(wèi)生的執(zhí)行是降低醫(yī)院多重耐藥菌感染的關(guān)鍵措施。加強(qiáng)患者及陪護(hù)人員的手衛(wèi)生健康教育，鼓勵(lì)他們?cè)谇鍧嶋p手后使用馬桶、洗手池等共享設(shè)備或回到自己的床位時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，對(duì)于預(yù)防和控制院內(nèi)多重耐藥菌傳播十分重要。

值得注意的是，當(dāng)調(diào)查員作為觀察者時(shí)，一些陪護(hù)人員會(huì)對(duì)自己的行為非常在意。這種霍桑效應(yīng)在手部衛(wèi)生依從性的觀察研究中很常見。觀察者會(huì)影響他們周圍的環(huán)境，他們的存在也會(huì)影響觀察對(duì)象的行為。WHO建議將直接觀察作為衡量和記錄手部衛(wèi)生表現(xiàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并在手衛(wèi)生依從性的調(diào)查研究中經(jīng)常使用此方法。盡管存在霍桑效應(yīng)，但直接觀察對(duì)于驗(yàn)證研究對(duì)象是否言行一致很重要。霍桑效應(yīng)已被證實(shí)可以提高手衛(wèi)生依從率，未來研究可采用電子信息設(shè)備對(duì)陪護(hù)人員的手衛(wèi)生行為進(jìn)行觀察，避免霍桑效應(yīng)的影響。

多重耐藥菌感染患者陪護(hù)人員多重耐藥菌感染患者陪護(hù)人員將手從患者周圍環(huán)境移到患者身上時(shí)的手衛(wèi)生依從性較差，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的手衛(wèi)生教育與培訓(xùn)，重點(diǎn)應(yīng)著眼于接觸患者周圍環(huán)境及共享設(shè)備后的環(huán)節(jié)，提高手衛(wèi)生自覺性；同時(shí)做好患者及其周圍環(huán)境的衛(wèi)生管理，強(qiáng)化共享設(shè)備的消毒與清潔措施，降低物體表面微生物負(fù)載水平，預(yù)防多重耐藥菌院內(nèi)傳播。