肖涵 劉虎 唐少文 吳慮

作者單位：1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 210029；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院 210029；3南京醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)系 211166；4南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科 210011

間歇性外斜視（Intermittent exotropia，IXT）是臨床最常見(jiàn)的外斜視類(lèi)型，該病在兒童中頗為常見(jiàn)，多在3歲前發(fā)病[1-3]。臨床上評(píng)估IXT病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)主要包括斜視度、眼位控制力、立體視、生活質(zhì)量等。隨著病情發(fā)展，雙眼融合功能逐漸減退，眼位失去控制并出現(xiàn)復(fù)視、抑制等視功能異常[4-6]。與此同時(shí)，異常的眼位會(huì)損害自我印象與社交關(guān)系，會(huì)對(duì)患者及其父母的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，使患者的日常生活及社會(huì)活動(dòng)受到不同程度的限制，引起一系列社會(huì)心理問(wèn)題[7]。

臨床工作中，有很多IXT患者同時(shí)伴有屈光不正。與沒(méi)有屈光不正的兒童相比，患有近視的兒童發(fā)生外斜的風(fēng)險(xiǎn)更大，這也是亞洲兒童外斜患病率高的原因，因?yàn)樵趤喼蓿暤幕疾÷矢遊8]。隨著年齡增長(zhǎng)，與遠(yuǎn)視相比，IXT患者中近視更為常見(jiàn)，戴鏡率也逐漸增加。然而，不同性質(zhì)屈光不正對(duì)IXT患者生活質(zhì)量的影響尚缺乏共識(shí)。

因此，在本項(xiàng)IXT患者的前瞻性隨訪隊(duì)列研究中，我們使用中文版間歇性外斜視生活質(zhì)量評(píng)估量表（the Chinese version of intermittent exotropia questionnaire，CIXTQ）評(píng)估與IXT患者健康相關(guān)生存質(zhì)量（Health-Related Quality of Life，HRQOL）降低相關(guān)的影響因素；評(píng)估屈光不正對(duì)IXT患者生活質(zhì)量的影響。以期為IXT診療方案的制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究基于由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)起的“間歇性外斜視多中心、前瞻性隊(duì)列研究”。選取2019年10月至2020年11月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診就診的368例IXT患者及其家長(zhǎng)作為研究對(duì)象進(jìn)行橫斷面研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2～15歲的IXT患者，生長(zhǎng)發(fā)育正常，男女不限。②未曾接受過(guò)斜視手術(shù)治療及非手術(shù)治療。③使用糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯浚‥arly treatment diabetic rentinopathy study，ETDRS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查患者遠(yuǎn)視力，無(wú)弱視、無(wú)生活視力損傷。④除IXT外，無(wú)其他疾病。⑤患者家長(zhǎng)有閱讀和理解漢語(yǔ)的能力并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①恒定性外斜視。②正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。③無(wú)法配合隨訪的患者。

本臨床研究遵循赫爾辛基宣言，在研究開(kāi)始之前得到南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2019-SR-134），并與研究對(duì)象講解研究過(guò)程及意義，研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般情況 收集患者性別、年齡，患者是否戴鏡，家長(zhǎng)年齡，家長(zhǎng)與患者的關(guān)系，家庭年收入，家長(zhǎng)文化程度等信息。

1.2.2 患者的知覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo) ①屈光度：用1%的環(huán)戊通進(jìn)行睫狀麻痹肌驗(yàn)光。所有屈光不正均以等效球鏡度（SE）表示，計(jì)算方法為球鏡度數(shù)柱鏡度數(shù)。屈光參差：雙眼球鏡或柱鏡度數(shù)相差≥2 D。②近立體視：使用Randot立體視覺(jué)檢查圖進(jìn)行近立體視檢測(cè)。③斜視度：使用三棱鏡+交替遮蓋法（PACT）檢查患者看近（33 cm）及看遠(yuǎn)（5 m）斜視度。④看遠(yuǎn)及看近融合控制力：使用紐卡斯?fàn)栄畚豢刂颇芰υu(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Newcastle control score，NCS）記錄患者日常時(shí)間和在診室時(shí)的眼位控制能力評(píng)分。

1.2.3 生活質(zhì)量評(píng)估 使用CIXTQ對(duì)患者及其家長(zhǎng)的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。其中，初次戴鏡的患者均在戴鏡3個(gè)月后進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。隨機(jī)選取每位患者的一位家長(zhǎng)進(jìn)行量表填寫(xiě)。量表以調(diào)查問(wèn)卷形式發(fā)放，檢查人員向家長(zhǎng)講解評(píng)分及填寫(xiě)方法后，由家長(zhǎng)自行閱讀并獨(dú)立填寫(xiě)家長(zhǎng)代理量表及家長(zhǎng)量表。

1.3 分組及屈光矯正戴鏡

根據(jù)睫狀肌麻痹后的屈光度，將所有患者分為3 組：遠(yuǎn)視組雙眼SE≥+2 D；正視組雙眼SE介于-0.5 D和+2 D之間；近視組雙眼SE≤-0.5 D。遠(yuǎn)視>+3 D，近視≤-1.0 D或散光≥1.50 D的屈光不正患者，均給予戴鏡矯正。生活視力損傷的定義為：36～47 月齡兒童較好眼的生活視力<0.4 或≥48月齡兒童較好眼的生活視力<0.5，并有合理解釋的眼部原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

橫斷面調(diào)查研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用單因素方差分析（ANOVA）進(jìn)行3組間差異比較，采用LSD法進(jìn)行兩兩比較檢驗(yàn)；2 組間計(jì)量資料的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率或構(gòu)成比表示。在不同屈光度IXT患者生活質(zhì)量影響因素分析中，以量表得分為應(yīng)變量，以各種因素為自變量（多分類(lèi)變量設(shè)置啞變量），先進(jìn)行單因素分析，將單因素分析時(shí)P<0.20的因素納入多重線性回歸分析，并計(jì)算不同屈光度IXT患者CIXTQ量表得分的差值及其95%置信區(qū)間。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共有368 例IXT患者納入本項(xiàng)研究，其中男173 例，女195 例，年齡（6.5±3.2）歲。參與量表填寫(xiě)的家長(zhǎng)中，父親115 例，母親253 例，年齡（35.1±4.2）歲。按屈光度分組，其中遠(yuǎn)視組53例，正視組203 例，近視組112 例。患者及其家長(zhǎng)的基本信息見(jiàn)表1。

表1.間歇性外斜視患者及其家長(zhǎng)的基本信息Table 1.Basic information of children with intermittent exotropia and their parents

2.2 不同屈光度組患者CIXTQ量表得分比較

正視組、近視組與遠(yuǎn)視組家長(zhǎng)量表的社會(huì)心理（56±30、60±26、53±28）及手術(shù)分量表（36±26、37±26、35±27）得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3 組之間家長(zhǎng)代理量表（82±20、75±18、79±17）、家長(zhǎng)量表的功能分量表（46±25、39±22、40±24）得分存在明顯差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.351，P=0.005；F=3.363，P=0.036）。兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)代理量表及家長(zhǎng)功能分量表的近視組與正視組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001、0.020）。近視組與遠(yuǎn)視組之間、遠(yuǎn)視組與正視組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與正視組及遠(yuǎn)視組相比，近視組家長(zhǎng)代理量表及家長(zhǎng)功能分量表得分均較低。見(jiàn)表2。

表2.不同屈光組患者的家長(zhǎng)代理量表及家長(zhǎng)量表得分比較Table 2.Comparison of composite and subscale HRQOL scores in different refractive error groups using Proxy CIXTQ and Parent CIXTQ

2.3 家庭情況及知覺(jué)運(yùn)動(dòng)指標(biāo)對(duì)家長(zhǎng)代理量表及家長(zhǎng)功能量表得分的影響

單因素分析顯示，患者年齡、家長(zhǎng)年齡、家長(zhǎng)學(xué)歷、家庭月收入、看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力對(duì)家長(zhǎng)代理量表得分有影響（均P<0.20），患者性別、代理人身份、近立體視對(duì)家長(zhǎng)代理量表得分無(wú)影響（均P>0.20）；代理人身份、家長(zhǎng)學(xué)歷、看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力對(duì)家長(zhǎng)功能量表得分有影響（均P<0.20），患者性別、患者年齡、家長(zhǎng)年齡、家庭月收入、近立體視對(duì)家長(zhǎng)功能量表得分無(wú)影響（均P>0.20）。

2.4 家長(zhǎng)代理量表及家長(zhǎng)功能量表得分的線性回歸模型

進(jìn)一步探討不同屈光度患者與家長(zhǎng)代理量表得分及家長(zhǎng)功能量表得分的關(guān)系，一元線性回歸分析結(jié)果顯示患者近視（與正視者相比）對(duì)這2 個(gè)量表的得分有影響（β=-7.445，95%CI：-11.928～-2.962，P=0.001；β=-6.523，95%CI：-12.019～-1.028，P=0.020）。

對(duì)于家長(zhǎng)代理量表，首先調(diào)整了家庭情況（患者年齡、家長(zhǎng)年齡、家長(zhǎng)學(xué)歷、家庭月收入）對(duì)家長(zhǎng)代理量表得分的影響，多重線性回歸結(jié)果顯示，近視對(duì)家長(zhǎng)代理量表得分有影響（β=-6.442，95%CI：-11.289～-1.594，P=0.009）。進(jìn)一步調(diào)整了相關(guān)客觀檢查（看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力）對(duì)家長(zhǎng)代理量表得分的影響，多重線性回歸結(jié)果顯示，近視對(duì)家長(zhǎng)代理量表得分仍然有影響（β=-5.599，95%CI：-10.462～-0.737，P=0.024），即近視組的家長(zhǎng)代理量表得分明顯低于正視組，近視組的家長(zhǎng)代理量表得分比正視組低5.599分。遠(yuǎn)視對(duì)家長(zhǎng)代理量表得分無(wú)明顯影響（95%CI：-9.268～2.498，P=0.259）。

對(duì)于家長(zhǎng)功能量表，首先調(diào)整了家庭情況（代理人身份、家長(zhǎng)學(xué)歷）對(duì)家長(zhǎng)功能量表得分的影響，多重線性回歸結(jié)果顯示，近視對(duì)家長(zhǎng)功能量表得分有影響（β=-6.185，95%CI：-11.614～-0.756，P=0.026）。進(jìn)一步調(diào)整了相關(guān)客觀檢查（看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力）對(duì)家長(zhǎng)功能量表得分的影響，多重線性回歸結(jié)果顯示，近視對(duì)家長(zhǎng)功能量表得分仍然有影響（β=-5.767，95%CI：-11.292～-0.242，P=0.041），即近視組的家長(zhǎng)功能量表得分明顯低于正視組，近視組的家長(zhǎng)功能量表得分比正視組低5.767分。遠(yuǎn)視對(duì)家長(zhǎng)功能量表得分無(wú)明顯影響（95%CI：-12.904～1.244，P=0.106）。見(jiàn)表3。

表3.家長(zhǎng)代理量表及家長(zhǎng)功能量表得分的線性回歸Table 3.Multivariate linear regression analysis of scores of proxyscale and function subscale

2.5 近視患者中戴鏡組及不戴鏡組患者及其家長(zhǎng)生活質(zhì)量得分的差異

在近視患者中，有85 例患者配戴眼鏡，27 例患者未配戴眼鏡。戴鏡組患者與不戴鏡組患者的家長(zhǎng)代理量表（75±18、72±21）、家長(zhǎng)量表的功能（39±21、42±26）、社會(huì)心理（62±25、56±27）及手術(shù)分量表（38±26、35±24）得分均無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4.近視組中戴鏡及不戴鏡患者及其家長(zhǎng)中文版間歇性外斜視生活質(zhì)量量表得分比較Table 4.Comparison of composite and subscale HRQOL scores between spectacle and no-spectacle groups using Proxy CIXTQ and Parent CIXTQ

3 討論

IXT對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，主要包括對(duì)患者生理功能和社會(huì)心理問(wèn)題的影響，其影響因素是多方面的[9]。對(duì)于年幼的IXT患者來(lái)說(shuō)，“注視困難”、“強(qiáng)光下喜閉一眼”、“復(fù)視”、“眼痛”對(duì)其日常生活困擾最大；隨著年齡增長(zhǎng)，患者對(duì)自身疾病的意識(shí)越發(fā)強(qiáng)烈，斜視對(duì)患者社會(huì)心理方面的影響也逐漸顯現(xiàn)[10]。此外，Wang等[11]研究發(fā)現(xiàn)，IXT患者及其家長(zhǎng)的生活質(zhì)量與斜視度的大小呈負(fù)相關(guān)、與控制力的好壞呈正相關(guān)。與此同時(shí)，斜視患者的生活質(zhì)量也可能受到家長(zhǎng)文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)水平等其他因素的影響[9]。

本研究對(duì)不同屈光度IXT患者的生活質(zhì)量及其影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，屈光不正是IXT患者生活質(zhì)量的重要影響因素，與正視組及遠(yuǎn)視組相比，近視組患者及其家長(zhǎng)的生活質(zhì)量明顯降低。為了排除其他混雜因素的干擾，進(jìn)一步明確屈光不正對(duì)IXT患者生活質(zhì)量的影響，我們就可能對(duì)IXT患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響的患者家庭情況及客觀指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，屈光不正、患者年齡、家長(zhǎng)年齡、家長(zhǎng)學(xué)歷、家庭月收入、看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力均與家長(zhǎng)代理量表得分有關(guān)；屈光狀態(tài)、代理人身份、家長(zhǎng)學(xué)歷、看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力均與家長(zhǎng)功能量表得分有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，即使在校正分析中考慮了家庭情況及客觀指標(biāo)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，屈光不正亦是影響患者及其家長(zhǎng)生活質(zhì)量的重要因素。而Pan等[12]對(duì)13～14 歲健康青少年的研究卻發(fā)現(xiàn)，生活視力損傷會(huì)明顯降低青少年生活質(zhì)量，不同類(lèi)型屈光不正對(duì)生活質(zhì)量的影響無(wú)明顯差異。兩者結(jié)果出現(xiàn)差異的可能原因在于，本研究排除了生活視力損傷對(duì)研究結(jié)果的影響，因此準(zhǔn)確性更高。此外，與健康青少年相比，IXT患者的融合功能減退、眼位出現(xiàn)偏斜，需動(dòng)用更多調(diào)節(jié)性集合以維持眼位，易引起視疲勞[13，14]。與此同時(shí)，不同屈光狀態(tài)也可影響雙眼調(diào)節(jié)和集合的變化，因此屈光不正對(duì)IXT患者的影響更大。

本研究中遠(yuǎn)視>+3 D、近視≥-1.0 D或散光≥1.50 D的屈光不正患者，均已給予全矯戴鏡。既往研究顯示，即使在全矯戴鏡的情況下近視患者在看近時(shí)的調(diào)節(jié)滯后量仍然較正視患者大，而為了控制眼位，合并近視的IXT患者則需動(dòng)用更多的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致近視漂移、雙眼視力下降和視疲勞，從而影響患者生活質(zhì)量[13，14]。對(duì)于合并遠(yuǎn)視的IXT患者而言，全矯戴鏡可以降低患者的AC/A、減少調(diào)節(jié)性集合、促進(jìn)融合性集合[15]。由于融合和眼位控制力有關(guān)[16]，融合功能的改善減少了患者對(duì)調(diào)節(jié)性集合的依賴(lài)，減少了睫狀肌過(guò)度調(diào)節(jié)帶來(lái)的視疲勞，這可能是本研究中遠(yuǎn)視患者生活質(zhì)量較高的原因。本研究中，近視患者的家長(zhǎng)功能量表得分明顯降低，原因可能在于近視患者頻繁出現(xiàn)的眼疲勞及眼部不適導(dǎo)致家長(zhǎng)對(duì)孩子的視覺(jué)功能產(chǎn)生焦慮，擔(dān)心斜視會(huì)對(duì)子女眼睛造成永久性功能損害。由此可見(jiàn)，近視對(duì)IXT患者影響巨大，明顯降低患者及其家長(zhǎng)的生活質(zhì)量。

對(duì)于合并近視的IXT患者而言，通常建議戴鏡治療。本研究發(fā)現(xiàn)，合并近視的IXT患者中，戴鏡組及低度近視不戴鏡組患者及其家長(zhǎng)的生活質(zhì)量無(wú)明顯差異。有研究曾分別使用IXTQ量表及PedEyeQ量表對(duì)非斜視兒童生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示戴鏡組患者及其家長(zhǎng)的生活質(zhì)量明顯降低[17，18]，這與本研究結(jié)果不同。原因可能在于，Hatt等[19，20]的研究對(duì)象為非斜視兒童，且對(duì)照組納入的為屈光正常兒童，實(shí)際評(píng)估的是屈光不正和戴鏡對(duì)非斜視兒童生活質(zhì)量的綜合影響。與正常兒童相比，斜視患者雙眼掃視及協(xié)調(diào)能力較差、動(dòng)手能力欠佳、存在知覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺陷，因此他們?cè)陂喿x、運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)時(shí)均會(huì)感到不同程度的困擾。因此我們推測(cè)，對(duì)于合并近視的IXT患者來(lái)說(shuō)，斜視相關(guān)功能缺陷帶來(lái)的困擾可能遠(yuǎn)勝戴鏡產(chǎn)生的影響；在患有復(fù)雜眼病的兒童中戴鏡對(duì)生活質(zhì)量的影響甚微。

綜上所述，屈光不正是IXT患者生活質(zhì)量的重要影響因素；與遠(yuǎn)視和正視患者相比，合并近視的IXT患者及其家長(zhǎng)的生活質(zhì)量較低。目前，臨床上大多數(shù)IXT患者在發(fā)病后的最初3年內(nèi)惡化率不高、眼位控制較穩(wěn)定[21，22]，在此期間，患者是否需要接受手術(shù)治療目前尚有爭(zhēng)議。本研究結(jié)果提示，合并近視的IXT患者眼部困擾較多、生活質(zhì)量較差，因此這部分患者的手術(shù)需求更為迫切。有效手術(shù)不僅可以減小斜視度、改善控制力，還能減少調(diào)節(jié)性集合帶來(lái)的近視漂移、提高患者雙眼視力、改善患者生活質(zhì)量[23，24]。對(duì)于伴有近視的IXT患者，我們應(yīng)告知患者及其家長(zhǎng)近視可能帶來(lái)的潛在影響，必要時(shí)積極給予手術(shù)干預(yù)，提高患者及其家長(zhǎng)的生活質(zhì)量。

我們的研究也存在一定局限性：①本研究對(duì)象為2～15 歲IXT患者，由于部分患者年齡較小，無(wú)法填寫(xiě)兒童量表，故本研究?jī)H使用家長(zhǎng)代理量表間接評(píng)估患者生活質(zhì)量。②與正視組和近視組相比，遠(yuǎn)視組的樣本量較小，可能會(huì)擴(kuò)大誤差范圍。③本研究為橫斷面研究，作為前瞻性隊(duì)列研究的一部分，僅關(guān)注了患者一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量情況，后續(xù)需進(jìn)一步分析生活質(zhì)量縱向數(shù)據(jù)的變化。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明肖涵：課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋?zhuān)珜?xiě)論文，對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。劉虎：參與選題、設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析及釋義。唐少文、吳慮：數(shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)分析