倪淑華 鄭凌方 許莞菁 趙爽 趙軍

作者單位：1濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 261042；2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部 266000；3山東第一醫(yī)科大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院研究生處，濟(jì)南 250000；4山東省臨沂市人民醫(yī)院眼科 276000

急性淚囊炎是一種以疼痛、紅斑和腫脹快速發(fā)作為特征的急癥，通常發(fā)生于內(nèi)眥肌腱下方，主要由淚囊和囊周組織的急性感染引起[1]。它主要繼發(fā)于鼻淚管阻塞，其中通常是繼發(fā)性細(xì)菌感染（如β-溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等）感染引起[2，3]。傳統(tǒng)上，急性淚囊炎的治療方式為采用短期抗生素、非甾體抗炎藥和熱敷的方法使眼周炎癥停止后再進(jìn)行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)[1]。但由于存在感染惡化和擴(kuò)散、手術(shù)發(fā)病率增加和不可預(yù)知的疤痕等潛在風(fēng)險(xiǎn)，在治療急性淚囊炎時(shí)，早期外路鼻腔淚囊吻合術(shù)通常會避免使用[4]。保守治療也有一定的缺點(diǎn)，包括長期和復(fù)發(fā)性感染、皮膚疤痕或瘺管形成以及由于淚囊內(nèi)形成疤痕或肉芽腫而導(dǎo)致后續(xù)手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。另外，急性淚囊炎急性期的炎癥主要位于淚囊頂及淚小管周圍組織，一般不累及鼻淚管周圍組織[8]。因此，早期鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)（Early endoscopic dacryocystorhinostomy，EEN-DCR）已經(jīng)成為治療急性淚囊炎的替代方法。本研究通過比較EEN-DCR與晚期淚囊鼻腔吻合術(shù)（Late dacryocystorhinostomy，L-DCR）的臨床研究，從治愈率、復(fù)發(fā)率及癥狀緩解時(shí)間的角度進(jìn)行評價(jià)，為EED-DCR在急性淚囊炎治療中的應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)獲取

該研究方案“EEN-DCR 對急性淚囊炎臨床效果的Meta 分析”已在PROSPERO 上注冊（CRD42021227283），且該Meta分析根據(jù)系統(tǒng)綜述和Meta分析的首選報(bào)告項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)告（PRISMA聲明）[9]。

1.2 數(shù)據(jù)來源與文獻(xiàn)檢索

檢索策略按照Cocharane 協(xié)作網(wǎng)工作手冊的要求進(jìn)行制定[10]。檢索CNKI、萬方、維普、PubMed、EmBase、Cochrane等數(shù)據(jù)庫中2000 年1月至2021年1月期間有關(guān)EEN-DCR治療急性淚囊炎的中英文相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞為“急性淚囊炎”和“淚囊鼻腔吻合術(shù)”，英文檢索詞為“Acute dacryocystitis”和“Dacryocystorhinostomy”。

1.3 文獻(xiàn)篩選

2 位獨(dú)立研究者將所有檢索到的文章導(dǎo)入Endnote X4（America，Thomson Corporation）。使用“查找重復(fù)項(xiàng)”功能刪除重復(fù)項(xiàng)后，根據(jù)關(guān)鍵詞、標(biāo)題和摘要排除了不相關(guān)的文獻(xiàn)。隨后，對最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為急性淚囊炎及符合淚囊鼻腔吻合術(shù)治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)；②研究組采用EEN-DCR，對照組采用L-DCR；③采用隨機(jī)對照試驗(yàn)、前瞻性非隨機(jī)對照試驗(yàn)、病例對照研究；④研究內(nèi)容中有涉及治愈率的結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無對照組研究；②個(gè)案報(bào)道；③無EEN-DCR的研究；④受試者合并眼眶內(nèi)或眼瞼感染性疾病、淚道占位病變、有外傷因素及其他嚴(yán)重眼科疾病的研究；⑤短期研究（<12周）。

1.4 數(shù)據(jù)提取

2名經(jīng)Meta培訓(xùn)合格的研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價(jià)及數(shù)據(jù)提取，意見分歧時(shí)經(jīng)過重新閱讀文獻(xiàn)并討論或請第三者裁決。提取的數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間、國家和作者，研究對象，研究方法，干預(yù)措施，隨訪時(shí)間以及疾病的治愈數(shù)、復(fù)發(fā)數(shù)、癥狀緩解時(shí)間。其中，治愈定義為術(shù)后患者解剖和功能上的恢復(fù)，即鼻內(nèi)窺鏡下可見淚道瘺口形成良好以及溢淚的消除、淚囊炎癥的消失和淚道沖洗試驗(yàn)結(jié)果陰性（即淚道沖洗鹽水不受阻礙地流向鼻子）；癥狀緩解時(shí)間定義為從手術(shù)之日到癥狀緩解之日的持續(xù)時(shí)間，包括疼痛、內(nèi)眥腫、相關(guān)蜂窩織炎和發(fā)熱的完全緩解。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

對于隨機(jī)對照試驗(yàn)，使用Cocharne協(xié)作網(wǎng)推薦的編譯評估工具對其[4，13]進(jìn)行方法學(xué)評估；使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）[11，13]對其[14-17]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量的評估。NOS量表由3 類共8 項(xiàng)組成：選擇，包含病例定義的充分性、病例的代表性、對照的選擇、對照的定義；可比性，為基于設(shè)計(jì)或分析所得的病例與對照的可比性；暴露，包含暴露的確定、病例和對照組的暴露采用的確定方法、病例和對照組的無應(yīng)答率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文獻(xiàn)研究。使用RevMan 5.3.5對從論文中提取的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，并根據(jù)L-DCR組的手術(shù)方式的不同分為LEN-DCR和LEX-DCR這2 個(gè)亞組，分別與EEN-DCR進(jìn)行比較。對于二分類變量，采用95%置信區(qū)間（Credibility interval，CI）的優(yōu)勢比（Odds ratios，OR）計(jì)算；對于連續(xù)性變量則采用95%CI的均數(shù)（Mean difference，MD）計(jì)算。文獻(xiàn)的異質(zhì)性選用I2值衡量[8，12]。I2≤50%表明其異質(zhì)性可以接受，可應(yīng)用固定效應(yīng)模型；反之，則表明研究間存在異質(zhì)性，需選用隨機(jī)效應(yīng)模型。另外，發(fā)表偏倚使用漏斗圖進(jìn)行分析，若P≤0.05，認(rèn)為存在發(fā)表偏倚；若P>0.05，認(rèn)為無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的檢索和篩選結(jié)果

初步檢索獲得528篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)219篇后，獲得文獻(xiàn)309篇。通過閱讀文獻(xiàn)的題目，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余117 篇。通過閱讀文獻(xiàn)摘要，排除內(nèi)容不相符的文獻(xiàn)104 篇后得文獻(xiàn)13 篇。剔除文獻(xiàn)7篇，其中4篇因隨訪時(shí)間小于12周，3篇因文獻(xiàn)未報(bào)道關(guān)于治愈率的結(jié)果。最終納入6篇文獻(xiàn)[4，13-17]，2 篇為隨機(jī)對照試驗(yàn)，4 篇為非隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)表時(shí)間為2009 ─2020 年，隨訪時(shí)間均≥12周。見圖1。

圖1.文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1.Flow chart of study exclusion.

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)見圖2和表2。隨機(jī)對照試驗(yàn)中1篇[18]為高質(zhì)量文獻(xiàn)，而另1篇[4]則為中質(zhì)量文獻(xiàn)，見圖2。所有非隨機(jī)對照試驗(yàn)的NOS評分>6分，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，見表2。

表1.納入的隨機(jī)對照和非隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)特征Table 1.The characteristics of included RCT and non-RCT literatures

圖2.2篇文獻(xiàn)隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)Figure 2.2 included randomized controlled trials were evaluated for‘Risk of bias’ summary.

表2.非隨機(jī)對照研究NOS表評分結(jié)果Table 2.NOS score of non-RCT trials

2.3 Meta分析

2.3.1 治愈率 納入研究的6篇文獻(xiàn)均報(bào)道了術(shù)后治愈率，共325例，包括EEN-DCR組177例和L-DCR組148例。對EEN-DCR組和L-DCR組治愈率的OR值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果表明6項(xiàng)研究無明顯的異質(zhì)性（P=0.34，I2=12%），故選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，EEN-DCR和L-DCR治愈率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.44（95%CI：0.78～2.65），P=0.34，I2=12%]，見圖3。6篇文獻(xiàn)中，L-DCR組的手術(shù)方式為LENDCR的3篇[14，15，18]，為LEX-DCR的3篇[4，16，17]。治愈率方面，LEN-DCR組與EEN-DCR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且無異質(zhì)性[OR=0.98（95%CI：0.40～2.42），P=0.96，I2=0%]；LEX-DCR組與EEN-DCR的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但有輕度異質(zhì)性[OR=2.03（95%CI：0.86～4.78），P=0.11，I2=50%]。

圖3.納入文獻(xiàn)中報(bào)告治愈率的森林圖Figure 3.Forest plots depicting the prevalence of the anatomical and functional success reported in the included studies.

2.3.2 復(fù)發(fā)率 6篇納入文獻(xiàn)中，有4篇介紹了術(shù)后復(fù)發(fā)率，共計(jì)212例[4，16-18]。其中EEN-DCR組115例，L-DCR組97例。對EEN-DCR組和L-DCR組術(shù)后復(fù)發(fā)率的OR值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果表明4項(xiàng)研究無明顯的異質(zhì)性（P=0.29，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.29（95%CI：0.03～2.86），P=0.29]，見圖4。

圖4.納入文獻(xiàn)中報(bào)告復(fù)發(fā)率的森林圖Figure 4.Forest plots depicting the recurrence rate reported in the included studies.

2.3.3 癥狀緩解時(shí)間 納入的6篇文獻(xiàn)中，有2篇[16，18]統(tǒng)計(jì)了癥狀緩解時(shí)間，共計(jì)73例，包括EEN-DCR組38 例和L-DCR組35 例。1 篇[18]是EEN-DCR與LEN-DCR的比較，另1 篇[16]是EEN-DCR與LEXDCR的比較。與L-DCR相比，EEN-DCR可以更快地緩解癥狀[MD=-9.51（95%CI：-14.65～-4.37），P=0.0003，I2=42%]，見圖5。

圖5.納入文獻(xiàn)中報(bào)告癥狀緩解時(shí)間的森林圖Figure 5.Forest plots depicting the time to symptom resolution reported in the included studies.

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚

對納入研究數(shù)>2 的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行逐篇排除文獻(xiàn)的敏感性分析?？傊斡屎蛷?fù)發(fā)率的結(jié)局指標(biāo)分別有6篇[4，14-18]和4篇[4，16-18]。結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率合并效應(yīng)結(jié)果在排除研究前后統(tǒng)計(jì)學(xué)意義一致，但在LEX-DCR組治愈率的合并結(jié)果中，剔除Wu等文獻(xiàn)[4]后，異質(zhì)性（I2）由50%降到0%，但結(jié)果仍為EEN-DCR與LEX-DCR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.77（95%CI：0.20～2.92），P=0.70]。本研究各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的納入文獻(xiàn)數(shù)<7篇，檢驗(yàn)效能較低，因此不足以發(fā)現(xiàn)可能存在的發(fā)表偏倚，不宜做漏斗圖分析[9]。

3 結(jié)論

從查詢的文獻(xiàn)資料可知，本研究是國內(nèi)外首次關(guān)于EEN-DCR對治療急性淚囊炎臨床效果的Meta分析。本研究共納入6篇文獻(xiàn)，其中5篇來源于中國，1 篇來源于伊朗，研究對象均為亞洲人群，因此所得結(jié)果在亞洲具有一定的代表性。Meta分析顯示：在治愈率與復(fù)發(fā)率方面，EEN-DCR與L-DCR對于治療急性淚囊炎差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與L-DCR相比，EEN-DCR所需的癥狀緩解時(shí)間更少?？梢?，EEN-DCR是一種快速緩解炎癥癥狀的治療方式，這既可以提高患者的舒適度，也可以減少術(shù)后治療以降低經(jīng)濟(jì)成本。

傳統(tǒng)上，采用保守的方式治療急性淚囊炎而后等眼周炎癥停止再進(jìn)行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)[1]。但近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)已經(jīng)成為急性淚囊炎的一線治療方式[4，6，14，15，18-24]。與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)相比，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是提供了充分和持續(xù)的淚腺膿腫引流，快速緩解炎癥癥狀[16，18]。本研究中Meta分析結(jié)果顯示EEN-DCR和L-DCR的術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有文獻(xiàn)表示急性淚囊炎患者在L-DCR術(shù)后有14%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3，25]。因此，未來需要大樣本量的隨機(jī)研究以更好地評估急性淚囊炎在EEN-DCR和L-DCR術(shù)后復(fù)發(fā)率。

急性淚囊炎急性期的炎癥主要位于淚囊頂及淚小管周圍組織，而一般不累及鼻淚管周圍組織，因此急性期行EEN-DCR一般不會導(dǎo)致感染加重和感染擴(kuò)散[8]。本研究中，有1篇[18]文獻(xiàn)評估了術(shù)后對患者外觀的影響情況，結(jié)果顯示與早期手術(shù)相比，LEN-DCR后更易形成瘢痕。另外，有2 篇文獻(xiàn)[14，16]提及了術(shù)中出血的情況，1篇[16]顯示急性淚囊炎的EEN-DCR和LEX-DCR在術(shù)中出血方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另一篇[14]文獻(xiàn)表明EEN-DCR過程更復(fù)雜，術(shù)中出血多、時(shí)間長、一次性淚道引流管置管率高，但手術(shù)中耐心精細(xì)的操作，術(shù)中及術(shù)后處理得當(dāng)，手術(shù)成功率高，未影響手術(shù)效果。L-DCR具有瘺管、復(fù)發(fā)感染和內(nèi)眥區(qū)的解剖破壞等潛在的風(fēng)險(xiǎn)[1]。此外，L-DCR可能使患者更容易出現(xiàn)抗生素的全身性不良反應(yīng)和更高的細(xì)菌耐藥性風(fēng)險(xiǎn)[26，27]?？s短抗生素治療的持續(xù)時(shí)間可以減少以上2種不良事件的發(fā)生。

綜上所述，在治療急性淚囊炎上，EEN-DCR與L-DCR的治愈率和復(fù)發(fā)率相似，但EEN-DCR比L-DCR更快緩解炎癥癥狀。本研究中的Meta分析具有一定的局限性，納入的文獻(xiàn)數(shù)目較少且缺乏大樣本量的隨機(jī)研究，可能存在發(fā)表偏倚，對本研究結(jié)論的可靠性可能有一定程度的影響。因此，本研究 Meta分析得出的結(jié)論還需進(jìn)一步探究，尚需更多高質(zhì)量、大樣本量、隨機(jī)性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證，為急性淚囊炎的手術(shù)治療提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)意義。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明倪淑華：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。鄭凌方：收集數(shù)據(jù)；參與資料的分析和解釋；撰寫論文。許莞菁、趙爽：收集數(shù)據(jù)；參與選題及設(shè)計(jì)。趙軍：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改