劉一葦，李亦凡，邱建新

作者單位：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 合肥230031

眩暈是一種人對自身或者外界的運動性或位置性空間定位障礙，從而產(chǎn)生的錯覺。病因多樣復雜，臨床研究者按照解剖部位及疾病性質可分為：前庭系統(tǒng)性眩暈和非前庭系統(tǒng)性眩暈。前庭系統(tǒng)性眩暈可又分成前庭外周性眩暈、前庭中樞性眩暈。其中以內耳疾病引起前庭外周性疾病較為多見，外周前庭系統(tǒng)的眩暈以良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）最多見，梅尼埃病次之。BPPV是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的具有短暫的陣發(fā)性的前庭周圍性眩暈性疾病。梅尼埃病是一種特發(fā)性內耳疾病，臨床主要表現(xiàn)以反復發(fā)作性的眩暈，感音神經(jīng)性聽力損失且有波動性，通常伴有耳鳴和（或）耳脹滿感為特點。目前兩種疾病沒有實驗室檢查或者影像學檢查等輔助檢查作為確診金標準，均根據(jù)臨床表現(xiàn)并進行排它性診斷。給確診、治療以及預后的判斷帶來很多困擾，本研究對BPPV、梅尼埃病病人的冷熱實驗結果進行規(guī)整分析，希望對兩種疾病的診斷、鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1

BPPV組回顧性研究2019年1月至2020年1月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診診斷為BPPV的病人55例，男15例，女40例；年齡（52.95±11.13）歲，范圍為22～71歲；病程范圍為1 d至12年；單側發(fā)病51例，雙側發(fā)病4例。納入標準符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》中的診斷標準。排除標準：（1）有中耳炎病史、鼓膜穿孔者、耳部外傷者。（2）視覺異常者。

1.1.2

梅尼埃病組回顧性研究2019年1月至2020年1月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診診斷為梅尼埃病的病人40例，男18例，女22例；年齡（56.05±10.3）歲，范圍為28～74歲；病程范圍為1個月至18年；單側發(fā)病26例，雙側發(fā)病14例。納入標準符合《梅尼埃病診斷和治療指南（2017）》中的診斷標準。排除標準：（1）有中耳炎病史、鼓膜穿孔者、耳部外傷者。（2）視覺異常者。BPPV組病人與梅尼埃病組病人年齡（

t

=1.38，

P

=0.170）、性別（

χ

=3.210，

P

=0.073）差異無統(tǒng)計學意義。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其近親屬簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）詳細詢問、記錄入選病人的病史。（2）所有病人進行冷熱試驗：測試時使用視頻眼震圖儀紀錄結果：灌注時經(jīng)過先冷后熱，先左后右順序分別測試雙耳，并采用紅外視頻眼震記錄儀記錄并分析眼震。判定標準：正常時雙耳冷熱反應應該適當，基本對稱，以半規(guī)管癱瘓（CP）＜25%，優(yōu)勢偏向（DP）＜30%，固視指數(shù)（FI）＜60%為正常范圍。

2 結果

2.1 單側BPPV病人冷熱試驗結果對比

51例單側BPPV病人中，患耳CP異常病人16例（31.37%），健耳CP異常病人10例（19.61%），兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（

χ

=1.86，

P

=0.173）。

2.2 單側梅尼埃病病人冷熱試驗結果對比

26例單側梅尼埃病病人中，患耳CP異常病人21例（80.77%），健耳CP異常病人5例（19.23%），兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=19.69，

P

＜0.000 1）。

2.3 兩組冷熱試驗結果對比

55例BPPV組中，CP異常病人24例（43.64%）；40例梅尼埃病組中，CP異常病人30例（75.00%）。兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=9.29，

P

=0.002）。

3 討論

頭顱CT、磁共振成像（MRI）、血管彩超以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查都是臨床常用的診斷眩暈輔助檢查。而影像學檢查對于周圍前庭性病的診斷來說來說無特殊意義。而無論是外周性眩暈還是中樞性眩暈均能引起眼震，而視頻眼震電圖具有精確記錄眼震的能力，可以察覺到微弱的、裸眼無法察覺的眼震變化，并進行定量分析，以客觀數(shù)據(jù)的形式呈現(xiàn)出來。對于許多眩暈發(fā)作的病人，眼睛無法睜開，裸眼無法觀察眼震，紅外視頻眼罩可在閉眼狀態(tài)下監(jiān)測分析眼震。臨床工作者可更好的利用客觀數(shù)據(jù)進行疾病分析、診斷。對評價診斷周圍性眩暈具有獨特的優(yōu)勢。

梅尼埃病是以膜迷路積水為主要病理改變，反映迷路積水的最佳檢查為釓造影檢查，因為其為有創(chuàng)檢查現(xiàn)很少開展。并且存在膜迷路積水與并發(fā)梅尼埃病也并非一一對應關系。臨床表現(xiàn)主要是波動性聽力下降以及發(fā)作性眩暈。對于大多數(shù)梅尼埃病病人第一主訴就是眩暈，而診斷梅尼埃病的臨床輔助診斷卻是聽力學檢測，無法評估前庭功能損傷的程度。而冷熱實驗作為可評估前庭功能功能的最直接的檢查，對梅尼埃病的評估、診斷更有意義。本次入選的40例梅尼埃病病人均進行冷熱試驗的檢查，40例病人中，結果異常者34例（85%），CP異常者30例，DP異常者5例，CP及DP同時異常者1例。其中單側梅尼埃病病人26例，將患耳作為實驗組，健耳作為對照組，兩者CP結果進行對比分析，

P

＜0.000 1，說明冷熱試驗檢查對梅尼埃病的確診及患病側有定位意義。

眩暈的發(fā)作多由于病理性刺激或機體的前庭系統(tǒng)的生理性病變相關，冷熱試驗作為近些年來臨床應用率較高的反映球囊、橢圓囊功能的方法，可以很好的評估周圍前庭性眩暈的前庭器的功能。有很多文獻報道顯示梅尼埃病多存在冷熱試驗異常，本實驗中梅尼埃病冷熱試驗異常率達85%，較以往文獻報道（70%）高?？赡苡捎诖蠹覍γ纺岚２∵^去認識不夠，再者也說明了冷熱試驗是一種反映半規(guī)管功能靈敏度較高的一種檢查，可用于評估、診斷梅尼埃病。

BPPV作為最常見的外周性前庭型眩暈，占周圍性前庭眩暈的20%～30%，并隨著年齡的增加有上升的趨勢，以后半規(guī)管最常見，現(xiàn)臨床診斷主要依靠位置試驗。視頻眼震電圖因為其無創(chuàng)及較高的特異性，在Dix-Hallpike及Roll翻滾試驗中有較好的記錄眼震，本試驗中55例BPPV病人中，冷熱試驗異常34例（61.82%）。其中CP異常者24例（43.64%），DP異常者15例（27.27%），CP和DP共同異常者5例（9.09%）。而關于BPPV病人冷熱試驗陽性率的文獻報道差異較大，有報道顯示22%的BPPV病人冷熱試驗出現(xiàn)一側半規(guī)管功能減弱，其中約7.1%的病人出現(xiàn)半規(guī)管輕癱聯(lián)合優(yōu)勢偏向，而有些實驗顯示冷熱試驗的陽性率為53.17%，且與健康人相比差異有統(tǒng)計學意義。由于BPPV病人的患病側的定位與治療密切相關，所以本試驗針對單側BPPV病人的健耳及患耳進行分組對比，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，說明冷熱試驗對于BPPV病人的定位診斷意義不大。但是視頻眼震電圖結合位置實驗（Dix-Hallpike變位試驗及Roll翻滾試驗）比傳統(tǒng)裸眼下的位置實驗更能對BPPV提供準確定位。

梅尼埃病及BPPV都是排它性疾病，但有時鑒別診斷困難，臨床上診斷兩種疾病主要依靠臨床表現(xiàn)及聽力學檢查，梅尼埃病主要是波動性聽力下降而BPPV主要是位置相關性特發(fā)性眩暈。早期兩種疾病可表現(xiàn)出相似的表現(xiàn)，并可能存在并存的情況。有學者認為是梅尼埃病促進了良性位置性眩暈的發(fā)生，梅尼埃病病人內耳迷路積水、破裂可影響球囊、橢圓囊的血供，從而導致耳石不穩(wěn)定引發(fā)BPPV。也有學者認為兩種疾病之間有相互促進作用，認為膜迷路積水可以導致耳石的脫落，脫落的耳石也能阻礙淋巴的回流，引起迷路高壓、膜迷路積水。

對雙溫試驗結果對比分析，梅尼埃病CP異常率高于BPPV病人（

P

＜0.05）。梅尼病病人的健耳與患耳CP結果進行對比分析，差異有統(tǒng)計學意義，而BPPV病人的健耳與患耳CP結果進行自身對比分析，差異無統(tǒng)計學意義，說明冷熱試驗對BPPV與梅尼埃病病人的鑒別診斷有臨床應用價值。而對BPPV意義不大，可能由于冷熱刺激也可引起耳石滾動，從而導致淋巴液與耳石產(chǎn)生了相對運動，導致對毛細胞刺激的不定性，導致冷熱試驗的結果的多變性。在最新的BPPV指南中，有專家指出不建議對診斷明確的BPPV病人再進行前庭功能檢查。

冷熱試驗有助于BPPV與梅尼埃病的鑒別診斷，對梅尼埃病的診斷及患病側的定位有指導意義。對病因及預后判斷有幫助。而冷熱試驗對BPPV病人的診斷無特殊意義。