樊揚(yáng)名，曹靜，葛建軍

作者單位：1中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）心臟大血管外科，安徽合肥230001；2安徽省心血管病研究所，安徽合肥230001

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)民生活方式發(fā)生深刻的變化，我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）發(fā)病率及死亡率逐年升高。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》報(bào)告，我國(guó)心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，其導(dǎo)致的死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。據(jù)推算，我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中冠心病1 100萬(wàn)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），是治療冠心病的有效手段。隨著心臟外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為心臟外科醫(yī)生在保證安全的前提下的一個(gè)新概念。該微創(chuàng)技術(shù)具有切口小、瘢痕隱匿、術(shù)中術(shù)后出血少、恢復(fù)快、住院天數(shù)短等優(yōu)點(diǎn)。此外，該技術(shù)可以顯著提高手術(shù)的美學(xué)效果，從而最大限度地減少病人的身心創(chuàng)傷。對(duì)冠心病病人在微創(chuàng)條件下開(kāi)展搭橋手術(shù)已成為研究如何提高病人預(yù)后的熱點(diǎn)之一。此研究統(tǒng)計(jì)行左進(jìn)胸微創(chuàng)多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（MICS CABG）的冠心病病人10例，分析和評(píng)估了其手術(shù)的療效及安全性等臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取自2020年4月至2021年3月以來(lái)于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院開(kāi)展MICS CABG的冠心病病人10例，此10例多支冠脈病變病人的中位年齡為59.5（47.75，65.25）歲，身高170（155.75，172.25）cm，體質(zhì)量70.5（64.5，79.25）kg。其中，男性9例（90.0%），吸煙者2例（20.0%），酗酒者3例（30.0%）；高血壓病人6例（60.0%），冠脈病變高于2支的病人3例（30.0%），高脂血癥者1例（10.0%），糖尿病病人2例（20.0%），腦梗死病人5例（50.0%），外周血管病變病人1例（10%）。術(shù)前左室舒張末內(nèi)徑（LVD）中位數(shù)為54.5（49.5，57.5）mm，術(shù)前平均射血分?jǐn)?shù)中位數(shù)為65（63，67.5）%。病人本人或其近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1

微創(chuàng)多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人取仰臥位，全身麻醉，氣管插管，纖支鏡引導(dǎo)下支氣管封堵器至左側(cè)，必要時(shí)可以行右側(cè)單肺通氣；右上前胸部和左側(cè)后下背部貼體外除顫膜備用，并準(zhǔn)備好IABP裝置。左側(cè)胸部墊高約30°，行胸部和雙側(cè)下肢或者左上肢消毒。取左側(cè)胸部前外側(cè)經(jīng)第四或第五肋間切口，長(zhǎng)度6～8 cm，借助德國(guó)OPI微創(chuàng)搭橋撐開(kāi)系統(tǒng)，逐步撐開(kāi)，避免肋骨骨折。進(jìn)胸后先行單肺通氣，游離心包外脂肪墊，呈“三角帆狀”隔離左胸腔，并用牽引線牽引至切口，起到遮擋左肺的作用，后可改為雙肺通氣。充分游離去除主動(dòng)脈根部前方的脂肪。根據(jù)個(gè)人習(xí)慣，“骨骼化”或“帶蒂”獲取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，一般從第三肋間開(kāi)始獲取，向上至第一肋，向下至第五或第六肋，肝素化后，檢測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）大于300 s，離斷遠(yuǎn)端乳內(nèi)動(dòng)脈，大號(hào)鈦夾夾閉，罌粟堿噴灑動(dòng)脈表面，并予以罌粟堿紗布包裹備用。倒“T”行切開(kāi)心包，自心尖對(duì)應(yīng)位置開(kāi)始，沿心臟左緣，向上延伸至主動(dòng)脈反折處，左側(cè)心包縫牽引線三針至切口左側(cè)，主動(dòng)脈右方心包牽引兩針至切口右側(cè)。病人年齡大于60歲的同時(shí)獲取大隱靜脈，而小于60歲的常規(guī)獲取左側(cè)橈動(dòng)脈備用。先進(jìn)行前降支吻合，使用美敦力組織固定系統(tǒng)（TS2000）固定血管兩側(cè)，切開(kāi)冠脈時(shí)應(yīng)用血管腔內(nèi)分流栓保證冠脈遠(yuǎn)端血流。再進(jìn)行主動(dòng)脈近端吻合，將心包右側(cè)牽引線收緊，左側(cè)牽引線徹底放松，升主動(dòng)脈右后方墊紗布，使主動(dòng)脈偏向右側(cè)，若顯露不佳可行右側(cè)單肺通氣，并適當(dāng)應(yīng)用呼氣末正壓，使用微創(chuàng)側(cè)壁鉗臨時(shí)鉗夾升主動(dòng)脈，使用長(zhǎng)桿腔鏡執(zhí)筆式針持，完成大隱靜脈或橈動(dòng)脈和升主動(dòng)脈的吻合。此后可解除單肺通氣，適當(dāng)?shù)统睔饬侩p肺通氣，再將橋血管遠(yuǎn)端端側(cè)吻合至單支非前降支靶血管或者序貫吻合至2支及以上非前降支靶血管，完成多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。所有操作均在心臟不停跳非體外循環(huán)下完成。

1.2.2

術(shù)前和術(shù)后管理術(shù)前檢查和處理：所有病人均完成血、尿、大便三大常規(guī)、凝血功能、生化、心肌酶譜、心電圖、心血管正側(cè)位片、心臟彩超、胸部平掃CT、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈及乳內(nèi)動(dòng)脈超聲等檢查。年輕病人需進(jìn)行左側(cè)橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)。術(shù)前5～7 d停止口服替格瑞洛或氯吡格雷，術(shù)前3～5 d停止口服阿司匹林，予以低分子肝素皮下注射，1天2次。并叮囑病人進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練，必要時(shí)請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)并制定訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肺功能低下、雙側(cè)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重肥胖、嚴(yán)重心功能下和升主動(dòng)脈鈣化情況，應(yīng)避免使用微創(chuàng)術(shù)式。

術(shù)后管理：基本同常規(guī)正中切口不停跳冠脈搭橋病人，所有病人術(shù)后均進(jìn)入心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），拔除氣管插管后即每日口服阿司匹林和替格瑞洛或氯吡格雷，對(duì)于帶管時(shí)間長(zhǎng)者，可置入胃管注入。使用橈動(dòng)脈橋血管時(shí)，可持續(xù)靜脈泵入小劑量米力農(nóng)或地爾硫卓防止血管痙攣。出院后病人長(zhǎng)期口服阿司匹林，服用替格瑞洛或氯吡格雷1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［

M

（

P

，

P

）］表示，定性資料以率表述。

2 結(jié)果

10例病人行MICS CABG術(shù)共搭橋23支，平均2.3支/例。其中乳內(nèi)動(dòng)脈—前降支10支（43.5%），大隱靜脈—對(duì)角支5支（21.7%），橈動(dòng)脈—第一鈍緣支2支（8.7%），橈動(dòng)脈—中間支2支（8.7%），橈動(dòng)脈—回旋支1支（4.3%），橈動(dòng)脈—對(duì)角支2支（8.7%），大隱靜脈—回旋支1支（4.3%）。

行MICS CABG術(shù)病人無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)正中開(kāi)胸、植入IABP，術(shù)后轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)室治療，無(wú)二次手術(shù)。手術(shù)后病人的呼吸機(jī)時(shí)間中位數(shù)為9（8.05，17.88）h，ICU停留中位時(shí)間為45.75（19.63，69.00）h。術(shù)后首日引流量中位數(shù)為275（187.5，317.5）mL，輸血病人為3例（30%）。其中1例出現(xiàn)左肺感染，行二次插管。病人術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)為9.5（8.0，13.8）d。住院期間未發(fā)生房顫、腎功能損傷、主要心血管不良事件（MACE）、術(shù)后死亡以及術(shù)后腦梗死等事件。

3 討論

自1985年P(guān)ayne等首次應(yīng)用于尿道結(jié)石的治療中以來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)已被越來(lái)越廣泛的采用。Benetti團(tuán)隊(duì)于1994年首次采用左進(jìn)胸小切口將左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合至前降支。隨后，微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)受到越來(lái)越多的關(guān)注。2009年，McGinn團(tuán)隊(duì)首次利用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)多支動(dòng)脈搭橋。然而，利用微創(chuàng)搭橋術(shù)治療多支冠脈病變目前仍開(kāi)展較少，僅在國(guó)內(nèi)少數(shù)大型心臟中心開(kāi)展，省內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。此研究應(yīng)用微創(chuàng)冠脈搭橋方法完成10例多支冠狀動(dòng)脈搭橋，其中無(wú)手術(shù)死亡、圍術(shù)期心肌梗死、手術(shù)中轉(zhuǎn)正中開(kāi)胸、再次開(kāi)胸以及主要不良心腦血管事件、腦梗死等并發(fā)癥。

從開(kāi)展MICS CABG的時(shí)機(jī)來(lái)看，實(shí)施MICS CABG的術(shù)者首先要有豐富的不停跳非體外循環(huán)搭橋的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。且已熟練掌握并已開(kāi)展一定數(shù)量的單支微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，保證左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋至前降支的吻合至關(guān)重要，確保遠(yuǎn)期效果，這點(diǎn)已形成廣泛共識(shí)。在選擇合適病人的前提下，可逐步實(shí)施MICS CABG。而同時(shí)此類(lèi)病人合并有多支冠狀動(dòng)脈血管病變，術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、惡性心律失常等緊急情況不能避免，需要術(shù)者有嫻熟的外周體外循環(huán)建立技術(shù)。此外，起始階段應(yīng)選擇單純左冠系統(tǒng)病變的病人，靶血管顯露相對(duì)容易，吻合難度相對(duì)低，逐漸過(guò)渡到累及右冠系統(tǒng)的三支病變病人。我們中心每年約有300余臺(tái)的不停跳非體外循環(huán)搭橋手術(shù)，并從2010年就開(kāi)始并熟練掌握微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋技術(shù)，而目前已開(kāi)展的10例MICS CABG病人，都是單純左冠系統(tǒng)需要干預(yù)的病人，并且心臟大小及心功能尚可，整體效果良好，未出現(xiàn)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、中轉(zhuǎn)體外循環(huán)輔助、IABP植入等情況。手術(shù)切口選擇逐漸由第四肋間向第五肋間過(guò)渡，期待后期逐步開(kāi)展三支病變病人的MICS手術(shù)，方便右冠系統(tǒng)的顯露。而MICS CABG最大的風(fēng)險(xiǎn)在于升主動(dòng)脈近端的吻合，一旦出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂或吻合口嚴(yán)重出血，就是致命的危險(xiǎn)。為避免此并發(fā)癥的出現(xiàn)，結(jié)合我們初步的經(jīng)驗(yàn)，建議如下：（1）術(shù)前充分評(píng)估升主動(dòng)脈的情況，行胸部平掃CT，最好行主動(dòng)脈CTA了解升主動(dòng)脈有無(wú)明顯增粗、嚴(yán)重鈣化、潰瘍等病變，一旦發(fā)現(xiàn)放棄此術(shù)式；（2）術(shù)中進(jìn)行升主動(dòng)脈的充分顯露：主動(dòng)脈右側(cè)心包的懸吊，右后方墊紗布，必要時(shí)行右側(cè)單肺通氣并加用呼氣末正壓，或者用組織固定器適當(dāng)壓迫肺動(dòng)脈均可提高顯露效果；（3）確切的近端吻合技術(shù)至關(guān)重要，需要特定的專(zhuān)用長(zhǎng)桿執(zhí)筆式針持來(lái)完成操作；另外在吻合期間嚴(yán)格控制血壓，吻合結(jié)束后去除側(cè)壁鉗逐步松開(kāi)，一旦發(fā)現(xiàn)較大吻合口出血可隨時(shí)再次夾閉，修補(bǔ)吻合或重新吻合，防止大出血出現(xiàn)。

此外，開(kāi)展MICS CABG的病人需要從左側(cè)進(jìn)入胸腔，并且起始階段手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，另外有單肺通氣的過(guò)程，左側(cè)肺損傷不可避免，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率相對(duì)傳統(tǒng)不停跳冠脈搭橋風(fēng)險(xiǎn)增大。此研究10例病人中有1例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。此病人術(shù)前長(zhǎng)期吸煙，術(shù)后7.5 h即拔除氣管插管，但病人疼痛閾值低，無(wú)有效咳嗽，術(shù)后第2天因呼吸急促、嚴(yán)重低氧血癥再次氣管插管，再次帶管約100 h，致使整體呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU停留時(shí)間明顯延長(zhǎng)。為避免此類(lèi)并發(fā)癥的出現(xiàn)，我們中心制定了完整的呼吸道管理方案：（1）術(shù)前嚴(yán)格戒煙，必要時(shí)霧化吸入，改善肺功能；（2）術(shù)前5 d左右請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生介入，指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練，鍛煉腹式呼吸和有效咳嗽，提高肺功能儲(chǔ)備，術(shù)后依然跟蹤指導(dǎo)；（3）術(shù)前調(diào)整胃腸道功能，保持大便通暢，防止術(shù)后嚴(yán)重腹脹影響呼吸功能；（4）術(shù)中盡量減少單肺通氣的時(shí)間，單肺通氣和雙肺通氣交換時(shí)，隨時(shí)吸痰防止呼吸道分泌物阻塞；（5）術(shù)后疼痛是引起肺部并發(fā)癥的重要因素，術(shù)前行左側(cè)第四或第五肋間前鋸肌平面阻滯，可有效降低疼痛感，術(shù)后對(duì)于疼痛敏感的病人，間斷使用止痛藥或靜脈使用鎮(zhèn)痛泵。在這種組合干預(yù)措施下，后5例病人未再出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

此研究病人術(shù)中無(wú)轉(zhuǎn)正中開(kāi)胸，術(shù)后無(wú)二次手術(shù)。住院期間未發(fā)生房顫、腎功能損傷、MACE、術(shù)后死亡以及術(shù)后腦梗死等事件，表明對(duì)于合適的病人，在配合圍手術(shù)期精細(xì)管理的基礎(chǔ)下，MICS CABG安全可控，預(yù)后良好。另外此研究病例開(kāi)展較少，需要更多的病例來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。此中心常規(guī)建議病人術(shù)后1年復(fù)查冠脈CT和冠脈造影來(lái)明確冠脈吻合口的通暢情況，但病例大部分尚未滿1年，無(wú)法統(tǒng)計(jì)，需要進(jìn)一步的跟蹤隨訪來(lái)明確近中期療效。