許敏敏 彭婷 俞躍 陳慧蘭 李麗潔 趙康 魏麗芳

血液透析（HD）是終末期腎衰竭患者一種重要的腎臟替代治療手段，抗凝劑的介入是血液透析順利進(jìn)行的重要保障。然而，在終末期腎病患者出現(xiàn)腎衰竭后，大部分都伴有不同程度的凝血功能障礙，這是因?yàn)檠“寮焦δ墚惓！⒛I性貧血、凝血因子缺乏及血管條件異常等多種原因影響。故維持性血液透析（MHD）患者均表現(xiàn)有不同程度的出血傾向。對(duì)終末期透析患者而言，HD 要兼顧透析充分性和抗凝安全性。目前MHD 患者并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的抗凝方案可供臨床指導(dǎo)，普通肝素是臨床各透析中心最常用的抗凝劑[1]，其抗凝效果良好，價(jià)格低廉，但它的副作用也顯而易見(jiàn)，如引起患者血小板減少、增加出血傾向、脂質(zhì)代謝異常等，偶有報(bào)道發(fā)生變態(tài)反應(yīng)等[2，3]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝素抗凝誘發(fā)出血發(fā)生率達(dá)10%～50%，由出血導(dǎo)致的死亡率可達(dá)15%[4，5]。低分子肝素抗凝副作用較普通肝素小，具有半衰期長(zhǎng)、抗凝作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，且出現(xiàn)出血后，無(wú)特效拮抗藥。在存在高危出血情況下，各透析中心一般會(huì)考慮采用無(wú)肝素透析，以避免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，但因其不具備抗凝效果，只能短時(shí)間、高流量透析，不僅無(wú)法滿足透析充分性，而且患者還需承擔(dān)因管路凝血而引起的失血風(fēng)險(xiǎn)。

局部枸櫞酸抗凝（Regional citrate anticoagulation，RCA）是一種相對(duì)理想的抗凝方法。其作用原理是抗凝藥物隨著引血端的血液一起在循環(huán)管路中發(fā)揮抗凝效果，血液在體外達(dá)到抗凝狀態(tài)，而不干預(yù)體內(nèi)凝血功能[6]。RCA 方案在普通HD 中沒(méi)有形成類似指南、共識(shí)一類的指導(dǎo)方案，各透析中心主要根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行獨(dú)立探索。本研究主要對(duì)不同方式的RCA 方案的有效性和安全性進(jìn)行臨床對(duì)比觀察，收集臨床資料及數(shù)據(jù)，積累RCA 方案用藥經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)RCA 在普通血液透析中的應(yīng)用，使更多患者受益。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年10月～2020年12月在我院行MHD 的高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，并采取RCA 方案的，存在消化道/泌尿道出血、眼底出血、出血性腦血管病以及外科手術(shù)或有創(chuàng)操作前后等情況需要行局部枸櫞酸抗凝的患者21 例，共計(jì)125 例次血液透析治療進(jìn)行對(duì)比觀察。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因各種急慢性原因需要MHD 治療；②年齡18～80 歲；③伴有出血傾向，同意使用RCA 方案血液透析；④知情同意并參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的肝功能損害；②低氧血癥（氧分壓<8.00kPa）；③低血壓[上肢動(dòng)脈血壓<90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）]；④高鈣血癥（血Ca2+>2.85mmol/L）。該研究方案通過(guò)我院倫理審查會(huì)同意。

1.2 方法本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究。非分段式組（A 組）10 例共行68 例次血液透析治療，分段式組（B 組）11 例共行57 例次血液透析治療。治療時(shí)患者使用血透機(jī)包括費(fèi)森尤斯4008S、貝朗，透析器為Plymix 14L（膜面積1.4m2），使用碳酸氫鹽透析液（Ca2+濃度均為1.5mmol/L，K+濃度為2.0mmol/L，Na+濃度為135～145mmol/L，Cl-濃度為110mmol/L，HCO3-濃度為30～34 mmol/L），透析液流量500ml/min，超濾量按照患者實(shí)際情況確定。HD 治療每次4h，應(yīng)用RCA 時(shí)，設(shè)定血液流速為180～250ml/min，透析液流速為500ml/min，4%枸櫞酸抗凝劑（200ml/袋）為四川南格爾生物科技有限公司生產(chǎn)。A 組抗凝方案：生理鹽水預(yù)沖管路，HD 開(kāi)始后從動(dòng)脈引血端持續(xù)泵入4%枸櫞酸至透析結(jié)束，靜脈壺不追加枸櫞酸，靜脈回路不補(bǔ)鈣。B 組分別在體外循環(huán)管路引血端和透析器后（靜脈壺前）連接輸液管路，通過(guò)微量注射泵持續(xù)定量泵入4%枸櫞酸，靜脈回路不補(bǔ)鈣。根據(jù)文獻(xiàn)[7]將初次RCA 劑量設(shè)定為每小時(shí)透析器前枸櫞酸泵入速度（ml/h）為每分鐘血泵血流速度（ml/min）的1.2～1.5 倍，透析器前后枸櫞酸泵入速度約為6∶1，之后再根據(jù)血流速度、管路不同部位和靜脈血的Ca2+濃度、體外循環(huán)凝血情況進(jìn)行調(diào)整。如果凝血明顯則提高RCA 泵入速度、如果Ca2+濃度低于預(yù)期或患者出現(xiàn)低鈣癥狀但無(wú)明顯凝血?jiǎng)t減慢RCA 泵入速度，每次增加或減少原速度的10%。

1.3 觀察指標(biāo)通過(guò)透析器和靜脈壺凝血評(píng)定，對(duì)凝血效果進(jìn)行分級(jí)，采用半定量測(cè)量法進(jìn)行判定[8]，將凝血0～Ⅱ級(jí)定義為抗凝有效，Ⅲ級(jí)為無(wú)效。透析器凝血效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①0 級(jí)為抗凝好，透析器無(wú)凝血或少許纖維凝血；②Ⅰ級(jí)為透析器少許凝血，不超過(guò)50%；③Ⅱ級(jí)為半數(shù)以上纖維凝血；④Ⅲ級(jí)為大部分纖維凝血，伴靜脈壓和跨膜壓明顯升高。靜脈壺凝血效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①0 級(jí)為抗凝好，無(wú)凝血；②Ⅰ級(jí)為氣血結(jié)合處少許血液沉著；③Ⅱ級(jí)為小血塊或少許凝血；④Ⅲ級(jí)為大血塊或明顯凝血。血液透析過(guò)程中對(duì)pH、體外循環(huán)血液Ca2+進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄相關(guān)透析參數(shù)的變化，每小時(shí)1 次。采用尿素清除指數(shù)（Kt/V）評(píng)估單次透析的充分性[9]。觀察并記錄兩組患者透析每小時(shí)的生命體征，包括呼吸、血壓及心率。記錄血液透析過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)/兩樣本校正t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩樣本/多樣本秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較A 組68 例次，B 組57例次。兩組患者年齡、性別、透析時(shí)長(zhǎng)及出血原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。兩組單次透析前血常規(guī)及生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者單次透析前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者單次透析前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組別 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Hb（g/L） Ca2+（mmol/L） PLT（×109/L） pH A 組 698.90±310.20 27.96±5.38 92.25±23.31 2.34±0.16 182.67±52.33 7.28±0.08 B 組 726.30±230.70 25.55±7.79 94.33±20.42 2.29±0.24 198.32±48.57 7.28±0.05 t-0.736 0.670 -1.021 0.772 -0.094 0.312 P 0.741 0.833 0.433 0.360 0.918 0.647

2.2 兩組透析器及靜脈壺凝血情況比較A 組和B組透析器抗凝有效率分別為88.24%、92.98%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而靜脈壺抗凝有效率B 組明顯優(yōu)于A 組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組透析器及靜脈壺凝血情況比較（例次）

2.3 兩組透析參數(shù)比較兩組透析器后的Ca2+濃度為0.2～0.5mmol/L，均達(dá)到有效抗凝。兩組透析過(guò)程中各參數(shù)比較，2 時(shí)、3 時(shí)、4 時(shí)的PV，1 時(shí)、2 時(shí)、3 時(shí)、4 時(shí)的EBV，1 時(shí)、2 時(shí)、3 時(shí)、4 時(shí)的HR 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組HD 治療中各時(shí)間段參數(shù)比較

2.4 兩組透析充分性的比較兩組單次透析前后，Scr、BUN 組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。透析后A 組Kt/V 為1.27±0.21，B 組為1.26±0.20，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.065，P=0.949）。

2.5 安全性及不良事件比較兩組透析后均未見(jiàn)明顯低鈣血癥及酸堿失衡等不良反應(yīng)，見(jiàn)表5。A 組發(fā)生2 例靜脈壺嚴(yán)重凝血，伴靜脈壓升高，生理鹽水沖管后，發(fā)現(xiàn)血凝塊堵塞管口，均發(fā)生在血液透析治療的第3～4 小時(shí)，均提前下機(jī)結(jié)束治療。A 組低鈣性搐搦2 例，B 組低鈣性搐搦1 例，腹痛1 例，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml 后好轉(zhuǎn)。無(wú)新發(fā)出血、心腦血管疾病及死亡等嚴(yán)重不良事件。

表5 兩組透析前后各指標(biāo)比較

3 討論

枸櫞酸抗凝的作用機(jī)制是血液進(jìn)入體外管路時(shí)加入枸櫞酸，枸櫞酸與血液中游離的Ca2+產(chǎn)生螯合作用，大大降低體外循環(huán)Ca2+濃度，枸櫞酸還可以減少血小板在透析器濾過(guò)膜上的聚集，削弱了血透管路中的凝血反應(yīng)，從而使血液透析順利進(jìn)行而不發(fā)生凝血。而且這種作用是雙向的，它能達(dá)到體外循環(huán)抗凝，而無(wú)全身抗凝作用，與普通肝素相比，生物相容性好，避免了肝素引起的白血病、血小板下降、抑制粘附因子表達(dá)。枸櫞酸具有抗凝、糾正酸中毒的特效，對(duì)于有高危出血傾向、酸中毒的患者尤為適用[10]。在病情危重伴出血風(fēng)險(xiǎn)的需要連續(xù)性腎臟替代治療（Continual renal replacement treatment,CRRT）的患者中，枸櫞酸抗凝目前已得到廣泛應(yīng)用，并已經(jīng)有一套完善的使用指南。但在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的MHD 患者中卻沒(méi)有得到廣泛開(kāi)展，各血透中心也在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性嘗試，但沒(méi)有形成統(tǒng)一共識(shí)。本研究通過(guò)比較兩種枸櫞酸抗凝方法在高危出血患者中的應(yīng)用，探討一種更適宜在臨床中使用的抗凝方法。

通過(guò)對(duì)比觀察到兩組透析器管路抗凝的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可達(dá)到有效抗凝，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)兩組透析器后的Ca2+濃度在0.2～0.5mmol/L，雖然兩組透析器后Ca2+濃度略高于CRRT 的抗凝標(biāo)準(zhǔn)（0.2～0.4mmol/L）[11]，但MHD 由于治療時(shí)間短，一般認(rèn)為也不必達(dá)到像CRRT 那樣嚴(yán)格的抗凝目標(biāo)。本研究?jī)山M透析器管路抗凝的有效率也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。但在靜脈壺抗凝有效率中，B 組明顯高于A 組，且在觀察兩組安全性及不良反應(yīng)中發(fā)現(xiàn)回路凝血也是因?yàn)殪o脈壺血凝塊堵塞管口，導(dǎo)致血透終止，提前下機(jī)。這可能是透析器會(huì)過(guò)濾掉部分的枸櫞酸，導(dǎo)致透析器后枸櫞酸量減少，從而影響抗凝效果，而分段式枸櫞酸抗凝，在靜脈壺前追加少量枸櫞酸，有利于補(bǔ)充丟失的枸櫞酸，使靜脈壺抗凝效果增加，減少靜脈壺血栓形成的概率，保障HD順利進(jìn)行。

本研究對(duì)兩組HD 過(guò)程中各項(xiàng)透析參數(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組的PV、EBV、HR 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他各指標(biāo)在治療過(guò)程中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。枸櫞酸流量的差異是分組抗凝方式不同而產(chǎn)生的，A 組透析器前枸櫞酸流量約為EBV 的1.5 倍，透析器后不補(bǔ)充枸櫞酸，B 組透析器前枸櫞酸流量約為EBV 的1.2 倍，透析器后追加10～50ml/h 的枸櫞酸。B 組在治療過(guò)程中使用的枸櫞酸總量更少，且能達(dá)到更好的抗凝效果。本研究中A 組使用枸櫞酸流量更大，因此與之匹配更高的血流量，故兩組在血流量方面存在差異，這也是為了在達(dá)到有效抗凝的情況下，提高血流量，保證透析充分性。但本研究中，單次HD 充分性的比較上，兩組在Scr、BUN 及Kt/V 上均無(wú)顯著差異。在高危出血患者HD 抗凝治療中，可以暫時(shí)不追求較高的血流量來(lái)保證透析的充分性，在患者度過(guò)危險(xiǎn)期后再通過(guò)提高EBV，改變透析方式來(lái)增加透析充分性。短時(shí)間內(nèi)，血流量對(duì)透析充分性影響不大，分段式抗凝方式仍存在優(yōu)勢(shì)。但長(zhǎng)期而言，對(duì)于IMD 患者，我們?nèi)砸紤]血流量對(duì)透析充分性的影響。因?yàn)锳 組血流量高，與Ca2+螯合沒(méi)有B 組充分，也影響到抗凝的有效性，這也是本研究設(shè)置的不足之處，在試驗(yàn)初期沒(méi)有設(shè)置相同的血流量，在對(duì)比上存在偏差，我們?cè)诤罄m(xù)試驗(yàn)研究中注意彌補(bǔ)。

分段式組靜脈壓在治療的第2～4 小時(shí)明顯低于非分段式組，兩組靜脈壓存在顯著差異，可以一定程度上驗(yàn)證靜脈壺前追加枸櫞酸增強(qiáng)了靜脈壺抗凝的有效性，減少了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。但是非分段式組因?yàn)槭褂描蹤此崃髁枯^大，總體的脫水量也都高于分段式組，這也會(huì)使靜脈壓升高，當(dāng)然，靜脈壺前追加枸櫞酸也對(duì)靜脈壓有影響。隨著治療時(shí)間的推移，脫水量增加、血粘度增加，靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)加大，兩組靜脈壺壓力總體都是往上走的，但是明顯可見(jiàn)非分段式組增高得更明顯，也側(cè)面證明分段式組枸櫞酸抗凝更具優(yōu)勢(shì)，這與國(guó)內(nèi)其他血液透析中心RCA 文獻(xiàn)報(bào)道相一致[12～14]，進(jìn)一步驗(yàn)證HD治療中可以將監(jiān)測(cè)PV 作為體外循環(huán)發(fā)生凝血的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

兩組在治療的第1～4 小時(shí)心率出現(xiàn)差異，考慮由于脫水量增加、進(jìn)入體內(nèi)枸櫞酸量較多，對(duì)心臟負(fù)荷及血流動(dòng)力學(xué)影響比較大所致，但兩組治療過(guò)程中心率均在正常范圍內(nèi)。兩組透析器前的Ca2+濃度在治療過(guò)程中不存在差異，但可以發(fā)現(xiàn)隨著治療時(shí)間的推進(jìn)，兩組透析器前的Ca2+濃度都存在一個(gè)先降低后升高的現(xiàn)象，這也與我們上述提到的枸櫞酸抗凝的特點(diǎn)相符合；兩組低鈣反應(yīng)發(fā)生率低，一過(guò)性低鈣可以通過(guò)適當(dāng)補(bǔ)鈣來(lái)緩解，在沒(méi)有補(bǔ)鈣的情況下，大部分患者不會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥，因此不需要像CRRT 治療中在靜脈壺后常規(guī)補(bǔ)鈣[15，16]。

綜上，本研究應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝的不同方式在高危出血風(fēng)險(xiǎn)血液透析患者中進(jìn)行了有益嘗試，分段式與非分段式進(jìn)行比較，抗凝的有效性更具優(yōu)勢(shì)，安全可行，值得臨床上推廣。