孫穎 崔曉 劉永利 陳文福 藍秀梅

近年來交通事故、高處墜落、機械損傷等創(chuàng)傷事件不斷增多，世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷導致的大量失血是最主要的致死原因之一[1]，嚴重的創(chuàng)傷性失血性休克可導致受傷者死亡[2]，因此，實施高效、精準的搶救至關重要。限制性液體復蘇是近些年開展的一種打破常規(guī)充分液體復蘇方法的新興急救手段[3]，在臨床上應用逐漸增多。限制性液體復蘇是指在搶救失血性休克患者時，先行快速液體灌注，當血壓上升至比正常略低的范圍時，行緩慢、限量液體灌注，以繼續(xù)維持血壓略低狀態(tài)，同時盡快止血、輸血，以挽救生命。研究表明，限制性液體復蘇從多方面體現(xiàn)出比常規(guī)液體復蘇對患者更有利[4]，因此，本研究從肝功能、凝血功能、炎性因子等方面探討限制性液體復蘇與常規(guī)液體復蘇對創(chuàng)傷性失血性休克患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2021年1月我院收治的創(chuàng)傷性失血性休克患者116 例，隨機分為對照組和研究組。對照組應用常規(guī)液體復蘇，研究組應用限制性液體復蘇。納入標準：①參照《外科學》（8年制及7年制臨床醫(yī)學專用），符合創(chuàng)傷性失血性休克診斷標準；②年齡≥18 歲；③創(chuàng)傷發(fā)生后1h 內(nèi)送達醫(yī)院實施搶救，且創(chuàng)傷嚴重程度ISS 評分≥16 分，復蘇后存活時間>48h；④患者或家屬知情同意，經(jīng)我院倫理委員會審查并批準。排除標準：①復蘇1h 內(nèi)死亡、重型顱腦損傷、肝損傷者；②既往存在重要臟器嚴重疾病者；③妊娠期、哺乳期者；④凝血功能障礙者；⑤長期服用抗凝藥物及對搶救藥物過敏者；⑥病歷資料不全者。研究組58 例，男39 例，女19 例；年齡20～58 歲，平均（42.53±6.58）歲；創(chuàng)傷原因：高處墜落13 例，交通事故28 例，刀砍傷7 例，機械損傷7 例，暴力襲擊3 例；輕度休克7 例，中度休克28 例，重度休克23 例。對照組58 例，男36 例，女22 例；年齡23～60 歲，平均（40.19±4.33）歲；創(chuàng)傷原因：高處墜落11 例，交通事故24 例，刀砍傷8 例，機械損傷10 例，暴力襲擊5 例；輕度休克5 例，中度休克26 例，重度休克27例。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷原因、休克程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法兩組患者入院后均予以快速評估、監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，迅速建立兩條以上靜脈通道，抽血行相關檢查，積極搶救。對照組患者實施常規(guī)液體復蘇，早期快速、大量補液，使患者血壓維持在100～120mmHg/70～90mmHg。研究組患者實施限制性液體復蘇，早期快速補液，當患者平均動脈壓達到50mmHg，減慢補液速度，限制輸入液體量，使患者血壓維持在70～90mmHg/50～70mmHg。搶救藥物采用膠體液與晶體液以1∶2 比例輸入，并積極備血，根據(jù)病情輸血，體表傷口盡快止血，具備手術指征者盡早實施手術治療。

1.3 評價指標

1.3.1 觀察兩組存活及并發(fā)癥（ARDS 及MODS）情況，若患者受傷24h 內(nèi)，同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上臟器系統(tǒng)功能障礙，則提示為多器官功能障礙綜合征（MODS）。

1.3.2 分別于復蘇前、復蘇2h 后、復蘇48h 后，抽取患者靜脈血送檢行以下檢測：①肝功能指標檢測：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、前白蛋白（PAB），采用羅氏701 全自動生化分析儀；②凝血功能檢測：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT），采用全自動凝血分析儀；③炎性指標檢測：血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α），試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學方法選擇SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗（雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05）。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標比較復蘇前兩組患者肝功能指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；復蘇2h 后兩組肝功能指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；復蘇48h 后研究組較對照組ALT、AST 顯著降低，而PAB 較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組TBIL差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者肝功能指標比較（±s）

表1 兩組患者肝功能指標比較（±s）

時間 ALT(IU/L) AST(IU/L) TBIL(IU/L) PAB(mg/L)復蘇前對照組 36.282±4.562 29.721±9.382 18.945±2.962 323.266±31.832研究組 41.832±2.864 23.173±6.832 16.561±3.947 298.665±47.341 t-4.891 -2.060 -1.382 -0.32 3.212 1.823 1.489 0.961復蘇2h 后P對照組 39.651±5.132 49.006±4.941 27.849±7.810 335.684±69.231研究組 43.532±3.647 45.510±6.331 23.510±10.947 302.127±78.684 t 1.118 1.701 1.132 1.805 0.234 0.091 0.257 0.012復蘇48h 后P對照組 129.657±18.909 103.658±12.465 47.652±10.237 85.943±10.978研究組 73.672±22.093 66.526±9.078 31.663±8.882 188.869±21.769 t 3.231 2.214 2.018 2.513 P 0.043 0.032 0.051 0.017

2.2 兩組凝血功能比較復蘇前兩組患者凝血功能差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；復蘇2h 后研究組患者PT、TT、APTT 較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；復蘇48h 后研究組PT、TT、APTT 與對照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標比較（±s，s）

表2 兩組患者凝血功能指標比較（±s，s）

時間 PT APTT TT復蘇前對照組 9.309±2.395 29.972±6.759 15.523±3.214研究組 11.861±1.659 31.271±5.003 14.198±3.682 t 0.021 -7.043 -6.147 0.812 4.321 5.078復蘇2h 后P對照組 32.342±3.556 47.987±6.901 18.669±3.961研究組 20.063±4.757 39.089±3.941 13.903±4.304 t 1.110 2.113 1.036 0.023 0.042 0.031復蘇48h 后P對照組 19.868±5.443 47.876±11.203 29.068±9.535研究組 13.092±3.239 28.004±7.339 17.941±6.726 t 2.323 2.703 2.610 P 0.027 0.009 0.013

2.3 兩組炎性指標比較復蘇前兩組患者IL-6、TNF-α 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；復蘇2h 后研究組TNF-α 較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組IL-6 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；復蘇48h 后研究組IL-6 低于對照組、TNF-α 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎性因子比較（±s，ng/ml）

表3 兩組患者炎性因子比較（±s，ng/ml）

時間 IL-6 TNF-α復蘇前對照組 42.572±6.523 0.715±0.641研究組 40.987±8.872 0.831±0.212 t-0.265 -0.820 0.932 1.201復蘇2h 后P對照組 103.232±15.691 1.033±.0113研究組 79.521±21.343 1.576±0.297 t 1.589 2.203 0.131 0.029復蘇48h 后P對照組 433.908±39.543 1.456±0.344研究組 293.723±29.546 1.983±0.645 t 3.165 3.009 P 0.038 0.040

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較研究組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.41%、41.38%，研究組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者死亡率分別為18.97%、32.76%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及死亡率比較

3 討論

肝功能、凝血功能、炎性因子等因素在患者失血性休克過程中發(fā)揮著重要作用[5]。休克時常伴有肝功能異常，肝功能異常又可以加重休克[6]。休克時低血壓、有效循環(huán)血量減少、腹腔內(nèi)血管收縮，會減少肝內(nèi)血流灌注，引起肝細胞缺血缺氧，嚴重者導致部分肝細胞壞死、DIC 形成[7]。肝臟對糖元和乳酸的利用功能減弱，可導致乳酸堆積引起酸中毒[8，9]。肝功能異常指標主要有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和蛋白。轉(zhuǎn)氨酶主要包括ALT 和AST，是肝細胞內(nèi)的代謝酶，如轉(zhuǎn)氨酶升高表示肝細胞被破壞，出現(xiàn)肝損傷。膽紅素主要由肝臟內(nèi)膽管系統(tǒng)分泌和排泄，血中膽紅素升高表明肝臟功能受損，特別是結(jié)構破壞，導致膽紅素排泄通道受阻。蛋白包括白蛋白、球蛋白，由肝臟合成，肝功能受損時，血清白蛋白下降，而前白蛋白做為敏感指標，更早提示白蛋白變化及肝臟疾病的預后情況。凝血功能在休克發(fā)生過程中起到了重要作用[10]，若凝血功能得不到及時改善，將導致出血量持續(xù)增多、DIC 等嚴重后果，預后更差。而PT、APTT、TT 是檢驗凝血功能的常用指標。IL-6 在感染或外傷引起的急性炎癥反應中誘導C反應蛋白的合成，參與炎癥反應[11]。TNF-α 主要由活化的單核巨噬細胞產(chǎn)生，有抗感染、引起發(fā)熱、促進細胞增殖和分化的作用，是重要的炎癥介質(zhì)。二者在休克出現(xiàn)感染時的病理過程中發(fā)揮重要作用[12]。

以往在搶救失血性休克患者時，通過早期、快速、充分補液，盡早恢復有效循環(huán)血容量，從而提高組織灌注壓，使血壓恢復正常水平[13]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，早期大量液體復蘇可使血液過度稀釋，血紅蛋白濃度降低，組織供氧減少，對凝血功能產(chǎn)生不利影響[14]。此外，大量晶體輸入可導致膠體滲透壓下降，加重肺損傷，增加ARDS 發(fā)生幾率[15]。本研究通過對比限制性液體復蘇與常規(guī)液體復蘇的效果，發(fā)現(xiàn)研究組在肝功能、凝血功能及炎性因子方面均比觀察組更有優(yōu)勢。

綜上所述，限制性液體復蘇應用低血壓復蘇等原理，在搶救創(chuàng)傷性失血性休克患者中，相對常規(guī)充分液體復蘇的方法更明顯地改善了凝血功能、肝功能及炎性反應，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。本研究觀察指標尚不夠全面和深入，相關結(jié)論仍需進一步研究。