嚴(yán)惠茹 朱秀 李森 邱麗倩 周虹 龐汝彥 王燕

婦女兒童健康是全民健康的基石，是衡量社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)尺，是人類可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和前提[1]。目前中國婦幼健康事業(yè)飛速發(fā)展，但面臨許多機(jī)遇與挑戰(zhàn)，加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生服務(wù)人員的能力建設(shè)是促進(jìn)婦幼健康的重要策略之一。相關(guān)證據(jù)顯示，助產(chǎn)士作為孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期甚至妊娠期的主要專業(yè)照護(hù)者，對(duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡率和患病率有至關(guān)重要的作用[2]。一些發(fā)達(dá)國家的助產(chǎn)專業(yè)發(fā)展較為成熟，能夠?yàn)楫a(chǎn)婦提供高質(zhì)量、連續(xù)性、多維度的助產(chǎn)服務(wù)[3-4]。在中國，助產(chǎn)行業(yè)仍面臨著助產(chǎn)士能力不足、人員缺乏、管理體系缺乏等問題，婦幼健康工作由“保生存”到“促發(fā)展”的轉(zhuǎn)變，對(duì)助產(chǎn)士的工作及服務(wù)也提出了更高的要求[5-6]。目前國內(nèi)許多助產(chǎn)機(jī)構(gòu)開展了不同方向的實(shí)踐來提高助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量，而不同地區(qū)的實(shí)踐范圍和水平相差甚多。因此，為了促進(jìn)助產(chǎn)專業(yè)的實(shí)踐性改革，有必要對(duì)助產(chǎn)士的工作范疇及助產(chǎn)服務(wù)項(xiàng)目開展情況進(jìn)行調(diào)查，明確改革方向及重點(diǎn)并提出針對(duì)性建議。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究選擇浙江省公立助產(chǎn)機(jī)構(gòu)作為調(diào)查對(duì)象，采用分層整群抽樣方法抽取樣本。浙江省共11個(gè)地市，含2個(gè)副省級(jí)地市。在2個(gè)副省級(jí)地市中隨機(jī)抽取1個(gè)地市；其他9個(gè)地市根據(jù)2016年活產(chǎn)數(shù)進(jìn)行分層，分為高、中、低三層，每層分別通過簡單隨機(jī)抽樣方法隨機(jī)抽取一個(gè)地市。共抽取4個(gè)樣本地市。每個(gè)地市轄區(qū)內(nèi)提供助產(chǎn)服務(wù)的公立助產(chǎn)機(jī)構(gòu)(除外中醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)作為本研究的樣本助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，共計(jì)有67所。其中61家機(jī)構(gòu)參加了調(diào)查，調(diào)查應(yīng)答率為91.0%。

二、研究方法

1.調(diào)查工具：本研究采用自填式調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。該調(diào)查表由三部分內(nèi)容組成，第一部分為醫(yī)院一般資料，包括醫(yī)院性質(zhì)、所屬級(jí)別和等級(jí)，是否開展助產(chǎn)技術(shù)人員培訓(xùn)、對(duì)開展助產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，產(chǎn)科格局，陪伴分娩模式等7個(gè)條目；第二部分為助產(chǎn)士工作內(nèi)容，包括接產(chǎn)人員、助產(chǎn)人員除在待產(chǎn)室和產(chǎn)房工作外是否還在其他崗位工作以及可執(zhí)行操作3個(gè)條目，其中可執(zhí)行操作條目是由各專家及從業(yè)者根據(jù)產(chǎn)科常見技術(shù)所列出，包括16個(gè)條目；第三部分為助產(chǎn)服務(wù)開展情況，該部分內(nèi)容參考Miller等[7]從51篇高質(zhì)量循證指南中提取的關(guān)于分娩期干預(yù)措施的建議，包括推薦的已有證據(jù)證明有效的措施16項(xiàng)、不推薦的已有證據(jù)證明無效或有害的措施11項(xiàng)、推薦的疼痛管理措施7項(xiàng)、不推薦的疼痛管理措施3項(xiàng)，共計(jì)37個(gè)條目，要求被調(diào)查者對(duì)每個(gè)條目的開展頻率進(jìn)行選擇,即常規(guī)開展(全部實(shí)行)、部分開展(對(duì)一部分人實(shí)行，一部分不實(shí)行)、未開展。

2.資料收集方法：本研究于2017年7月—10月對(duì)樣本機(jī)構(gòu)發(fā)放調(diào)查問卷，由樣本機(jī)構(gòu)的助產(chǎn)一線管理者(產(chǎn)房護(hù)士長)進(jìn)行填寫。調(diào)查前，由調(diào)查者解釋研究目的和調(diào)查內(nèi)容，說明問卷填寫方法和注意事項(xiàng)，告知所填寫內(nèi)容不作為業(yè)績考核所用，且調(diào)查機(jī)構(gòu)名稱、所填具體內(nèi)容將嚴(yán)格保密。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0軟件，采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

結(jié) 果

一、醫(yī)院一般資料

被調(diào)查61所機(jī)構(gòu)有公立綜合醫(yī)院(包括行業(yè)綜合醫(yī)院)41所、公立婦幼保健院(站/所)17所、公立產(chǎn)科?？漆t(yī)院3所。醫(yī)院等級(jí)包括三級(jí)醫(yī)院23所、二級(jí)醫(yī)院34所、未評(píng)級(jí)醫(yī)院4所。調(diào)查機(jī)構(gòu)中，有54所(88.5%)機(jī)構(gòu)常規(guī)開展助產(chǎn)技術(shù)人員培訓(xùn)(包括進(jìn)修、教學(xué)實(shí)習(xí)、培訓(xùn)班等)工作，有48所(78.7%)機(jī)構(gòu)對(duì)開展助產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。具體見表1。

表1 助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的一般資料[所(%)]Table 1 Characteristics of labor and delivery hospitals [n(%)]

二、助產(chǎn)人員工作內(nèi)容

被調(diào)查機(jī)構(gòu)中，有44所(72.1%)機(jī)構(gòu)的接生人員為助產(chǎn)士， 有54所(88.5%)機(jī)構(gòu)的助產(chǎn)士除承擔(dān)接生工作以外，還承擔(dān)其他工作，包括：助產(chǎn)士門診、產(chǎn)前門診、產(chǎn)后門診、產(chǎn)科病房、計(jì)劃生育室、手術(shù)室內(nèi)協(xié)助護(hù)理新生兒、手術(shù)室巡回護(hù)士等工作內(nèi)容。有3所(4.9%)機(jī)構(gòu)無助產(chǎn)士。

助產(chǎn)士在各機(jī)構(gòu)所能執(zhí)行的操作項(xiàng)目有很大差異，除了沒有助產(chǎn)士的3家機(jī)構(gòu)外，其他機(jī)構(gòu)的助產(chǎn)士在所列出的16項(xiàng)助產(chǎn)項(xiàng)目中(表2、表3)，能執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)從4～12項(xiàng)不等。

表2 各機(jī)構(gòu)助產(chǎn)士可執(zhí)行的操作項(xiàng)目[所(%)]Table 2 The number (%) of labor and delivery hospitals that can implement respective operations

表3 助產(chǎn)士可執(zhí)行操作的項(xiàng)目數(shù) [所(%)]Table 3 Distribution of the number of operations that midwives can perform [n(%)]

三、助產(chǎn)服務(wù)開展情況

對(duì)各機(jī)構(gòu)是否開展了國際上最新推薦的已有證據(jù)證明有效和無效的分娩期服務(wù)措施進(jìn)行調(diào)查，61家機(jī)構(gòu)結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1.國際上推薦的分娩期服務(wù)措施開展情況：推薦的服務(wù)措施中，早接觸(60所機(jī)構(gòu)，占98.4%)、早吸吮(60所，占98.4%)、評(píng)估產(chǎn)婦排尿(60所，占98.4%)、產(chǎn)程中進(jìn)食水(58所，占95.1%)等項(xiàng)目在被調(diào)查機(jī)構(gòu)中的開展情況比較好，其他服務(wù)項(xiàng)目的開展情況并不樂觀，尤其是第二產(chǎn)程自由體位(5所，占8.2%)、臍帶夾閉后進(jìn)行臍帶牽拉和臍帶觸診(11所，占18.0%)、允許并鼓勵(lì)產(chǎn)婦自己選擇陪伴者(13所，占21.3%)、一對(duì)一陪產(chǎn)服務(wù)(14所，占23.0%)等服務(wù)項(xiàng)目的常規(guī)開展率比較低，甚至在許多機(jī)構(gòu)完全沒有開展。具體見表4。

表4 推薦的服務(wù)項(xiàng)目在61所調(diào)查機(jī)構(gòu)中的開展情況 [所(%)]Table 4 Implementation of recommended services in 61 labor and delivery hospitals [n(%)]

在陪產(chǎn)服務(wù)方面，大多數(shù)機(jī)構(gòu)開展了多種形式的一對(duì)一陪伴分娩服務(wù)，其中開展最廣泛的是助產(chǎn)士充當(dāng)導(dǎo)樂(不參與醫(yī)療活動(dòng))，占到55.7%。待產(chǎn)期家屬陪產(chǎn)和全程導(dǎo)樂陪產(chǎn)開展也較多，其他陪產(chǎn)服務(wù)開展相對(duì)較少，有7所機(jī)構(gòu)無陪產(chǎn)。被調(diào)查機(jī)構(gòu)的產(chǎn)房格局大多包括大產(chǎn)房(95.1%)、小產(chǎn)房(60.7%)以及隔離產(chǎn)房(77.1%)，有8所(13.1%)機(jī)構(gòu)設(shè)置有產(chǎn)待一體產(chǎn)房，6所(9.8%)機(jī)構(gòu)設(shè)置有產(chǎn)待休一體化產(chǎn)房。具體結(jié)果見表5。

表5 一對(duì)一陪產(chǎn)服務(wù)項(xiàng)目開展情況[所(%)]Table 5 Implementation of the one-to-one continuous supportive care[n(%)]

2.國際上不推薦的分娩期服務(wù)措施開展情況：調(diào)查結(jié)果顯示，國際上已有證據(jù)顯示的11項(xiàng)不應(yīng)該在分娩期執(zhí)行的服務(wù)項(xiàng)目中，在被調(diào)查機(jī)構(gòu)中基本都還在進(jìn)行著，其中尤其以醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的屏氣用力(40所，占65.6%)、持續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)(37所，占60.7%)、第二產(chǎn)程仰臥位(32所，占52.5%)的常規(guī)開展率最高，占到一半以上。雖然沒有機(jī)構(gòu)常規(guī)開展會(huì)陰按摩，但是仍有15所(24.6%)機(jī)構(gòu)在使用該技術(shù)。另外，仍有一定的機(jī)構(gòu)在開展人工加腹壓及灌腸等早已證實(shí)對(duì)產(chǎn)婦有害而無益的技術(shù)。具體結(jié)果見表6。

表6 不推薦的助產(chǎn)服務(wù)項(xiàng)目在61所調(diào)查機(jī)構(gòu)中的開展情況 [所(%)]Table 6 Implementation of non-recommended services in 61 labor and delivery hospitals [n(%)]

3.疼痛管理相關(guān)的分娩期服務(wù)措施開展情況：根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，國際上將疼痛管理相關(guān)的措施分為推薦和不推薦兩類(表7)。調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)推薦的疼痛管理方法在被調(diào)查機(jī)構(gòu)中都有所應(yīng)用，推薦的疼痛管理服務(wù)開展最好的是：第一產(chǎn)程鼓勵(lì)活動(dòng)采取舒適體位(51所，占83.6%)。而笑氣(即氮?dú)馀c氧氣1∶1混合)及阿片類藥物鎮(zhèn)痛在被調(diào)查機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用相對(duì)較少。

表7 分娩期疼痛管理服務(wù)項(xiàng)目在61所調(diào)查機(jī)構(gòu)中的開展情況 [所(%)]Table 7 Implementation of pain management services in 61 labor and delivery hospitals [n(%)]

討 論

一、不同機(jī)構(gòu)助產(chǎn)士工作職責(zé)不同，可執(zhí)行操作以基礎(chǔ)性產(chǎn)科實(shí)踐技能為主

研究結(jié)果顯示，在助產(chǎn)方面的工作中，各機(jī)構(gòu)助產(chǎn)士所執(zhí)行的操作項(xiàng)目主要為正常產(chǎn)程中的基礎(chǔ)性操作，如表2中所列觀察產(chǎn)程、判斷產(chǎn)程進(jìn)展、陰道檢查、應(yīng)用縮宮素、正常產(chǎn)接產(chǎn)、會(huì)陰切開縫合等項(xiàng)目。閆迪等[8]也表示助產(chǎn)士執(zhí)行頻率高的崗位內(nèi)容集中在基礎(chǔ)性操作性服務(wù)。熟練掌握基礎(chǔ)操作技能是對(duì)所有助產(chǎn)士的基本要求，也是助產(chǎn)士核心勝任力的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。但值得注意的是，不同機(jī)構(gòu)助產(chǎn)士的可執(zhí)行操作項(xiàng)目數(shù)有較大差異，表明助產(chǎn)士的工作內(nèi)容沒有明確統(tǒng)一的界限劃分，可能原因是中國助產(chǎn)專業(yè)發(fā)展較晚，尚未形成獨(dú)立體系，隨著政策及相關(guān)規(guī)定的變化，助產(chǎn)士工作權(quán)限和能力范圍受到影響[9]。為了改善這一情況，應(yīng)當(dāng)對(duì)助產(chǎn)士崗位內(nèi)容進(jìn)行調(diào)研，制定工作內(nèi)容規(guī)范和可執(zhí)行操作范疇，使助產(chǎn)士工作內(nèi)容明確化和精細(xì)化，同時(shí)分析崗位內(nèi)容所需理論知識(shí)和操作技能，對(duì)在職助產(chǎn)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

二、各機(jī)構(gòu)助產(chǎn)服務(wù)項(xiàng)目開展水平不一

研究結(jié)果顯示，國際最新推薦和不推薦的分娩期服務(wù)措施開展情況不平衡。如表4中所列早接觸、早吸吮、經(jīng)常評(píng)估產(chǎn)婦排尿情況、產(chǎn)程中進(jìn)食水等項(xiàng)目開展情況較好。有研究將這些項(xiàng)目列入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行實(shí)踐，有效提高了護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)用效果較好[10]。但也有一些推薦服務(wù)項(xiàng)目開展情況不容樂觀，如第二產(chǎn)程自由體位、一對(duì)一陪產(chǎn)服務(wù)、允許并鼓勵(lì)產(chǎn)婦自己選擇陪伴者等項(xiàng)目，部分開展的機(jī)構(gòu)居多，有些機(jī)構(gòu)還處于未開展?fàn)顟B(tài)。雖然很多機(jī)構(gòu)開展了不同模式的陪伴分娩服務(wù)，但也處于部分開展的狀態(tài)。如表1中所示，大多數(shù)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)房格局以大產(chǎn)房為主，小產(chǎn)房、產(chǎn)待一體產(chǎn)房和產(chǎn)待休一體產(chǎn)房設(shè)置較少，產(chǎn)房環(huán)境一定程度上限制了人文關(guān)懷和尊重護(hù)理的開展，相關(guān)資料也表明，產(chǎn)婦陪產(chǎn)需求的被滿足程度與需求程度不符[11-12]。一些研究也顯示，推薦的服務(wù)項(xiàng)目仍處于嘗試使用和應(yīng)用效果觀察階段[13-14]。此外，國際上不推薦的服務(wù)項(xiàng)目在大多數(shù)機(jī)構(gòu)中還在基本進(jìn)行著，如表6中所列醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的屏氣用力、第二產(chǎn)程仰臥位、持續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)等開展較為廣泛，人工加腹壓及灌腸等早已被證實(shí)對(duì)產(chǎn)婦有害的技術(shù)還在部分機(jī)構(gòu)開展，表示某些助產(chǎn)士還在運(yùn)用傳統(tǒng)助產(chǎn)理念和技術(shù)來指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩。

分析各機(jī)構(gòu)內(nèi)助產(chǎn)服務(wù)項(xiàng)目開展水平不一的可能原因有：(1)中國助產(chǎn)專業(yè)尚未發(fā)展成熟，助產(chǎn)理念和技能缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)助產(chǎn)技術(shù)根深蒂固，且助產(chǎn)士學(xué)歷水平普遍偏低，基本助產(chǎn)知識(shí)和技能水平參差不齊，學(xué)習(xí)應(yīng)用新技能的能力有所欠缺[5-6]；(2)中國近5年剛開展助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目，在助產(chǎn)士實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、專業(yè)技能的統(tǒng)一上還處于逐步發(fā)展階段[15]；(3)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在開展在職培訓(xùn)時(shí)往往忽略了新知識(shí)新理念新技術(shù)的引進(jìn)和推廣，導(dǎo)致助產(chǎn)專業(yè)新內(nèi)容與新進(jìn)展的培訓(xùn)需求程度更加迫切[16]；(4)目前助產(chǎn)行業(yè)內(nèi)的人文關(guān)懷是以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的產(chǎn)前宣教、語言引導(dǎo)的情緒關(guān)懷，以產(chǎn)婦為中心的尊重護(hù)理未廣泛推行，助產(chǎn)設(shè)施配備也很少能滿足產(chǎn)婦自主選擇陪產(chǎn)的需求[11,17]。同時(shí)，也有研究表明，助產(chǎn)人員的數(shù)量不足、培訓(xùn)不足、缺乏循證護(hù)理指南等都是導(dǎo)致助產(chǎn)機(jī)構(gòu)無法為產(chǎn)婦提供簡單有效服務(wù)措施的因素[7]。因此，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)工作，關(guān)注臨床中助產(chǎn)服務(wù)項(xiàng)目開展情況的同時(shí)關(guān)注助產(chǎn)專業(yè)新進(jìn)展，在循證指南指導(dǎo)下制定培訓(xùn)內(nèi)容，增強(qiáng)助產(chǎn)新理念的推行，加快助產(chǎn)人員的傳統(tǒng)助產(chǎn)理念和技術(shù)的轉(zhuǎn)化，在有限的助產(chǎn)人力資源下為產(chǎn)婦提供更高質(zhì)量、專業(yè)、有效、尊重的護(hù)理；并在條件允許的情況下優(yōu)化產(chǎn)房環(huán)境，為尊重護(hù)理的開展創(chuàng)造條件。

三、部分機(jī)構(gòu)疼痛管理相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目開展情況較好

研究結(jié)果顯示，疼痛管理相關(guān)國際推薦項(xiàng)目中開展較好的項(xiàng)目，除了確保可提供局部麻醉以外，還有第一產(chǎn)程舒適體位、評(píng)估疼痛和鎮(zhèn)痛需求等，笑氣及阿片類藥物鎮(zhèn)痛的應(yīng)用很少，且不推薦項(xiàng)目開展也很少。表示浙江省大部分助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的分娩疼痛管理服務(wù)開展情況較好，提供應(yīng)用廣泛的局部麻醉以及助產(chǎn)士指導(dǎo)的減輕疼痛的服務(wù)。但也有研究指出，雖然分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)正被日益普及，由于麻醉師缺乏、對(duì)鎮(zhèn)痛工作的積極性較低等原因，分娩鎮(zhèn)痛開展率并不高，而助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理正在被逐步推廣和應(yīng)用[18-20]。要想在疼痛管理上取得更好的成效，除了增加人力資源配置，加快人才培養(yǎng)外，還要加強(qiáng)助產(chǎn)士在其中的作用，鼓勵(lì)助產(chǎn)士積極參與疼痛管理，推行助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理模式，提升助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量。

四、結(jié)論

為每一位產(chǎn)婦提供高質(zhì)量、循證、尊重的助產(chǎn)服務(wù)對(duì)于改善母嬰結(jié)局有重大意義，而有效的規(guī)章、服務(wù)管理是加強(qiáng)助產(chǎn)服務(wù)作用的關(guān)鍵。本研究通過調(diào)查浙江省助產(chǎn)士工作內(nèi)容及服務(wù)項(xiàng)目的開展情況，發(fā)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)助產(chǎn)士可執(zhí)行操作以基礎(chǔ)性產(chǎn)科技能為主，但無明確統(tǒng)一的工作內(nèi)容范疇，且開展的助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量參差不齊。因此，應(yīng)以國際最新助產(chǎn)專業(yè)發(fā)展趨勢為導(dǎo)向，制定統(tǒng)一的適合中國生育現(xiàn)狀的助產(chǎn)工作內(nèi)容規(guī)范，提高助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量和力度，規(guī)整助產(chǎn)服務(wù)項(xiàng)目，以期促進(jìn)助產(chǎn)專業(yè)發(fā)展，使實(shí)踐性改革更有方向性。