孟媛媛，鐘孟飛，陳曉輝，張立功，高宗恩

急性基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）在大血管閉塞性腦卒中占比雖僅為5%［1］，但若未經(jīng)干預(yù)，其死亡和致殘率可高達(dá)90%［2］。近年研究發(fā)現(xiàn)，急性BAO通過靜脈溶栓往往不能獲得血管有效再通，而血管內(nèi)治療急性腦卒中隨機(jī)對照試驗(yàn)研究均側(cè)重于前循環(huán)閉塞［3-4］。美國心臟協(xié)會（AHA）／美國卒中協(xié)會（ASA）指南推薦，可在充分影像學(xué)評估的基礎(chǔ)上，合理選擇發(fā)病6～24 h前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者進(jìn)行血管內(nèi)治療［5］。然而由于存在前后循環(huán)間重要解剖結(jié)構(gòu)及腦卒中后病理機(jī)制的差異［6］，在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)根據(jù)何種評估手段指導(dǎo)急性后循環(huán)閉塞最佳再灌注治療策略，仍存在爭議。近年有研究表明，BAO臨床結(jié)局受多種因素影響，其中側(cè)支循環(huán)和血栓負(fù)荷最受關(guān)注［7-8］。后循環(huán)CTA量化評估側(cè)支狀態(tài)和血栓負(fù)荷的評分方法隨即提出，但該評分系統(tǒng)尚未廣泛應(yīng)用，預(yù)測急性BAO血管內(nèi)治療臨床結(jié)局的有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究旨在探索CTA評分體系預(yù)測急性BAO血管內(nèi)治療早期臨床結(jié)局的價(jià)值，以期為后循環(huán)超時(shí)間窗行血管內(nèi)治療提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年1月至2019年12月在勝利油田中心醫(yī)院接受血管內(nèi)治療的連續(xù)53例急性BAO患者臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②影像學(xué)檢查確診為急性缺血性腦卒中，伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損；③CTA證實(shí)為BAO；④發(fā)病1 d內(nèi)緊急接受血管內(nèi)治療；⑤簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查證實(shí)為顱內(nèi)腫瘤；②有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙或衰竭；③活動性出血或已知有明確的出血傾向；④發(fā)病前有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，且改良Rankin量表（mRS）評分＞2分；⑤有藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓；⑥有嚴(yán)重對比劑過敏史。

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集

收集研究對象的性別、年齡、基線血管危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查（血脂、血小板體積等）、取栓前和術(shù)后10 d美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、術(shù)后90 d mRS評分、ORG10172急性腦卒中治療試驗(yàn)研究（TOAST）病因?qū)W分型、發(fā)病至股動脈穿刺時(shí)間（OPT）、穿刺至血管再通時(shí)間（PRT）。采用改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級評估術(shù)后血管再通狀況（0～2a級為血管未再通，2b/3級為再通）。

1.3 血管內(nèi)治療

對發(fā)病4.5 h內(nèi)且無靜脈溶栓禁忌患者先給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（0.90 mg/kg）靜脈溶栓治療，再橋接血管內(nèi)治療。全身麻醉或局部麻醉下，股動脈穿刺成功后行主動脈弓和弓上血管造影，明確BAO位置；導(dǎo)引導(dǎo)管和微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管配合下沿微導(dǎo)管送入Solitaire FR支架（6 mm×30 mm，或4 mm×20 mm），覆蓋BAO全段后釋放，靜置5 min后連同微導(dǎo)管皆撤出，復(fù)查血管再通狀況；根據(jù)血管再通情況再次行上述取栓操作，若考慮血栓負(fù)荷量大，也可將5 F或6 F Navien中間導(dǎo)管送至BAO處，以20 mL注射器行負(fù)壓抽吸吸栓；取栓后血管再通，若顯示血管狹窄率≥70%，行球囊擴(kuò)張術(shù)，仍存在狹窄或夾層形成則植入自膨式支架或球囊擴(kuò)張支架；完成取栓后，若遇血管內(nèi)急性血栓形成或管壁毛糙，借助微導(dǎo)管注入5～10 mL替羅非班，接著靜脈泵入5～7 mL/h治療。植入支架患者術(shù)后24 h接受替羅非班治療。術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT排除出血，予以雙聯(lián)抗血小板治療，3個(gè)月后改為長期口服單一抗血小板藥物（阿司匹林100 mg/d或氯比格雷75 mg/d）。

1.4 早期臨床結(jié)局CTA評分系統(tǒng)

van der Horven等［8］2016年報(bào)道基于CTA的后循環(huán)側(cè)支循環(huán)評分（pc-CS），該評分半定量分級預(yù)測預(yù)后，涉及椎動脈、基底動脈主要分支并延續(xù)至雙側(cè)后交通動脈；總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示代償越好。Da Ros等［9］2016年報(bào)道后循環(huán)（pc）-CTA半定量評分，可反映BAO后血栓體量，涉及椎動脈、基底動脈、小腦下前動脈、小腦上動脈、后交通動脈；總分6分，0分為血管通暢，6分為后循環(huán)完全閉塞。Alemseged等［10］2017年報(bào)道基于CTA的基底動脈BATMAN評分，可反映血栓負(fù)擔(dān)及側(cè)支代償。該評分涉及椎動脈、基底動脈、大腦后動脈、后交通動脈；總分10分，分?jǐn)?shù)越高后循環(huán)越充盈。本研究由1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和1名影像學(xué)醫(yī)師分別采用pc-CS評分、BATMAN評分、pc-CTA評分對造影資料進(jìn)行盲評，最終結(jié)果存在異議則進(jìn)一步共同協(xié)商決定。

1.5 療效和安全性評價(jià)指標(biāo)

療效評價(jià)：術(shù)后mTICl血流分級2b～3級為血管再通標(biāo)準(zhǔn)，再通后24 h和7 d分別采用NIHSS評分評價(jià)患者神經(jīng)功能；術(shù)后90 d采用mRS評分評估患者早期功能獨(dú)立狀況，mRS評分≤2分為臨床預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良。安全性評價(jià)：癥狀性顱內(nèi)出血率（新發(fā)出血灶且NIHSS評分較基線值惡化≥4分）［11］和術(shù)后病死率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別以±s和4分位間距、百分比表示，組間數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析篩選臨床結(jié)局獨(dú)立預(yù)測因素。對急性BAO血管內(nèi)治療存在預(yù)測價(jià)值的3種后循環(huán)CTA評分作受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

53例急性BAO患者平均年齡（59.5±11.9）歲，其中男48例，女5例；伴有高血壓病、糖尿病、高血脂、心房顫動的患者分別為42例（79.2%）、18例（34.0%）、12例（22.6%）、12例（22.6%），另有吸煙史35例（66.0%）；取栓前、出院NIHSS評分分別為20（10～30）分、3（1～20）分。13例（24.5%）血管內(nèi)治療前接受靜脈溶栓治療。TOAST病因?qū)W分型評估顯示，大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、其他型分別為33例（62.3%）、12例（22.6%）、8例（15.1%）。pc-CS評分、pc-CTA評分、BATMAN評分評估值分別為（5.47±2.14）分、（2.04±1.16）分、（5.96±2.33）分。OPT、PRT分別為515（410.0～848.5）min、105（90.5～130）min。術(shù)后mTICI血流分級為2b/3級51例（96.2%），癥狀性顱內(nèi)出血6例（11.3%），死亡10例（18.9%）。術(shù)后mRS評分0～2分32例（60.4%，預(yù)后良好），≥3分21例（39.6%，預(yù)后不良）。

2.2 組間臨床資料比較

預(yù)后良好組、預(yù)后不良組患者性別、腦卒中病因和危險(xiǎn)因素、血糖、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血脂、血小板（PLT）、平均血小板體積（MPV）、靜脈溶栓比例、OPT、PRT、癥狀性顱內(nèi)出血、mTICI分級2b/3級等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但年齡、取栓前和出院NIHSS評分、pc-CS評分、pc-CTA評分、BATMAN評分等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。單因素分析結(jié)果顯示，低齡、取栓前和出院低NIHSS評分、低pc-CTA評分、高pc-CS評分、高BATMAN評分均與術(shù)后90 d臨床良好預(yù)后相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者臨床數(shù)據(jù)比較

表2 急性BAO血管內(nèi)治療患者預(yù)后相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 多因素logistic分析

矯正年齡、取栓前NHISS評分、出院NHISS評分后，將預(yù)后是否良好賦值作為因變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示pc-CTA評分≤1.5分（OR=0.468，95%CI=0.231～0.946，P=0.035）、pc-CS評分≥4.5分（OR=2.183，95%CI=1.233～3.865，P=0.007）、BATMAN評分≥4.5分（OR=2.461，95%CI=1.320～4.588，P=0.005）均為急性BAO患者血管內(nèi)治療后90 d良好臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素。

2.4 3種CTA評分ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，pc-CTA評分、BATMAN評分、pc-CS評分轉(zhuǎn)歸的曲線下面積（AUC）分別為0.814、0.869、0.766，預(yù)測患者術(shù)后90 d良好預(yù)后的最佳臨界點(diǎn)分別為1.5分、4.5分、4.5分，界點(diǎn)靈敏度分別為62.5%、100%、84.4%，特異度分別為81.0%、66.7%、61.9%，見圖1。

圖1 pc-CTA評分、BATMAN評分、pc-CS評分預(yù)測術(shù)后90 d良好預(yù)后的mRS評分分布

3 討論

Schonewille等［12］報(bào)道的BASICS臨床試驗(yàn)研究顯示，采用傳統(tǒng)抗血栓治療急性重度BAO腦卒中患者的預(yù)后良好率僅為6.3%，病死率高達(dá)54.4%。近期有研究報(bào)道，急性BAO血管內(nèi)治療通過短時(shí)間內(nèi)完成血管再通可挽救缺血半暗帶腦組織，顯著提高患者預(yù)后良好率，且可能有效降低病死率，提高生存質(zhì)量；發(fā)?。? h接受血管內(nèi)治療患者再灌注損傷出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低［13-14］。本研究中有96.2%（51/53）患者成功實(shí)現(xiàn)血管再通（mTICI血流評分2b/3級），11.3%（6/53）患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，術(shù)后90 d預(yù)后良好率為60.4%（32/53），病死率18.9%（10/53）。由于后循環(huán)特殊的生理結(jié)構(gòu)及腦卒中后良好的代償基礎(chǔ)，基底動脈主干閉塞時(shí)大腦后動脈匯合處灌注壓下降可導(dǎo)致后交通動脈反向充盈，這種反向血流可通過維持穿支動脈和小腦上動脈分支通暢性供應(yīng)中腦、丘腦和小腦上部，另一側(cè)支通路可由脊髓前動脈供血小腦后下動脈。因此，正是由于后循環(huán)豐富的側(cè)支循環(huán)，腦組織有較好的缺血耐受性，急性BAO患者OPT＞6 h接受血管內(nèi)治療仍能獲益，且并未降低安全性。

大量研究證實(shí)軟腦膜側(cè)支對前循環(huán)缺血性卒中腦組織具有保護(hù)作用。然而基于影像的量化評估，能否預(yù)測急性BAO機(jī)械取栓后的功能結(jié)果及死亡概率，目前尚不明確。CTA是一種快速影像學(xué)檢查技術(shù)，可無創(chuàng)性評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，在診斷BAO中起著關(guān)鍵作用?；贑TA影像構(gòu)建的后循環(huán)評分系統(tǒng)評價(jià)BAO患者預(yù)后具有簡單、系統(tǒng)化特點(diǎn)，但未能廣泛有效地應(yīng)用于治療決策。pc-CS評分主要用于半定量評價(jià)后循環(huán)側(cè)支血流，pc-CTA評分旨在評定BAO血栓負(fù)荷量，BATMAN評分用于綜合評估血栓部位及基底動脈側(cè)支代償循環(huán)狀況［8，15-16］。本研究多因素logistic回歸分析顯示，pc-CTA評分≤1.5分、BATMAN評分≥4.5分、pc-CS評分≥4.5分是急性BAO患者血管內(nèi)治療90 d后良好臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素，提示即使患者處于延遲治療時(shí)間窗內(nèi)（OPT為6～24 h），經(jīng)3種評分預(yù)測為良好結(jié)局后也能達(dá)到成功再通的效果；ROC曲線分析顯示，BATMAN評分AUC（0.869，95%CI=0.763～0.975）高于pc-CS評分（0.766，95%CI=0.632～0.901）、pc-CTA評分（0.814，95%CI=0.697～0.931）。

本研究中BATMAN評分獨(dú)立預(yù)測臨床結(jié)局與pc-CTA評分、pc-CS評分相比更準(zhǔn)確，BATMAN評分良好患者，在延遲時(shí)間窗內(nèi)接受血運(yùn)重建的獲益似乎更大。BATMAN評分是一種涉及BAO后功能定位而非僅評估血栓長度的放射學(xué)評分，其評分中側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可作為阻止或加重BAO后繼發(fā)缺血性損傷的調(diào)節(jié)因素。既往研究表明，前循環(huán)大動脈閉塞性腦卒中伴不良側(cè)支循環(huán)患者發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)MR-彌散加權(quán)成像（DWI）顯示梗死區(qū)域迅速擴(kuò)大，而側(cè)支良好患者發(fā)病12～72 h，梗死灶擴(kuò)大仍不顯著［17］。正如Lindsberg等［18］所假設(shè)，發(fā)生BAO后患者若存有高度發(fā)達(dá)的側(cè)支網(wǎng)絡(luò)及前循環(huán)向基底動脈逆向充盈，可能會維持腦干穿支通暢，使缺血半暗帶組織缺氧癥狀得到有效緩解，減慢梗死核心區(qū)組織壞死速度。因此，BATMAN評分可作為急性期延遲時(shí)間窗再灌注治療患者的篩選標(biāo)準(zhǔn)。

本研究有一些局限性，樣本量相對較小使多變量分析受限，可能是3種CTA評分預(yù)測價(jià)值差異的原因所在；作為回顧性隊(duì)列研究，可能存在選擇偏差。因此，需要更大樣本多中心臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)一步確定其在急性BAO患者血管內(nèi)治療中的應(yīng)用價(jià)值。

總之，本研究顯示急性BAO患者發(fā)病6～24 h內(nèi)接受血管內(nèi)治療仍能獲益，提示血管內(nèi)治療可能是急性BAO患者首選的血管再通策略。BAO患者血栓負(fù)荷、側(cè)支代償狀態(tài)與血管內(nèi)治療后臨床結(jié)局相關(guān)。pc-CS評分、pc-CTA評分和BATMAN評分均能獨(dú)立有效地預(yù)測血管內(nèi)治療急性BAO患者90 d臨床結(jié)局，其中反應(yīng)血栓負(fù)荷及側(cè)支代償?shù)腂ATMAN評分似可更準(zhǔn)確地預(yù)測預(yù)后。