周 顏，李國平，鄧 俊，楊美蓉，吳曉霞，張 英，朱宏英，陳 衛(wèi)

射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)對(duì)小肝癌的治療療效肯定，已被廣泛應(yīng)用于臨床[1-3]，但治療后仍存在一定的腫瘤復(fù)發(fā)率。如何降低RFA術(shù)后肝癌的復(fù)發(fā)是近年來研究的熱點(diǎn)。本研究采用經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下RFA治療單個(gè)直徑≤5 cm的原發(fā)性肝癌(PLC)患者，并在術(shù)后給予胸腺素α1維持治療，觀察了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和生存情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月～2016年6月我院診治的PLC患者75例，男56例，女19例；平均年齡為(54.4±11.3)歲。診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]，經(jīng)臨床和組織病理學(xué)明確診斷，巴塞羅那分期(Barcelona Clinic Liver Cancer staging system)為A期。納入患者為既往未行手術(shù)或放化療等抗腫瘤治療的初治患者，為肝內(nèi)單個(gè)病灶且腫瘤最大徑≤5 cm，腫瘤分期為Ia期，影像學(xué)檢查除外門脈或肝靜脈等血管侵犯，排除肝外淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移，有介入手術(shù)禁忌或不愿接受手術(shù)治療者。所有受試者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 RFA術(shù) 使用上海邁德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的邁德S-1500腫瘤射頻治療儀，在B超引導(dǎo)下完成射頻消融術(shù)。局部麻醉，將外科電極經(jīng)皮插入肝癌病灶，行射頻消融。設(shè)置消融溫度為90～95℃，消融10 min。術(shù)中，給予常規(guī)鎮(zhèn)靜、止痛、護(hù)肝和對(duì)癥處理。

1.3 胸腺素α1治療 在RFA治療后，給予35例患者胸腺素α1(意大利蒙莎Patheon ltalia S.P.A.培森藥廠)1.6 mg皮下注射，1次/d，連續(xù)1 w，以后1次/2 d，連續(xù)3月。

1.4 隨訪與近期療效評(píng)估 在RFA術(shù)后1月行增強(qiáng)CT和MRI檢查，評(píng)估療效。完全消融(CR)是指原病灶壞死完全，肝內(nèi)無存活病灶。術(shù)后每1～2月復(fù)查肝臟B超，每3～4月復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT或MRI。判斷腫瘤復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)是以發(fā)現(xiàn)新生肝癌結(jié)節(jié)、活動(dòng)性病灶或者肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移病灶。在治療后隨訪36個(gè)月。

1.5 外周血淋巴細(xì)胞亞群和血清細(xì)胞因子檢測(cè) 使用貝克曼庫爾特FC500型流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD3+、CD4+、CD8+和NK細(xì)胞百分比；采用ELISA法檢測(cè)血清IL-2、IL-4、IL-10和IFN-γ水平(上述試劑均購自上海信帆生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別和年齡(為列出)、是否存在肝硬化、肝功能Child-Pugh分級(jí)、腫瘤大小和腫瘤部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組臨床資料【(n)%】比較

2.2 近期療效情況 在聯(lián)合組35例患者中，術(shù)后4周經(jīng)增強(qiáng)CT檢查證實(shí)28例(80.0%)達(dá)到腫瘤完全消融(圖1、圖2)，7例(20%)未完全消融。在一個(gè)月內(nèi)完成補(bǔ)救治療，結(jié)果6例(17.1%)達(dá)到完全消融，另1例經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療后達(dá)到完全緩解；在RFA治療的40例患者，術(shù)后兩周經(jīng)增強(qiáng)CT或MRI檢查證實(shí)33例(82.5%)達(dá)到完全消融，7例(17.5%)未完全消融。在一個(gè)月內(nèi)完成補(bǔ)救治療，經(jīng)再次消融均達(dá)到完全緩解。兩組間療效比較無顯著性差異(x2=0.077，P=0.782)。術(shù)后，所有患者均未發(fā)生出血、感染、胸水等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 PLC患者腹部CT表現(xiàn)1：射頻消融前；②射頻術(shù)治療中；③術(shù)后一月，CT檢查顯示病灶被完全消融

圖2 PLC患者腹部影像學(xué)表現(xiàn)①射頻消融前；②肝穿刺檢查；③射頻消融術(shù)進(jìn)行中；④射頻消融術(shù)后一個(gè)月復(fù)查MRI，提示病灶被完全消融

2.3 兩組外周血T細(xì)胞亞群和血清細(xì)胞因子變化比較 治療前后，兩組外周血T細(xì)胞亞群和血清細(xì)胞因子水平無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)；在治療3月末，聯(lián)合組血清IL-2和IFN-γ水平顯著高于RFA治療組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表3)。

表2 兩組T細(xì)胞亞群【%，M(P25，P75)】比較

表3 兩組血清細(xì)胞因子水平【M(P25，P75)】比較

2.4 兩組預(yù)后比較 聯(lián)合組中位無復(fù)發(fā)生存(relapse-Free Survival ，RFS)期為26個(gè)月，RFA治療組為23個(gè)月。經(jīng)Kaplan-Meier生存分析提示兩組患者無復(fù)發(fā)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。聯(lián)合組1 a、2 a和3 a無復(fù)發(fā)生存率分別為62.9%、28.6%和5.7%，而單行RFA治療組分別為55.0%、17.5%(P<0.05)和0.0%，提示在RFA術(shù)后應(yīng)用胸腺素α1治療有一定的效果。多因素分析顯示是否應(yīng)用胸腺素α1治療、病灶大于3 cm、特殊部位的病灶和治療后是否獲得CR等影響RFA治療后患者的預(yù)后(表4)。

表4 影響RFA治療的原發(fā)性肝癌患者預(yù)后的多因素COX回歸分析

圖3 兩組無復(fù)發(fā)生存曲線

3 討論

早期肝癌的治療首選外科手術(shù)[5]，但由于我國肝癌患者大多有慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)，手術(shù)切除治療受到限制，局部消融治療已被作為這些患者的一線方案[6]。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療因其便捷、微創(chuàng)、安全性高、費(fèi)用低和恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用，但仍存在一定的腫瘤復(fù)發(fā)率。在影響射頻消融療效的因素中，包括腫瘤大小、位置、數(shù)量、肝臟的基礎(chǔ)情況和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等。在如何提高射頻消融的治療效果、降低復(fù)發(fā)率、延長生存期方面，國內(nèi)外研究大多主張與其他局部治療手段聯(lián)合[7]。研究發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)后進(jìn)行替吉奧節(jié)拍化療治療肝癌可以減緩腫瘤進(jìn)展，延長肝癌患者的無疾病進(jìn)展時(shí)間[8]。

目前，大量研究表明RFA治療除了直接滅活腫瘤以外，還通過多種機(jī)制提高機(jī)體抗腫瘤免疫能力[9，10]，包括腫瘤經(jīng)消融后免疫抑制被緩解、壞死的腫瘤細(xì)胞形成“疫苗”[11，12]和誘導(dǎo)特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)的產(chǎn)生等[13]。RFA的熱效應(yīng)使腫瘤抗原發(fā)生改變，從而增強(qiáng)腫瘤抗原性[14]。產(chǎn)生HSP70等熱休克蛋白，參與腫瘤抗原遞呈，從而激發(fā)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)[15]，還可能通過局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致免疫反應(yīng)增強(qiáng)[16]。在此基礎(chǔ)上，如何更進(jìn)一步激發(fā)患者抗腫瘤免疫機(jī)制以提高療效、降低復(fù)發(fā)率、延長生存期，還需要研究。胸腺素α1是人工合成的28個(gè)氨基酸的多肽，可以促進(jìn)T淋巴細(xì)胞成熟，誘導(dǎo)成熟T細(xì)胞分化為各種不同的T細(xì)胞亞群，刺激T淋巴細(xì)胞分泌不同種類的淋巴因子增加[17，18]，比如干擾素和IL-2等，與多種淋巴因子相互協(xié)同增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞的免疫反應(yīng)。有研究[19，20]發(fā)現(xiàn)經(jīng)手術(shù)或介入等局部治療的肝癌患者，在聯(lián)合胸腺素α1維持治療能不同程度地提高療效，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，延長患者生存期。

在本研究中，聯(lián)合組共有35例患者在射頻消融術(shù)后應(yīng)用胸腺素α1，經(jīng)三個(gè)月的治療，結(jié)果顯示，兩組近期療效無顯著性差異(x2=0.077，P=0.782)。術(shù)前術(shù)后兩組T細(xì)胞亞群無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而聯(lián)合組射頻消融術(shù)后血清IL-2和IFN-γ水平顯著高于RFA治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IL-2和IFN-γ作為Th1型細(xì)胞因子可刺激NK細(xì)胞和CTL細(xì)胞活化，并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，具有正性抗腫瘤免疫作用。在射頻消融治療后給予免疫調(diào)節(jié)治療可以提高機(jī)體抗腫瘤免疫，進(jìn)一步提升抗腫瘤細(xì)胞免疫功能。經(jīng)隨訪，免疫治療患者1 a、2 a和3 a無復(fù)發(fā)生存率高于未進(jìn)行免疫治療者，提示聯(lián)合使用胸腺素α1治療通過增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)顯著降低了射頻消融術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。

射頻消融治療作為早期肝癌患者的有效治療手段已被廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合使用胸腺素α1可以進(jìn)一步提升機(jī)體抗腫瘤免疫功能，從而降低射頻消融術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，延長生存期。當(dāng)然，本組資料僅為小樣本研究，尚有諸多因素可能影響研究結(jié)果的可靠性，因此存在較大的局限性，尚需更多更深入的研究觀察。