張媛媛 張雪蘭 關(guān)清

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一類(lèi)多病因引起、異常免疫介導(dǎo)的慢性腸道炎癥，病變主要限于大腸的黏膜和黏膜下層，臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便和腹痛，呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程[1]。腸道的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腸道吸收能力下降、基礎(chǔ)能量消耗增加，再加上治療用藥的影響，患者易出現(xiàn)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不足、維生素和微量元素缺乏、貧血、體質(zhì)量下降等并發(fā)癥[2-3]。有研究表明[4-5]，UC患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率高達(dá)58.6%，如疾病處于活動(dòng)期則風(fēng)險(xiǎn)更高，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果，采取多種營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)手段來(lái)改善UC患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，能有效改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量。本研究根據(jù)UC患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，結(jié)合以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式，進(jìn)行個(gè)性化的飲食干預(yù)，為規(guī)范潰瘍性結(jié)腸炎患者飲食管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1月至2020年5月在我院脾胃病科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的66例UC患者（復(fù)發(fā)型、活動(dòng)期）為研究對(duì)象。所有病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意并簽署知情同意書(shū)；②年齡≥18歲；③小學(xué)文化程度及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤和嚴(yán)重的心、腦、腎疾?。虎谟芯癞惓?，無(wú)法正常溝通交流者；③合并其他肛腸疾病的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):中途退出研究或因病情變化而中斷干預(yù)者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者均給予潰瘍性結(jié)腸炎常規(guī)治療及護(hù)理，根據(jù)病情程度遵醫(yī)囑給予潑尼松、柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等藥物口服，監(jiān)督患者正確用藥，觀察不良反應(yīng)與副作用；給予心理護(hù)理，與患者交流溝通，通過(guò)疏導(dǎo)排解其心理壓力，改善不良情緒；進(jìn)行飲食護(hù)理，告知患者進(jìn)食富有營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化及足夠熱量的食物。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組的常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案飲食管理，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2.1 成立飲食個(gè)案管理小組 成員包括醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師1名，脾胃病科中醫(yī)醫(yī)生1名，護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士4名，其中4名護(hù)士專(zhuān)科工作年限為8～15年，均為主管護(hù)師職稱(chēng)。對(duì)個(gè)案小組成員進(jìn)行本研究相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括飲食個(gè)案管理方案內(nèi)容、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科知識(shí)、中醫(yī)辨證施護(hù)能力、UC健康教育知識(shí)及溝通能力、患者出院后隨訪流程及內(nèi)容等5次培訓(xùn)。培訓(xùn)后對(duì)4名護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一考核，考核成績(jī)達(dá)90分，方能進(jìn)入飲食個(gè)案管理小組。4名護(hù)士對(duì)入組患者進(jìn)行連續(xù)性的飲食管理追蹤，每名護(hù)士分管8～10例患者。

1.2.2.2 個(gè)案飲食管理方案 患者入組后，由中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行辯證，護(hù)士對(duì)分管患者進(jìn)行建檔管理，記錄患者一般資料、疾病診斷、腸鏡結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、腸道癥狀、中醫(yī)證型。在患者入院48 h內(nèi)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS-2002[7]進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，護(hù)士將患者檔案提交營(yíng)養(yǎng)師。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)師共同制訂初步的飲食干預(yù)方案：評(píng)分＜3分，給予基礎(chǔ)治療+飲食干預(yù)+中醫(yī)藥膳；評(píng)分≥3分，給予基礎(chǔ)治療+飲食干預(yù)+中醫(yī)藥膳+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（安素、瑞能、瑞代和醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科配置的營(yíng)養(yǎng)液）。

營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的中醫(yī)證型及營(yíng)養(yǎng)狀況，為其制定適合UC患者的營(yíng)養(yǎng)餐食譜，以高維生素、高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化食物為主，同時(shí)配以中醫(yī)藥膳，如大腸濕熱證宜銀花百合羹、薏苡仁冬瓜蒸肉餅、馬齒莧粥、小麥麩餅；脾虛濕蘊(yùn)證宜山藥蓮子羹、黨參山藥雞肉粥、扁豆小米粥等。護(hù)士將UC營(yíng)養(yǎng)餐食譜交由醫(yī)院食堂，患者住院期間，由營(yíng)養(yǎng)食堂進(jìn)行每日送餐。

護(hù)士對(duì)患者每日用餐情況及對(duì)食譜的接受度進(jìn)行跟蹤，將患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)餐及中醫(yī)藥膳的食物喜好、口味及意見(jiàn)及時(shí)反饋給營(yíng)養(yǎng)師，營(yíng)養(yǎng)師再進(jìn)行食譜的調(diào)整。干預(yù)1周后，護(hù)士需再次對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果調(diào)整飲食干預(yù)方案。

1.2.2.3 出院后飲食個(gè)案管理方式 ①錄制UC飲食健康教育視頻。用通俗易懂的語(yǔ)言為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知其營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病癥狀改善的作用、飲食中的注意事項(xiàng)、各種營(yíng)養(yǎng)需求等，對(duì)存在食物不耐受的患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)和建議。出院時(shí)，將視頻通過(guò)微信、QQ發(fā)送給患者，患者能夠通過(guò)手機(jī)隨時(shí)觀看，強(qiáng)化對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知水平。②教會(huì)患者采用排除飲食法，即日常飲食中去除某些誘發(fā)、加重消化道癥狀的食物。或采用輪替飲食法，即對(duì)不耐受食物停止攝入一段時(shí)間后，重新納入食譜的飲食管理方法，從而形成正確的飲食習(xí)慣，可向患者推薦低FODMAP飲食[8]。③根據(jù)患者住院期間的飲食方案，護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師共同為其制定個(gè)體化出院食譜并發(fā)放給患者。護(hù)士在患者出院后第1、2、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，了解并記錄其疾病、飲食、用藥、體質(zhì)量等情況，對(duì)患者出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估并與個(gè)案管理小組成員共同解決。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 IBS－SSS評(píng)分表[9]采用IBS-SSS評(píng)分表分別于入組后和干預(yù)3個(gè)月后評(píng)估兩組患者腸易激綜合征（IBS）癥狀嚴(yán)重程度。該表包括腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、大便性狀、生活干擾程度5個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估近10 d出現(xiàn)的IBS癥狀的嚴(yán)重程度。每項(xiàng)最高100分，最低為0分，總分為500分。根據(jù)總分結(jié)果分為:健康（0～75分）、輕度IBS（76～175分）、中度IBS（176～300分）、重度IBS（301～500分）。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo) 兩組患者分別于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和記錄。①體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：BMI＜18.5 kg/m2為體質(zhì)量過(guò)輕，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為體質(zhì)量正常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。②實(shí)驗(yàn)室生化營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：靜脈采血進(jìn)行化驗(yàn)，觀察血紅蛋白（HB）、總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）3項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者的性別，疾病活動(dòng)期、病程、病情程度等計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)?；颊吣挲g、IBS-SSS評(píng)分，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組33例，干預(yù)組33例。對(duì)照組剔除2例中途退出干預(yù)、1例病情變化而中斷觀察者，全程參與觀察30例。根據(jù)改良的Truelove和Witts嚴(yán)重程度分型[10]，將UC患者的病情程度分為輕、中、重度。輕度：排便<4次/天，無(wú)便血，體溫、脈搏、血紅蛋白正常，血沉<20 mm/h；重度：排便≥6次/天，有便血，體溫>37.8℃，脈搏>90次/分，血紅蛋白<75%正常值，血沉>30 mm/h；中度:介于輕、重度之間。兩組患者年齡、性別、病程、病情程度、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者IBS癥狀評(píng)分比較 結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后兩組IBS-SSS評(píng)分均下降，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)組潰瘍性結(jié)腸炎癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后IBS－SSS評(píng)分比較（分，x±s）

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者干預(yù)前后的BMI、HB、TP、ALB進(jìn)行比較，結(jié)果顯示干預(yù)3個(gè)月后觀察組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有提升，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

3.1 個(gè)案飲食管理可改善UC患者的臨床癥狀 潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)除了黏液膿血便、腹痛、腹瀉等癥狀，還會(huì)伴有全身性癥狀如體質(zhì)量減輕、乏力等[11]。腸道不適癥狀是患者就診的主要原因，改善其腸道癥狀也成為醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)治療的目標(biāo)。目前潰瘍性結(jié)腸炎的治療主要以緩解疾病病勢(shì)和降低發(fā)作頻率的藥物治療為主，治療藥物包括免疫抑制劑、水楊酸柳氮磺吡啶以及激素等。本研究應(yīng)用IBS－SSS評(píng)分對(duì)兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，兩組患者腸道癥狀較干預(yù)前均有所緩解，但通過(guò)個(gè)案飲食管理后，干預(yù)組患者腸道癥狀改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明個(gè)性化的個(gè)案飲食管理能增強(qiáng)患者臨床癥狀的改善效果。因此，提示在臨床工作中，對(duì)患者進(jìn)行治療干預(yù)前應(yīng)先給予營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，結(jié)合評(píng)估情況再給予相應(yīng)個(gè)案營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有利于改善其臨床癥狀。多項(xiàng)研究表明[12-14]，個(gè)性化的飲食管理方案聯(lián)合中醫(yī)藥膳可以發(fā)揮中醫(yī)在治療潰瘍性結(jié)腸炎中的優(yōu)勢(shì)，保護(hù)腸道黏膜，使UC患者免受不耐受食物對(duì)機(jī)體的刺激，從而改善臨床癥狀。

3.2 個(gè)案飲食管理可改善UC患者營(yíng)養(yǎng)狀況 多學(xué)科合作的營(yíng)養(yǎng)管理已在國(guó)內(nèi)外醫(yī)院廣泛開(kāi)展，將護(hù)理人員作為患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的主要執(zhí)行者，能有效保證住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率，可使患者的平均住院費(fèi)用下降，并發(fā)癥發(fā)生率減少[15-16]。關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)的延續(xù)性護(hù)理管理模式，在提高患者的自我管理能力及改善其營(yíng)養(yǎng)狀況上均有顯著效果[17-19]。醫(yī)院中與疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良的患病率在20%~50%之間，使用營(yíng)養(yǎng)篩查工具應(yīng)該是預(yù)防和治療有營(yíng)養(yǎng)不良和或營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者的第一步[20]。UC患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)臨床結(jié)局有所影響，減少患者并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)率是治療干預(yù)的主要目的。因此通過(guò)個(gè)案管理的方式，聚焦于改善UC患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是護(hù)士采取的有效干預(yù)手段。本研究中，護(hù)士為UC患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分，聯(lián)合醫(yī)療、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施院內(nèi)及院外的個(gè)案飲食管理及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的BMI、HB、TP、ALB等各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有提升，且經(jīng)過(guò)個(gè)案飲食管理后干預(yù)組的營(yíng)養(yǎng)狀況改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 結(jié)論

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和個(gè)性化的飲食管理是UC患者護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)疾病的恢復(fù)及預(yù)后有著重要的意義。個(gè)案飲食管理的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)專(zhuān)業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者實(shí)施連續(xù)性個(gè)體化的指導(dǎo)及隨訪，根據(jù)評(píng)價(jià)效果針對(duì)存在問(wèn)題再次評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)，能極大程度上的提高UC患者的治療及飲食的依從性，能有效改善其腸道不適癥狀及營(yíng)養(yǎng)狀況，并為建立和開(kāi)展?jié)冃越Y(jié)腸炎患者規(guī)范化的個(gè)案營(yíng)養(yǎng)管理提供支持，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、科學(xué)的飲食管理。