孔艷芳，秦合偉，，牛雨晴，宋雪梅

（1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450002）

腦梗死后認(rèn)知功能障礙是由腦梗死導(dǎo)致腦組織低灌注引起的記憶、認(rèn)知與行為模式的變化，起病較為隱匿，且進(jìn)程較為緩慢，嚴(yán)重影響患者的日常生活自理能力和職業(yè)能力，而隨著病情的進(jìn)展，極易進(jìn)展為癡呆［1］。目前，臨床尚無(wú)明確治療腦梗死合并認(rèn)知功能障礙的方法，但腦梗死后認(rèn)知功能障礙存在可逆性，故早期診斷和治療對(duì)避免發(fā)展成癡呆具有重要的意義［2-3］。本研究用頭穴叢刺長(zhǎng)留針及認(rèn)知功能訓(xùn)練治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共150例，均為2020年12月至2022年12月河南省中醫(yī)院住院及門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各75例。觀察組男40例，女35例；年齡45～70歲，平均（52.06±7.98）歲；初中以上40例，初中24例，小學(xué)10例，文盲1例；合并高血壓病59例，糖尿病36例，有既往卒中病史30例。對(duì)照組男41例，女34例；年齡45～71歲，平均（51.89±10.24）歲；初中以上41例，初中23例，小學(xué)10例，文盲1例；合并高血壓病60例，糖尿病35例，有既往卒中病史29例。兩組性別、年齡、受教育程度和合并癥等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。一般意識(shí)清楚，頭顱CT或MRI檢查有助于診斷。②符合《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南2011》相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在認(rèn)知功能障礙，記憶力下降、執(zhí)行障礙等，影像學(xué)檢查證實(shí)，③還未發(fā)展至癡呆。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病1周內(nèi)入院治療者；②符合卒中后認(rèn)知障礙非癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；③認(rèn)知功能障礙：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分：文盲＜17分，小學(xué)＜20分，初中或以上＜24分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）＜26分（教育年限＜12年加1分）；④既往無(wú)精神病史；⑤無(wú)溶栓指征；或有溶栓指征，家屬或患者不接受溶栓者；⑥遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）”，簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管性癡呆，阿爾茨海默?。ˋlzheimer），其他原因所致的癡呆；②感覺性失語(yǔ)、有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙而不能進(jìn)行交流；③既往有精神類疾病不能配合完成治療；④受試者家屬要求退出研究。

2 治療方法

參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》［5］，根據(jù)病情選用控制血壓，控制血糖，抗血小板聚集，調(diào)節(jié)甘油三酯和膽固醇，以及對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥等的藥物。

兩組均用認(rèn)知功能訓(xùn)練法。①記憶力訓(xùn)練：通過(guò)背數(shù)字、短語(yǔ)復(fù)述、詞語(yǔ)配對(duì)等方法引導(dǎo)，通過(guò)聯(lián)想法、分段法提高患者的記憶能力，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)完成日常事務(wù)的能力。②注意力訓(xùn)練：采用視覺跟蹤、電腦游戲、猜謎游戲等方式訓(xùn)練注意力。③計(jì)算力訓(xùn)練：采用情景模擬法，模擬買菜、超市購(gòu)物等情景訓(xùn)練患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的計(jì)算。④執(zhí)行力訓(xùn)練：訓(xùn)練患者解決如穿衣服、上廁所、拿東西等簡(jiǎn)單日常事物的能力。⑤失認(rèn)失用癥訓(xùn)練：通過(guò)對(duì)患肢的各種感覺刺激來(lái)促進(jìn)恢復(fù)。要重視患者的心理障礙開導(dǎo)，激發(fā)患者的興趣和信心，更加積極主動(dòng)的克服認(rèn)知障礙［6］。

觀察組加用頭穴叢刺長(zhǎng)留針。取穴參照于氏頭皮針分區(qū)［7］，取患者頭部額區(qū)、頂前區(qū)及頂區(qū)的穴位，每個(gè)區(qū)選5個(gè)穴位進(jìn)行針刺，諸穴常規(guī)消毒后，各穴區(qū)由前向后以皮膚為平面，針體與皮膚呈15°刺入帽狀腱膜下，深約35 mm，針刺得氣后以180～200次/min的頻率捻轉(zhuǎn)1min，平補(bǔ)平瀉，留針6 h，留針期問(wèn)，開始每隔30 min以180～200次/min的頻率捻轉(zhuǎn)1min，平補(bǔ)平瀉，之后每隔2 h捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。每日1次，治療6天休息1天，共治療6周。

3 觀察指標(biāo)

認(rèn)知功能和日常生活能力改善程度評(píng)價(jià)。①采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE）［8］：包括語(yǔ)言、視空間、定向力、注意力、計(jì)算力和記憶力，分值0～30分，以24～27分判定為輕度認(rèn)知障礙，19～23分判定為中度認(rèn)知障礙，0～18分判定為重度認(rèn)知障礙。②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）［9］：主要包括語(yǔ)言能力、定向能力、注意力和計(jì)算力、延遲回憶能力、視空間執(zhí)行能力和抽象思維能力，對(duì)于受教育時(shí)間≤12年者增加1分。③日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）計(jì)分法，分值0～100分，分值越高提示生活質(zhì)量越高［10］。

認(rèn)知功能相關(guān)遞質(zhì)水平?？崭轨o脈血，檢測(cè)靜脈血降鈣素原基因肽（CGRP）與5-羥色胺（5-HT）水平，以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、甲狀腺素（T4）水平。

用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)MoCA評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。顯效，MoCA評(píng)分大于6分。有效，MoCA評(píng)分增加4～6分。無(wú)效，MoCA評(píng)分小于4分［11］。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后認(rèn)知功能和日常生活能力改善程度比較見表1。

表1 兩組治療前后認(rèn)知功能和日常生活能力改善程度比較 （±s）

表1 兩組治療前后認(rèn)知功能和日常生活能力改善程度比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 MMSE（分） MoCA（分） BI（分）觀察組 75治療前16.68±3.71 15.62±2.75 32.99±9.34治療后 29.35±3.13*△26.92±3.65*△65.76±11.22*△對(duì)照組 75治療前16.97±4.03 15.98±5.25 2.96±0.41治療后22.12±5.74*21.98±4.61*42.62±10.43*

兩組治療前后認(rèn)知功能相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平比較見表2。

表2 兩組治療前后認(rèn)知功能相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后認(rèn)知功能相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 CGRP（pg/mL） 5-HT（pg/mL） FT3（pmol/L） T4（ng/mL）觀察組 75治療前 89.18±11.75 125.73±26.71 3.13±0.41 89.93±16.71治療后 125.32±22.11*△ 166.36±20.94*△ 4.36±0.41*△ 91.09±10.94*△對(duì)照組 75治療前 88.97±15.01 126.57±31.67 3.14±0.47 90.01±13.67治療后 107.11±18.72* 141.96±30.73* 3.29±0.53* 90.19±12.73*

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

認(rèn)知功能障礙屬中醫(yī)“癡呆”范疇。腦為元神之府，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，諸陽(yáng)經(jīng)皆上行于頭，為腦髓輸注經(jīng)氣。頭皮叢刺長(zhǎng)留針治療選取顳區(qū)、額區(qū)和頂區(qū)作為針刺區(qū)域，能夠改善局部腦血流量，針刺作用于大腦皮層投射區(qū)，不斷刺激頭部腧穴，將針刺感應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯镫娦?yīng)傳到大腦皮層，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，增強(qiáng)受抑制腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性［12］，激活“閑置”狀態(tài)腦細(xì)胞，使半休眠狀態(tài)受損腦細(xì)胞蘇醒，取代受損腦細(xì)胞進(jìn)行代償性工作，有利于改善認(rèn)知功能與記憶力［13-14］。

頭穴叢刺長(zhǎng)留針及認(rèn)知功能訓(xùn)練法治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙能夠明顯改善患者認(rèn)知功能，提高日常生活能力，其作用機(jī)制可能與頭穴叢刺長(zhǎng)留針及認(rèn)知功能訓(xùn)練法能夠調(diào)控認(rèn)知功能相關(guān)血清遞質(zhì)水平有關(guān)。