王家良，馬宏杰，鄭燕林（指導(dǎo)），李園媛，趙越娟

（1.鄭州博愛眼耳鼻喉醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，四川 成都 610072；3.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院眼科，陜西 西安 710021；4.河南省洛陽市第一人民醫(yī)院眼科，河南 洛陽 471000）

干眼癥以眼干澀、異物感、疲勞感、視力波動等為主要表現(xiàn)，又稱角結(jié)膜干燥癥［1］。研究顯示，干眼癥在不同地區(qū)發(fā)病率不同，但呈逐年上升趨勢，且向低齡化發(fā)展，已成為影響患者視覺質(zhì)量的常見慢性眼表疾病之一。治療多用人工淚液等以改善眼部不適癥狀。有研究顯示［2-5］，中藥湯劑、針刺、按摩、熏眼等能有效改善眼干澀等癥狀和體征。本研究用針刺聯(lián)合人工淚液治療干眼癥伴視疲勞療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共108例（216眼），均為2015年11月至2018年5月四川省中醫(yī)院、成都溫江區(qū)人民醫(yī)院門診患者，隨機分為思然組和針刺組各54例（108眼）。研究過程中思然組脫落3例，針刺組脫落5例。思然組（51例）男22例，女29例；年齡18～69歲，平均（41.8±14.3）歲；病程3～23周，平均（11.7±5.5）周。針刺組（49例）男27例，女22例；年齡24～65歲，平均（42.7±13.2）歲；病程2～21周，平均（10.2±5.1）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《干眼臨床診療專家共識》［1］。①眼干澀、異物、灼燒感、不耐久視、疲勞感、視力波動、癢、脹痛等主觀癥狀之一；②淚膜破裂時間（tear btreak-up time，BUT）＜5s，淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIT）＜5 mm/5min；③5s＜BUT≤10s、5 mm/5min＜SIT≤10 mm/5min，角膜熒光素染色（Cornea Fluorescein Staining，CFS）檢查陽性；①②或者①③符合1項即可診斷干眼癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未使用其它藥物治療或已停藥2周以上；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①為隱形眼鏡佩戴者或近期行眼部手術(shù)；②干燥綜合癥等免疫疾病所致重度干眼癥；③合并結(jié)膜、角膜和虹膜急性病變；④淚點已封閉或神經(jīng)反射弧損害造成無法完整閉眼；⑤妊娠或哺乳期婦女、精神?。虎藓喜⒂袊?yán)重心、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①誤納入；②出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件而停止試驗；③受試者依從性差或加用非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥，影響有效性和安全性判斷；④自愿退出試驗［7］。

2 治療方法

培養(yǎng)頻繁眨眼習(xí)慣，堅持做眼保健操，熱毛巾熱敷眼周，不熬夜，環(huán)境照明要適當(dāng)，少用電子產(chǎn)品，營養(yǎng)、清淡飲食等。

兩組均予聚乙二醇滴眼液（思然，Alcon Laboratories，Inc，進(jìn)口藥品注冊證號H20160105）點眼，每次1～2滴，1日4次；普拉洛芬滴眼液（普南撲靈，Senju Pharmaceutical Co.，Ltd，進(jìn)口藥品注冊證號H20130682）點眼，每次1～2滴，1日4次。療程10天。

針刺組加用毫針（0.20mm×25mm，0.20mm×40mm，吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），取眼周穴位睛明、瞳子髎、攢竹、絲竹空、太陽，全身選穴合谷、足三里。穴位局部常規(guī)消毒，眼周穴位用0.20mm×25mm毫針，睛明穴垂直緩慢進(jìn)針至眼球出現(xiàn)酸脹感為度（針刺不宜過深及提插捻轉(zhuǎn)等操作），瞳子髎穴向耳尖方向平刺入15～20mm，攢竹穴向上睛明穴透刺10～12mm；合谷、足三里用0.20mm×40mm直刺10～20mm，以出現(xiàn)明顯酸脹感為度，留針30 min。1周治療3次，每周一、三、五各1次，治療10天為一療程。

3 觀察指標(biāo)

主觀癥狀評分及CFS評分、BUT、SIT、明視持久度（Bright visual persistence，BVP）值和炎性因子指標(biāo)，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。

臨床癥狀或體征評分采用計分法［9］，無癥狀為0分，輕度（偶然）為1分，中度（經(jīng)常）為2分，重度（持續(xù)）為3分。見表1。

表1 臨床癥狀判定方法

眼表、淚膜功能測定。①SIT測定：用淚液濾紙條檢測，結(jié)膜囊內(nèi)不滴入麻醉劑，將濾紙條一端反折5mm，輕輕置下瞼緣中外1/3交界處的結(jié)膜囊內(nèi)（避免接觸角膜），另一端自然下垂，檢查過程中可自然眨眼或輕輕閉眼，5min后取出，從彎折處測量淚液浸濕濾紙的長度（mm），記錄為mm/5min。②BUT測定：用熒光素鈉試紙檢測，抗生素眼液浸濕試紙，置下瞼結(jié)膜處，眨眼數(shù)次后熒光素色彌散分布角膜表面，在裂隙燈鉆藍(lán)色彌散光下觀察被檢者從最后瞬目睜眼后至角膜淚膜出現(xiàn)第一個干斑的間隔時間，共3次，取平均值，即BUT。③CFS測定：用熒光素鈉試紙檢測，抗生素眼液浸濕試紙，置下瞼結(jié)膜處，眨眼數(shù)次后熒光素色彌散均勻分布角膜表面，在裂隙燈鉆藍(lán)色彌散光下觀察，0分為CFS陰性，1分為CFS少許點染，2分為CFS略微密集染色，3分為CFS斑塊狀或密集點狀染色，將角膜均分成4象限，最后將各象限分?jǐn)?shù)相加，滿分為15分。

視疲勞檢測：BVP是評價視疲勞的常用方法。方法：使用標(biāo)準(zhǔn)立體方塊圖檢測。在檢查表上繪制“品”字形立體方塊圖（邊長1cm），按受檢者視物習(xí)慣保持眼睛與檢查表的適當(dāng)距離不動，凝視檢查表上的“品”字形立體方塊圖3min，受檢者看到正“品”字圖像時視為明視，看到倒“品”字時視為不明視。檢查時讓受檢者手持能斷續(xù)計時的秒表，當(dāng)發(fā)出開始口令后，受檢者立即注視檢查表上的方塊圖案，同時開始秒表計時。在注視過程中看到倒“品”字時立即按下秒表的暫停開關(guān)；看到又呈“品”字圖像時再開動秒表，反復(fù)測試，到3min結(jié)束時被檢者聽到口令立即停止秒表，這段時間內(nèi)秒表走過的讀數(shù)就是被檢者看成“品”字圖像的總時間，即明視時間。這種明視時間與注視總時間的百分比即明視持久度（BVP）。BVP =（明視時間/注視總時間）×100%，測定3次取平均值。平均BVP提高≥10%為有效［7］。

淚液炎性因子指標(biāo)檢測：檢測淚液中TNF-ɑ、IL-6含量，即：治療前、后采集淚液，將淚液與生理鹽水混合后采集60μ L，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測TNF-ɑ、IL-6含量，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

主觀癥狀、BUT、CFS、SIT、BVP以及淚液TNF-ɑ、IL-6含量值的變化情況。

聚乙二醇滴眼液及針刺的不良反應(yīng)。

用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］。顯效：主觀癥狀全部消失，評分為0，SIT≥10mm/5min，BUT≥10s，CFS陰性，BVP提高≥10%。有效：主觀癥狀減輕，癥狀評分值下降，BUT延長2s以上，5mm/5min≤SIT＜10mm/5min，或濕濾紙長度增加1mm/5min以上，CFS評分值降低，BVP提高≥10%。無效：主觀癥狀無改善，癥狀評分值變化不明顯，BUT不變或縮短，SIT＜5mm/5min，CFS評分值不變或變大，BVP值提高＜10%［7］。

5 治療結(jié)果

兩組癥狀積分比較見表2。

表2 兩組癥狀積分比較 （分，±s）

表2 兩組癥狀積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與思然組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

分組 例 治療前 治療后第1天 治療后第11天 治療后第21天思然組 51 20.66±7.17 16.97±7.11* 18.55±7.08 20.12±7.04針刺組 49 22.13±7.42 10.07±5.09**△△11.37±5.90**△△13.13±4.81**△△

兩組SIT值比較見表3。

表3 兩組SIT值比較 （mm/5min，±s）

表3 兩組SIT值比較 （mm/5min，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與思然組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

分組 例 治療前 治療后第1天 治療后第11天 治療后第21天思然組 51 6.03±2.01 7.19±1.86** 6.32±1.97 5.97±1.96針刺組 49 6.21±2.25 10.40±4.64**△△ 9.86±3.81**△△ 9.30±3.29**△△

兩組BUT值比較見表4。

表4 兩組BUT值比較 （s，±s）

表4 兩組BUT值比較 （s，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與思然組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

分組 例 治療前 治療后第1天 治療后第11天 治療后第21天思然組 51 4.96±1.98 5.43±2.02 5.25±1.94 4.99±1.97針刺組 49 4.78±1.81 8.90±2.97**△△8.55±2.87**△△ 8.11±2.91**△△

兩組CFS評分比較見表5。

表5 兩組CFS評分比較 （分，±s）

表5 兩組CFS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與思然組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

分組 例 治療前 治療后第1天 治療后第11天 治療第21天思然組 51 3.26±1.37 1.83±1.39** 2.61±1.40* 2.85±1.36針刺組 49 3.03±0.81 1.43±0.76**1.72±0.76**△△ 1.97±0.78**△△

兩組明視持久度值（BVP值）比較見表6。

表6 兩組明視持久度值比較 （%，±s）

表6 兩組明視持久度值比較 （%，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與思然組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

?

兩組治療前后淚液TNF-α、IL-6含量比較見表7。

表7 兩組治療前后淚液TNF-α、IL-6含量比較 （pg/mL，±s）

表7 兩組治療前后淚液TNF-α、IL-6含量比較 （pg/mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與思然組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

?

兩組臨床療效比較見表8。

表8 兩組臨床療效比較 例（%）

治療期間未發(fā)現(xiàn)患者對人工淚液有不良反應(yīng)，針刺組有1例暈針現(xiàn)象，表現(xiàn)為面色蒼白、心慌、出冷汗、乏力等，拔針后癥狀逐漸緩解。

6 討 論

干眼癥不僅會造成眼干澀、異物感、疲勞等不適癥狀外，還會引起角結(jié)膜病變、視力波動，甚至不能正常的閱讀、工作及造成抑郁、焦慮等精神癥狀。目前人工淚液是干眼癥臨床首選治療措施，主要是通過黏液性吸水性溶液覆蓋于眼表表面，形成人工淚膜滋潤眼表，延長BUT，緩解眼表等相關(guān)癥狀［11-12］。理想的人工淚液滲透壓、pH值接近淚液，并含多種生物活性成分（如表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、纖維連接蛋白等），能促進(jìn)角結(jié)膜上皮修復(fù)，在修復(fù)過程中提高眼表上皮活力，使眼表正常水分代謝［11-12］。聚乙二醇滴眼液主要是聚乙二醇、丙二醇等活性潤滑劑滯留眼表形成凝膠樣保護層，重塑淚膜，為受損眼表上皮細(xì)胞自我修復(fù)創(chuàng)造環(huán)境。研究顯示，思然能促進(jìn)眼表上皮修復(fù)，改善眼干澀不適。由于人工淚液不同于真性淚液，其成分相對單一、淚液滲透壓低，在眼表作用時間短，停用后淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致療效降低［12-13］。

研究顯示，干眼癥的發(fā)病機理與眼表微環(huán)境異常、炎性因子釋放、細(xì)胞凋亡、性激素失衡及神經(jīng)調(diào)控障礙等有密切關(guān)系［1］；而目前普遍認(rèn)為，基于免疫的炎癥反應(yīng)是干眼癥發(fā)病過程中最關(guān)鍵的因素，慢性炎癥導(dǎo)致眼表對周圍環(huán)境變化應(yīng)答缺失，炎性因子釋放影響淚液正常分泌的神經(jīng)傳遞，從而影響淚液質(zhì)量［1，14-16］。也有研究顯示，普拉洛芬是非甾體消炎藥物，通過抑制前列腺素的生成而抑制眼部的炎癥反應(yīng)，從而對干眼癥有治療作用［14，17-19］。針刺機理可能與針刺能提高神經(jīng)傳導(dǎo)的興奮性，刺激中樞神經(jīng)釋放類鴉片肽止痛，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，雙向調(diào)節(jié)全身免疫系統(tǒng)以及減少炎性因子釋放等作用有關(guān)［14］。依據(jù)“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)脈所過，主治所及”規(guī)律及實踐經(jīng)驗，取睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽等眼周穴位以利用其近治作用，合谷、足三里以利用其遠(yuǎn)治作用。局部近治重在改善眼周氣血循環(huán)，直接作用于眼表神經(jīng)，調(diào)控其相關(guān)信號傳導(dǎo)通路，刺激淚液分泌。遠(yuǎn)治穴位則取其通調(diào)全身氣血，引起全身生物化學(xué)反應(yīng)，調(diào)整機體免疫紊亂狀態(tài)。遠(yuǎn)近腧穴相輔相成，通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，平衡陰陽，從而有效治療干眼及緩解視疲勞。