韓永旭 張國(guó)秀 馬西凡 李艷艷 張小啟

1 許昌市中心醫(yī)院急診科，河南省許昌市 461000；2 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，洛陽(yáng)市 471000

急性有機(jī)磷中毒(acute organophosphate poisoning, AOPP)是急診科常見(jiàn)的急危重疾病，患者表現(xiàn)為呼吸困難、神志不清、抽搐等，重度AOPP伴心肌損傷患者的病死率極高[1-2]。脂肪乳具有脂溶性，近年來(lái)常被用作急性中毒患者的解毒劑。常東歌等[3]報(bào)道，脂肪乳可吸附能與心肌細(xì)胞結(jié)合的親脂類毒物，降低重度AOPP患者體內(nèi)的毒物濃度，恢復(fù)其心肌細(xì)胞功能。為探討20.0%脂肪乳輔助治療重度AOPP伴心肌損傷患者的臨床效果及對(duì)患者心功能、心肌酶及血清炎癥因子水平的影響，本研究選取93例患者進(jìn)行了治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年12月我科收治的重度AOPP伴心肌損傷患者93例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，符合急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)瞳孔縮小、呼吸困難、大汗、流涎、昏迷，有肺水腫、腦水腫癥狀；(3)無(wú)精神疾病，中毒前神志正常；(4)患者家屬簽署治療研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)罹患心腦血管嚴(yán)重疾病以及慢性疾病；(2)肝、腎等臟器功能障礙；(3)罹患惡性腫瘤。采用擲幣法將納入研究的患者分為兩組。對(duì)照組患者46例，其中男26例、女20例；年齡20～65歲，平均(45.21±5.24)歲；服毒至就診時(shí)間0.5～2.5 h，平均(1.61±0.25)h。觀察組患者47例，其中男26例、女21例；年齡19～66歲，平均(45.29±5.26)歲；服毒至就診時(shí)間0.6～2.6 h，平均(1.62±0.26)h。兩組患者的性別、年齡、服毒至就診時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療。(1)入院后立即給予患者洗胃、導(dǎo)瀉、血液凈化等對(duì)癥支持治療，及早、足量靜脈推注阿托品注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，初次劑量10 mg，間隔10～30 min重復(fù)1次)，直至阿托品化，之后根據(jù)具體情況調(diào)整藥物劑量。(2)建立靜脈通道，行透析、灌流治療。血流量為120～200 mL/min，每次治療2～4 h，根據(jù)患者具體情況，12～24 h重復(fù)治療1次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上，給予20.0%脂肪乳(B.Braun Melsungen AG)輔助治療，即靜脈滴注脂肪乳，500 mL/次，滴注時(shí)間>5 h，1次/d，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心肌酶與心功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)75%以上；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，心肌酶與心功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)35%以上；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，心肌酶與心功能指標(biāo)無(wú)改善，甚至死亡。

1.3.2 心肌受損相關(guān)指標(biāo) 分別于治療前、治療7 d后，采兩組患者空腹靜脈血4 mL，離心，采用iChem-540全自動(dòng)生化分析儀(深圳市庫(kù)貝爾生物科技有限公司)、優(yōu)化速率法檢測(cè)肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肌酸激酶(CK)水平；采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)肌紅蛋白(MYO)、肌鈣蛋白(cTnI)水平。

1.3.3 心功能 分別于治療前、治療7 d后，采用ACUSON X150彩色多普勒超聲診斷儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)檢測(cè)兩組患者的左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.4 血清炎癥因子 分別于治療前、治療7 d后，采兩組患者空腹靜脈血4 mL，離心，采用iChem-540全自動(dòng)生化分析儀(深圳市庫(kù)貝爾生物科技有限公司)、免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療7 d后，觀察組患者的治療總有效率(91.5%)顯著高于對(duì)照組(73.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后的心肌受損相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者的CK-MB、CK、MYO、cTnI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組患者的CK-MB、CK、MYO、cTnI水平均顯著降低，觀察組患者的水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的心肌受損相關(guān)指標(biāo)水平比較 (n，x±s)

續(xù)表2

2.3 兩組患者治療前后的心功能比較 治療前，兩組患者的LVESD、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7d后，兩組患者的LVESD均明顯縮短，LVEF均明顯升高，觀察組患者的LVESD顯著短于對(duì)照組，LVEF顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的心功能比較 (n，x±s)

2.4 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著降低，觀察組患者的水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較 (n，x±s)

3 討 論

重度急性有機(jī)磷中毒(AOPP)伴心肌損傷是基層醫(yī)院的常見(jiàn)疾病，患者起病急，病情變化快，病死率很高。有機(jī)磷進(jìn)入人體后會(huì)分布于全身各個(gè)器官，直接損害肝臟、心臟和腎臟。有機(jī)磷農(nóng)藥屬于親神經(jīng)制劑，會(huì)引起機(jī)體神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙，導(dǎo)致中毒患者出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，機(jī)體缺氧[6-8]；還可以作用于心臟的M2膽堿受體，開(kāi)放心肌細(xì)胞的鉀離子通道，造成鉀離子外流，降低心肌神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使竇房結(jié)自律功能受損損害心肌，導(dǎo)致患者發(fā)生心律失常、心力衰竭。

早期對(duì)重度AOPP伴心肌損傷患者進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，可以延緩病情進(jìn)展，降低病死率。20.0%脂肪乳的主要成分是大豆油、中鏈甘油三酸酯、卵磷脂等，可以補(bǔ)充人體所需要的脂肪酸，在心肌損傷的情況下為其提供能量，進(jìn)而提高心功能[9-10]。肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)主要存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌細(xì)胞受損傷時(shí)會(huì)釋放入血，其血清水平與患者病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。肌紅蛋白(MYO)在心肌組織中含量豐富，是早期診斷心肌損傷的靈敏指標(biāo)之一[12]。肌酸激酶(CK)主要存在于心肌、骨骼肌、平滑肌中，其血清水平與患者心肌組織損傷的程度與持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。肌鈣蛋白(cTnI)主要存在于心肌細(xì)胞胞漿中，心肌細(xì)胞受到破壞后會(huì)從胞漿中釋放進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致患者血清cTnI含量升高。

本研究將重度AOPP伴心肌損傷患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予20.0%脂肪乳輔助治療。結(jié)果顯示，治療7 d后，觀察組患者的治療總有效率(91.5%)顯著高于對(duì)照組(73.9%)，CK-MB、CK、MYO、cTnI水平低于對(duì)照組，左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)顯著短于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著高于對(duì)照組。結(jié)果提示，20.0%脂肪乳輔助治療重度AOPP伴心肌損傷患者能顯著提高臨床治療效果，降低心肌酶水平，提高心功能。

CRP可以反映出機(jī)體的炎癥狀況；TNF-α是由巨噬細(xì)胞與單核細(xì)胞分泌的具有多種生物活性的促炎細(xì)胞因子，參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)；IL-6由多種細(xì)胞分泌，為一種急性時(shí)相蛋白，常被作為判斷機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，觀察組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于對(duì)照組，提示20.0%脂肪乳輔助治療重度AOPP伴心肌損傷患者，可顯著降低患者的血清炎癥因子水平。

綜上所述，20.0%脂肪乳輔助治療重度AOPP伴心肌損傷患者可顯著提高臨床治療效果，降低血清心肌酶及炎癥因子水平，提高心功能，促進(jìn)患者康復(fù)。