金彬 馮婭琴 吳愛芬 陳方紅

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinomar，DTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤亞型，包括乳頭狀癌及濾泡狀癌，占所有類型甲狀腺惡性腫瘤的95%，預(yù)后良好，10年生存率可達(dá)80%～95%[1-3]。手術(shù)切除是當(dāng)前DTC最主要的治療手段，然而術(shù)后仍有高達(dá)15%～30%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見[4]，術(shù)后復(fù)發(fā)不僅影響患者的生活質(zhì)量，亦會帶來二次手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)后不良等問題，故術(shù)前定性準(zhǔn)確意義重大。DTC術(shù)后復(fù)查多推薦常規(guī)的頸部超聲檢查，多數(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，但常規(guī)超聲診斷術(shù)后淋巴結(jié)反應(yīng)性增生或轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度較低，而超聲造影可顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)強(qiáng)化模式情況，可為超聲科醫(yī)生提供更多有利于診斷的信息[5-6]。基于此，本研究探討超聲造影在DTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2021年1月麗水市中心醫(yī)院收治的DTC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者32例，其中男10例，女22例；年齡24～55歲，中位年齡38歲；乳頭狀癌25例，濾泡狀癌7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行全甲狀腺切除術(shù)+同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后、再次手術(shù)前行常規(guī)超聲檢查后再行超聲造影檢查、再次手術(shù)前行超聲引導(dǎo)淋巴結(jié)細(xì)針穿刺考慮癌轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查提示甲狀腺殘留、其他部位腫瘤引起的頸部淋巴結(jié)異常、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 患者取仰臥位并暴露頸部，使用韓國三星公司RS80型超聲診斷儀（探頭型號LA2-9A，探頭頻率2～9 MHz配備造影成像軟件）先行常規(guī)超聲探查頸部腫大淋巴結(jié)，記錄淋巴結(jié)的超聲特征如大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、淋巴門、皮髓質(zhì)、有無鈣化及囊性變等。

1.2.2 超聲造影檢查 建立患者肘部靜脈通道，選好觀察面，囑患者盡可能避免吞咽及盡量平靜呼吸。取瑞士Bracco公司的SonoVue對比劑1支（59 mg/支）與0.9%氯化鈉注射液5 ml震蕩混勻并抽取2.4 ml，經(jīng)肘靜脈快速推注，隨后注入0.9%氯化鈉注射液5 ml并開始計時及存儲，連續(xù)觀察2～3 min，觀察記錄造影的強(qiáng)化模式。因患者曾行全甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，周邊缺乏對照組織，故造影強(qiáng)化強(qiáng)度與周邊肌肉組織或結(jié)締組織比較，分為低增強(qiáng)與高增強(qiáng)；強(qiáng)化方式分為向心與非向心增強(qiáng)，均勻度分為均勻與不均勻。如患者有多個淋巴結(jié)需行造影，為保證前一次的對比劑充分代謝，兩次造影時間間隔至少20 min。檢查結(jié)果由2位高年資甲狀腺超聲科醫(yī)生獨(dú)立診斷，有爭議時討論并得出一致結(jié)論。

1.2.3 細(xì)針穿刺檢查 選取最可疑的淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸淋巴結(jié)組織并送細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 手術(shù)治療 所有患者在取得細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果考慮癌轉(zhuǎn)移后行手術(shù)治療，手術(shù)方式為頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃完畢后分離淋巴結(jié)，找到對應(yīng)造影所檢查的淋巴結(jié)并標(biāo)記，然后送常規(guī)病理學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者均手術(shù)順利，共清掃淋巴結(jié)248個，其中57個淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性癌。術(shù)前32例患者常規(guī)超聲檢查共檢出異常淋巴結(jié)47個；術(shù)后病理學(xué)檢查證實31個淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性癌，其余16個為增生性淋巴結(jié)；超聲造影檢測出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)29個，增生性淋巴結(jié)14個，假陽性2個，假陰性2個。超聲造影診斷DTC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度為 0.915（43/47），靈敏度為 0.935（29/31），特異度為0.875（14/16），見表1。術(shù)后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)造影模式以向心性、不均勻、高增強(qiáng)為主，增生性淋巴結(jié)則以非向心性、均勻強(qiáng)化、低增強(qiáng)為主，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 2。

表1 超聲造影診斷DTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（個）

表2 DTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)超聲造影特征（個）

3 討論

DTC患者預(yù)后良好，但術(shù)后10年內(nèi)仍約有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這是引起患者不良預(yù)后的主要因素，因此術(shù)后定期復(fù)查、盡早發(fā)現(xiàn)及診斷是提高預(yù)后的關(guān)鍵。然而甲狀腺癌術(shù)后許多患者會出現(xiàn)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，其超聲影像特征與DTC手術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為相似，常規(guī)超聲不易鑒別[7-9]。而超聲造影以六氟化硫作為對比劑，較常規(guī)超聲能顯示直徑更小的血管、組織內(nèi)微血管的血流灌注狀態(tài)，同時能顯示組織的強(qiáng)化方式、強(qiáng)度以及均勻性等情況。其目前已較多應(yīng)用于甲狀腺良惡性腫瘤間的鑒別[10]，但在診斷甲狀腺癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的研究尚不多見。

既往研究顯示超聲造影在術(shù)前診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均優(yōu)于常規(guī)超聲[11-12]。本研究結(jié)果提示超聲造影在診斷術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上有高價值的診斷效能，準(zhǔn)確度、靈敏度均在90%以上。而在強(qiáng)化模式方面，正常的淋巴結(jié)血液供應(yīng)從淋巴門進(jìn)入呈分支狀分布于皮質(zhì)形成毛細(xì)血管網(wǎng)，注射對比劑后超聲造影顯示自淋巴門開始增強(qiáng)并均勻分布于淋巴結(jié)，反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)淋巴門及血管結(jié)構(gòu)完整，造影強(qiáng)化方式及強(qiáng)化均勻性方面多表現(xiàn)為非向心性、均勻強(qiáng)化；而在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時，腫瘤細(xì)胞可破壞淋巴結(jié)正常的血管結(jié)構(gòu)并誘導(dǎo)新生血管形成，新生血管多雜亂不均勻分布且直徑較細(xì)，故超聲造影多表現(xiàn)為向心性、不均勻強(qiáng)化[13-14]。而本研究的結(jié)果亦如此，增生性淋巴結(jié)多以非向心性、均勻強(qiáng)化為主，術(shù)后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)則以向心性、不均勻強(qiáng)化為主。然而在強(qiáng)化強(qiáng)度上，以往多數(shù)研究認(rèn)為惡性腫瘤在浸潤性生長的同時會逐漸破壞血管，使得血管絕對數(shù)減少，病灶血供較正常組織降低，同時病灶內(nèi)容易發(fā)生變性壞死，導(dǎo)致術(shù)前甲狀腺惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)強(qiáng)化模式多以低增強(qiáng)為主[15]，而DTC術(shù)后患者的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在病理切片上發(fā)現(xiàn)其內(nèi)多具有甲狀腺濾泡上皮特性的癌組織，且甲狀腺濾泡上皮組織血供豐富，故造影強(qiáng)化模式多以高增強(qiáng)為主[16]，本研究亦提示術(shù)后轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)強(qiáng)化模式多以高增強(qiáng)為主。

綜上所述，超聲造影對DTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的診斷效能。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲造影強(qiáng)化模式以向心性、不均勻強(qiáng)化、高增強(qiáng)為主，推薦術(shù)后頸部淋巴結(jié)腫大患者加做此項檢查。