劉苗苗 劉進進

不寐在古時也被稱為“不得眠”“不得臥”等。不寐多因年老體虛、后天失司，或者大病初愈，氣血失調，或是七情不遂，思慮過度，心神不安等導致[1]。而在臨床上不寐以心脾兩虛型常見，多以不寐、全身乏力、疲憊、心悸、怔忡、唇色淡、甲色淡、食欲下降、便溏等為主要臨床特征。歸脾湯是中醫(yī)治療心脾兩虛型不寐的經典組方，以補益心脾、養(yǎng)心安神為主要功效，故臨床多以歸脾湯加減治療心脾兩虛型不寐，取得了良好效果。在現(xiàn)代醫(yī)學中不寐對應于失眠。失眠是指一種由于難以入睡或維持睡眠困難而導致的睡眠質量或數(shù)量不能滿足正常人生理需要和正常完成白天社會工作的一種主觀體驗，是一種最常見的睡眠障礙。目前失眠患病率很高，2002年，一項對10個國家有關失眠的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，45.4%的中國人在過去1個月內發(fā)生過失眠的情況。睡眠是中樞神經功能正常運作及維持機體健康的必要的生理過程，如果出現(xiàn)睡眠障礙性疾病，將會導致人體出現(xiàn)日間功能障礙、注意力的集中性下降、記憶力的減退、緊張、心情抑郁、焦慮等一系列的病理生理變化從而導致更嚴重的軀體和心理疾病。

筆者有幸跟診劉進進主任醫(yī)師，在日常跟診中學習研究歸脾湯加減治療心脾兩虛型不寐。劉進進主任醫(yī)師系醫(yī)學碩士，副教授，湖北中醫(yī)藥大學碩士生導師，湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)老年病科主任，一直以來在臨床一線參與臨床及教學工作，致力于神經內科疾病、老年病科疾病的臨床研究。劉進進主任醫(yī)師在學習醫(yī)籍經典的基礎上，汲取了其中的精華并運用于臨床工作中。現(xiàn)將劉進進主任醫(yī)師運用歸脾湯加減治療心脾兩虛型不寐的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

引起不寐的原因有很多，現(xiàn)代醫(yī)學認為主要包括生理、心理、環(huán)境、精神疾病、軀體疾病以及一些藥物等引起的。與對于中醫(yī)學而言，正常人睡眠依賴人體內“陰平陽秘”，陰陽調和，臟腑調和，則氣血充足，心神安，若陰陽不調，如思慮過度，因思傷脾，則內傷心脾；或平素體虛，陰虛火旺；或受驚以后心膽氣虛；或平素飲食不節(jié)，宿食內積，濕食生痰，郁熱內生，擾動心神；或情志不暢，肝郁化火，上擾心神，則陰陽失調，使心神不安則發(fā)為本病。不寐中醫(yī)辨證分型為心腎不交證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、肝火擾心證、心膽氣虛證。其中心脾兩虛型不寐多因過度勞累、七情內傷等原因使脾臟受損，脾虛則生化無源，導致氣血生化不足，則心血不足，心血不足則不能供養(yǎng)心神，則心脾失養(yǎng)而發(fā)生不寐等其他心脾兩虛的癥狀。心脾兩虛型不寐病因可能是：①七情失調。如喜、怒、哀、樂、悲、恐、驚等七情失常，以致臟腑失調，心脾受損，則導致心神失養(yǎng)。②飲食失調。如暴飲暴食使脾胃內傷，脾虛則心血不足，導致心神不安。③勞逸不當。過度操勞則傷脾氣，過于安逸亦致脾胃虛弱，則脾胃失調，使脾胃運化失權，氣血生化之源乏力，水谷精氣不能上承于心，則心神失養(yǎng)而發(fā)病。④病后體虛。體虛則心血不足，心神失養(yǎng)，心神失安而不寐。心脾兩虛型不寐基本病機是脾虛則生化無源，導致氣血生化不足，氣血虧虛，則心血不足，心血不足則不能供養(yǎng)心神，則心脾失養(yǎng)，夜不能寐。《難經》曰：“老人血氣衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝日不能精，夜不得寐”，而《馮氏錦囊秘錄·卷十二》亦載“是以壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年陰氣衰弱，則睡輕而短”。

2 治則治法

2.1 西藥治療

2.1.2 褪黑素受體激動劑作為BZRAs類藥物不耐受或者已經發(fā)生藥物依賴性患者的代替治療。藥物如雷美爾通、阿戈美拉汀等。

2.1.3 抗抑郁藥物用于失眠伴有焦慮或者抑郁的患者。

2.2 中醫(yī)藥治療治療原則以補虛瀉實、調整臟腑陰陽為主。若為肝火擾心證，治以疏肝瀉火，養(yǎng)心安神，方以龍膽瀉肝湯加減；痰熱擾心證，治以清熱化痰，養(yǎng)心安神，以黃連溫膽湯加減治療；心腎不交證，治以交通心腎，可以選用六味地黃丸合交泰丸化裁治療；心膽氣虛證，治以鎮(zhèn)驚安神，方以安神定志丸合酸棗仁湯化裁治療。而心脾兩虛證不寐，癥見不寐伴多夢，或者易醒，伴心悸，精神差，食欲下降，四肢無力，腹部脹滿等，舌質淡紅，苔薄，脈細無力等。治以益氣補血，健脾養(yǎng)心，以歸脾湯加減為主治療。中藥組成：白術、黃芪、龍眼肉、茯苓(多用茯神)、木香、炒酸棗仁、人參、炙甘草、當歸、生姜、遠志、大棗。方中人參、黃芪性甘溫，健脾益氣，共為君藥，使氣旺血自生，氣足則血足。炒白術燥濕利水，更增益氣生津，增強健脾之功效，炙甘草健脾滋陰，人參、黃芪、白術、甘草四藥合用益氣健脾。當歸、龍眼肉共用以補血養(yǎng)血養(yǎng)心，共為臣藥，增強人參、黃芪健脾益氣之功效。酸棗仁寧心安神，茯神健脾寧心，遠志寧心安神、益智，三藥合用使血足則神有所舍，血旺則氣有所依附。木香行氣止痛，健脾和胃，健脾補益之藥易滋膩礙胃，則木香與大量健脾補氣血之藥合用，使補而不滯，滋而不膩，更能增強其他藥物補益之功效。生姜、大棗調理脾胃，上藥共為佐藥。炙甘草健脾益氣，調和諸藥為使藥。全方共奏益氣補血、健脾養(yǎng)心之功效，為心脾氣血兩虛證的治療良方。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療失眠時多使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，但是有些患者擔心長時間使用這些藥物，很容易產生依賴性且會發(fā)生不良反應[2]。但中醫(yī)藥在改善睡眠及提高生活質量方面均取得了較好療效[3]。失眠患者多是虛實夾雜，病久多虛，病程多長，關于不寐病，需慢慢耐心調治。

3 醫(yī)案分析

患者余某，男性，79歲。初診(2020年9月7日)：主訴：失眠10余年，加重6 d?，F(xiàn)病史：患者自訴于10余年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為入睡困難，睡后易醒，多夢，長期口服舒樂安定，癥狀稍緩解，于6 d前因情緒波動后出現(xiàn)失眠加重，表現(xiàn)為徹夜難眠，自行口服艾司唑侖片3 mg，仍未能入睡，伴神疲乏力，胸悶，偶有頭暈目眩，心悸，便溏，小便可，舌質淡紅，苔薄，脈細弱。既往史：無特殊疾病史，有手術史，曾行胃大部切除手術史(因胃潰瘍病)。輔助檢查：顱腦MRI+MRA+DWI：雙側額葉、側腦室旁及放射冠見多發(fā)缺血、腔梗灶。腦萎縮。腦白質病。右側側腦室內囊性灶，建議必要時MR增強檢查。中醫(yī)診斷：不寐病，辨證：心脾兩虛證，西醫(yī)診斷：老年性失眠癥。治則：補益心脾，養(yǎng)血安神。處方：歸脾湯加減，人參10 g，黃芪10 g，炒白術15 g，當歸10 g，酸棗仁30 g，遠志10 g，龍眼肉10 g，生龍骨30 g，茯神20 g，木香6 g，茯苓15 g，生牡蠣30 g，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，分早晚2次溫服。并囑咐患者暢情志，避免緊張、抑郁、焦慮等不良情緒，多運動，多飲水，清淡飲食，放松心態(tài)。

二診(2020年9月14日)：患者前來復診，自訴服藥后失眠情況較前好轉，多夢情況減少，夜間睡眠時間延長，神疲乏力、胸悶、頭暈目前等癥狀較前好轉，但自覺腹脹、噯氣，大便稀溏較前改善，小便可，舌質淡紅，苔薄，脈弦細。處方：人參10 g，當歸10 g，炒白術15 g，炙甘草10 g，黃芪10 g，酸棗仁30 g，遠志10 g，龍眼肉10 g，木香6 g，茯苓15 g，茯神20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，神曲15 g，炒麥芽15 g。共14劑，水煎服，分早晚2次溫服。并囑咐患者暢情志，避免緊張、抑郁、焦慮等不良情緒，多運動，多飲水，清淡飲食，放松心態(tài)。

三診(2020年9月28日)：患者訴服藥后睡眠情況基本恢復正常，夜間睡眠時間可達6～8 h，無多夢易醒，無神疲乏力，無腹脹，大小便正常，舌淡紅，苔薄，脈細。處方：人參10 g，當歸10 g，炒白術10 g，黃芪10 g，炙甘草6 g，酸棗仁15 g，遠志10 g，茯苓15 g，茯神10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，神曲10 g，炒麥芽10 g。共7劑，中藥服完后即可停止服用，囑患者調暢情志，保持心情愉悅，合理飲食，適當運動，而后隨訪3個月，訴其未再發(fā)失眠。

按：從中醫(yī)辨證論治的方向進行分析，對于不寐病，首先辨別虛實，因五臟藏神，心主導，心主生血和主血脈，脾胃主氣血生化之源，主生血、統(tǒng)血，而血由水谷精氣化生，總統(tǒng)于心而化生于脾，則心與脾因血與氣聯(lián)系在了一起，兩相維系，氣能生血，血能化氣，氣非血不和，血非氣不運。若氣血相和，則陰平陽秘，氣血充足，心有所養(yǎng)，心有所主。而本案例患者為老年男性，本就氣血虧虛，五臟俱虛，則脾虛運化無權，氣血生化不足，心脾兩虛，則心失所養(yǎng)，發(fā)為不寐，故治宜補益心脾，養(yǎng)血安神，故方以歸脾湯為基礎，再加入一些寧心安神之品。方中人參大補元氣補脾，黃芪補氣益氣固表，安神，人參、黃芪性甘溫，健脾益氣。炒白術燥濕利水、益氣生津，增強健脾之功效。炙甘草滋陰補血，遠志寧心安神、益智、祛痰開竅。酸棗仁為寧心安神之佳品，茯神健脾利濕、寧心安神，配合遠志、茯神，增強寧心安神之功效。當歸補血養(yǎng)血活血，龍眼肉補益心脾、養(yǎng)血安神，當歸、龍眼肉補血養(yǎng)血養(yǎng)心，當歸與黃芪配伍，也有當歸補血湯之用意，使氣旺血自生。木香行氣止痛、健脾和胃，與大量健脾補氣血之藥合用，則健脾補氣養(yǎng)血之藥補而不滯，滋而不膩，更能增強其他藥物補益之功效。生龍骨鎮(zhèn)心安神、平抑肝陽，生牡蠣鎮(zhèn)心安神、潛陽補陰，生龍骨、生牡蠣共用，增強其安神定志之功效，茯苓補益心脾、寧心安神。全方以補脾養(yǎng)心為主，臨床上歸脾湯運用可以隨癥加減。若以氣血虧虛為主者，可加用熟地黃、白芍、阿膠；若痰濕較甚者，可加用蒼術、姜半夏、陳皮、茯苓等以健脾理氣、燥濕祛痰；若血虛有熱者，可加用地骨皮、黃柏等滋陰清熱。

歸脾湯方1是以同時治療心脾為基本，但以治脾為主，因脾虛則氣血生化乏源，而脾盛則氣血生化有權。2是氣血雙補，但以補氣為主，因氣為血之帥，氣盛則血自生，氣足則血足，血足則心血足，心有所養(yǎng)。3是在健脾補氣補血之藥物中加入木香以調氣健脾，使補而不滯。本方以“歸脾湯”為基礎方進行化裁，歸脾湯出自《濟生方》，有健脾益氣、補血養(yǎng)心之功效[4]。《景岳全書》曰：“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可居其強半”。由此可見歸脾湯是通過補養(yǎng)“后天”以補“先天”之本，健脾以化生氣血[5]，氣血充足則心有所主，養(yǎng)心安神。也有相關臨床研究證明歸脾湯加減對心脾兩虛型失眠患者有確切療效[6]。而在服藥時更應注意患者的心理調整，避免焦慮抑郁、過度緊張等消極情緒的刺激。保持心情舒暢，以平和的、從容的態(tài)度對待疾病本身，積極治療，積極生活，規(guī)律的作息，定期運動，多參加有益身心的戶內外活動。飲食方面也應注意，避免暴飲暴食、過度饑餓、過度飽腹等。清淡飲食，進食易于消化的食物，睡覺前不喝濃茶、咖啡等具有興奮性的飲品，養(yǎng)成良好的睡眠習慣等，也是睡眠健康知識的宣教內容，和歸脾湯共奏治療不寐之功。