李喬 張亞 莊亞蕾 韓明鋒

【摘要】目的：了解新型冠狀病毒感染的肺炎恢復(fù)期患者肺部影像學(xué)改變及傳染性情況。方法：回顧性分析 2020 年1月末至 2020 年 3月在阜陽市第二人民醫(yī)院住院診斷為新型冠狀病毒肺炎的患者30 例，對(duì)患者4次（入院時(shí)、出院時(shí)、出院2周、出院4周）肺部CT檢查予以評(píng)分;觀察患者4次（入院時(shí)、出院時(shí)、出院2周、出院4周）呼吸道分泌物核酸（2019-nCoV）檢查情況;觀察出院時(shí)、出院2周、出院4周，Cov-IgM/IgG抗體檢查結(jié)果，并對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：恢復(fù)期新型冠狀病毒肺炎患者肺部出現(xiàn)肺纖維化的傾向，所有患者出院后核酸檢查4周內(nèi)均未出現(xiàn)陽性結(jié)果，93.33%患者出院4周后IgG抗體陽性。結(jié)論：對(duì)新冠肺炎患者盡早肺纖維化進(jìn)行康復(fù)治療，提高肺功能，進(jìn)一步對(duì)恢復(fù)期患者進(jìn)行核酸、抗體進(jìn)行檢測(cè)，密切觀察患者癥狀體征，為以后進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒肺炎;肺部CT;呼吸道分泌物核酸;Cov-IgM/IgG抗體

課題來源：阜陽市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控應(yīng)急科研攻關(guān)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：FK20202819）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，是由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。因其傳染性較強(qiáng)，國家衛(wèi)健委雖將新型冠狀病毒感染的肺炎納入傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，但按照甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，雖然目前全球?qū)ζ渲委煕]有特效的藥物，但是通過全國各界共同努力，我國國內(nèi)的疫情得到了有效的控制，但是國外疫情不容樂觀，該病毒為新型病毒，患者出院后恢復(fù)期肺部影像學(xué)改變及病毒清除情況以及是否存在復(fù)發(fā)亦不清楚，本課題通過對(duì)出院的新冠病毒患者進(jìn)行隨訪觀察，觀察新冠肺炎患者恢復(fù)期肺部影像學(xué)改變及傳染性情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：

回顧性分析 2020 年1月末至2020年3月在阜陽市第二人民醫(yī)院住院臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎的患者30例，其中男性患者15 例， 女性患者15例，年齡在6-70歲之間，平均年齡為（33.97±13.83）歲，中位數(shù)年齡為32歲。所有觀察患者均符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第七版）》診斷和出院標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2方法：

將該30例患者進(jìn)行出院后第2周、第4周進(jìn)行觀察和隨訪，（1）觀察所有患者肺部CT檢查情況，并將患者四次（入院時(shí)、出院時(shí)、出院2周、出院4周）肺部CT予以分析評(píng)分，具體評(píng)分方法：肺部CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無異常表現(xiàn)。1分：少許鈣化;肺大泡;實(shí)性小結(jié)節(jié);2分：廣泛肺氣腫;肺纖維化;肺惡性腫瘤;心臟增大，冠脈斑塊;3分：多發(fā)小結(jié)節(jié);沿支氣管血管束分布的小斑片灶;上葉尖后段或下葉背段胸膜下區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片灶，呈多葉段、多形態(tài)特征;樹芽征;4分：中心實(shí)變周圍磨玻璃密度影;單發(fā)或多發(fā)小斑片影或磨玻璃結(jié)節(jié)影，形態(tài)各異;單發(fā)葉段實(shí)變;5分：雙肺胸膜下區(qū)多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，邊界清楚;可短期（48h內(nèi)）演變成大片實(shí)變或者逐漸吸收、纖維化，伴有肺結(jié)構(gòu)變形，牽拉性支氣管擴(kuò)張。（2）觀察患者呼吸道分泌物核酸（2019-nCoV）檢查情況，記錄4 次（入院時(shí)、出院時(shí)、出院2周、出院4周）核酸檢查結(jié)果（陰性、陽性）;（3）觀察患者Cov-IgM/IgG抗體檢查結(jié)果，記錄3次（出院時(shí)、出院2周、出院4周）抗體檢查結(jié)果（陰性、陽性）。并對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

本研究所設(shè)數(shù)據(jù)使用SPSS20. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡用中位值及均值表示，CT積分以（`X±s）表示，其余采用頻數(shù)及百分率表示。

2. 結(jié)果：

見下表。

3.討論：

新型冠狀病毒主要是通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，COVID-19其主要侵犯呼吸系統(tǒng)，同時(shí)也對(duì)肝臟、消化道、胰腺、心臟等全身其他臟器造成損傷。通過肺部CT發(fā)現(xiàn)病灶主要累及雙肺，表現(xiàn)在單肺或雙肺多發(fā)斑片狀、片狀磨玻璃影，磨玻璃影。 黃潞等研究發(fā)現(xiàn)重型及危重型 COVID-19 患者胸部 CT 主要表現(xiàn)為雙肺肺段和（或）肺葉分布的多發(fā)斑片狀混合密度灶，累及肺中心及外周，危重型病灶常彌漫分布于整個(gè)肺葉。詹曦等研究發(fā)現(xiàn)急性期時(shí)患者肺部CT多表現(xiàn)為類似于機(jī)化性肺炎樣改變，具體表現(xiàn)為多葉多段的磨玻璃影、斑片實(shí)變影，重癥患者肺部CT部分病變可見彌漫的磨玻璃影。通過對(duì)COVID-19死亡患者尸體進(jìn)行病理檢查提示彌漫性肺泡損傷。研究發(fā)現(xiàn)痊愈期可見網(wǎng)格影和牽拉性支氣管擴(kuò)張，即肺纖維化改變，部分患者表現(xiàn)為UIP樣改變，部分患者可見沿支氣管血管束分布的斑片實(shí)變影，胸膜不受累，即非特異性間質(zhì)性肺炎樣改變。通過分析這30例患者我們發(fā)現(xiàn)此次 COVID-19 患者胸部 CT 影像多部分呈現(xiàn)小斑片影、磨玻璃，到后期逐步出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影、肺間質(zhì)改變等肺實(shí)質(zhì)纖維化的病理表現(xiàn)，影響肺功能，本次研究發(fā)現(xiàn)患者出院后、出院2周、出院4周，肺部纖維化傾向就有出現(xiàn)，從而影響患者肺功能，導(dǎo)致患者預(yù)后及生活質(zhì)量受到影響。由于新冠肺炎是一個(gè)全新的疾病，盡管我國疫情得到了有效的控制，但我們對(duì)其疾病的預(yù)后還不是很清楚，尤其對(duì)于其炎癥肺纖維化的病理生理轉(zhuǎn)歸方面更是缺乏經(jīng)驗(yàn)，新冠病毒作為SARS病毒的同科，觀察發(fā)現(xiàn)SARS病毒感染康復(fù)患者出院后肺纖維化發(fā)生率 39 .29%，9 個(gè)月后肺纖維化發(fā)生率34 .92%; 12個(gè)月后肺纖維化發(fā)生率 37.84%。而新冠病毒導(dǎo)致的肺炎病程較SARS高，肺纖維化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。對(duì)于肺纖維化治療而言，通過有效終止病因、早期進(jìn)行干預(yù)治療，纖維化逆轉(zhuǎn)可能性較大。通過中醫(yī)和現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)結(jié)合方法進(jìn)行康復(fù)治療具有積極地意義。

在COVID-19的診斷符合以下三項(xiàng)中之一就可以明確診斷：①實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)病毒核酸陽性。②病毒基因測(cè)序與已知的新型冠狀病毒高度同源。③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性;血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。當(dāng)前診斷COVID-19的金標(biāo)準(zhǔn)是檢測(cè)呼吸道樣品中的病毒RNA。但是，核酸擴(kuò)增技術(shù)的靈敏度小于100%。假陰性可能會(huì)發(fā)生，特別是在使用鼻咽拭子時(shí)，因?yàn)椴蓸永щy，病毒載量低的患者（尤其是在第8天或更晚出現(xiàn)的患者）和輕度病例中也可能出現(xiàn)假陰性。邱世香等研究發(fā)現(xiàn)患者首次核酸檢測(cè)結(jié)果陽性率僅為77.78%。通過分析本次數(shù)據(jù)核酸首次核酸陽性率63.33%，這些病例是通過肺部CT及IgM和IgG抗體等診斷進(jìn)行確診的。因此對(duì)于高度懷疑的的病人，我們通過臨床診斷進(jìn)行防控對(duì)減少疾控?cái)U(kuò)散具有較高的價(jià)值。對(duì)于核酸何時(shí)轉(zhuǎn)陰，學(xué)者研究[20]顯示普通型COVID-19患者的新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間（10.34±4.57）天，危重癥COVID-19患者新型冠狀病毒核酸陰時(shí)間均≥12d。本次觀察的30例患者符合這一數(shù)據(jù)，同時(shí)這30例患者在出院時(shí)、出院2周、出院4周進(jìn)行核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性，均未出現(xiàn)復(fù)陽現(xiàn)象。

COVID-19核酸檢測(cè)結(jié)果受到早期試劑盒質(zhì)量參差不齊、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)條件、檢測(cè)人員素質(zhì)和樣本采集及運(yùn)輸?shù)纫蛩赜绊懀梭w在感染病原體后，免疫系統(tǒng)受到激發(fā)會(huì)產(chǎn)生針對(duì)病原體抗原的特異性抗體，因此檢測(cè)患者血液中的特異性抗體也是一種常用的病原體快速診斷方法。 抗體檢測(cè)作為一種輔助的實(shí)驗(yàn)室診斷工具，尤其臨床上高度斷疑似COVID-19的患者，這些患者的雖然核酸檢測(cè)結(jié)果為非陽性，但是臨床表現(xiàn)符合陽性患者的表現(xiàn)，這時(shí)候抗體的檢測(cè)具有積極地意義。IgM和IgG的陽性檢測(cè)抗體特異于COVID-19也被認(rèn)為是用于確認(rèn)COVID-19感染確定性證據(jù)。研究表明在感染的早期（從第0天到第3天）無法檢測(cè)到抗COVID-19特異性IgG和IgM抗體，從第4天起可檢測(cè)到抗COVID-19特異性IgM抗體，IgM抗體滴度隨時(shí)間增加，第20天左右達(dá)到最高值，然后逐步開始下降，IgM抗體檢查的陽性率僅為60%，發(fā)病后4周抗體水平顯著下降，IgM抗體反應(yīng)在疾病的第3周開始下降，而IgG抗體反應(yīng)持續(xù)存在并在COVID-19患者中得以維持。由于疫情的突發(fā)性，本次觀察數(shù)據(jù)患者入院時(shí)均未行IgM/IgG抗體檢測(cè)，通過觀察發(fā)現(xiàn)患者出院4周后IgM抗體陽性率16.67%，IgG抗體檢查結(jié)果陽性率為93.33%。本次研究數(shù)據(jù)同時(shí)發(fā)現(xiàn)一例患者出院時(shí) IgG抗體陽性，出院2周及出院4周后隨訪IgG抗體均為陰性，這例病人對(duì)COVID-19患者是否終身免疫提出疑問，由于觀察時(shí)間及標(biāo)本有限，不能進(jìn)一步說明。

總結(jié)：通過對(duì)阜陽市住院患者30例新型冠狀病毒感染的肺炎患者恢復(fù)期相關(guān)數(shù)據(jù)分析，我們對(duì)患者肺部CT逐步的變化、對(duì)患者出院4周內(nèi)后核酸及抗體檢查有了初步了解，由于本次觀察標(biāo)本僅30例，觀察時(shí)間較短僅出院后4周，有些數(shù)據(jù)還要進(jìn)一步觀察研究，在以后的研究中我們要進(jìn)一步擴(kuò)大觀察標(biāo)本，延長(zhǎng)觀測(cè)時(shí)間，加強(qiáng)對(duì)患者肺纖維化逆轉(zhuǎn)進(jìn)行干預(yù)和治療研究。對(duì)患者加強(qiáng)隨訪，密切觀察患者恢復(fù)期的癥狀、體征，進(jìn)一步對(duì)恢復(fù)期患者進(jìn)行核酸、抗體進(jìn)行檢測(cè)，了解遠(yuǎn)期情況。同時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥在恢復(fù)期患者的后期治療的研究，減少新型冠狀病毒致殘率，提高患者生活質(zhì)量的研究。

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作者簡(jiǎn)介：李喬（1967.12-），男，漢族，安徽省界首市，碩士，研究方向：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)。