周渤原

【摘要】后路腰椎融合術(shù)因其良好的臨床效果，已廣泛應(yīng)用于各種腰椎退行性疾病的治療。雖然融合后的臨床效果初步良好，但融合引起的脊柱生物力學(xué)改變可能會加速鄰近節(jié)段的退變。因此，鄰近節(jié)段病變或鄰近節(jié)段退變被認(rèn)為是脊柱融合術(shù)潛在的長期并發(fā)癥。腰椎融合這會導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓力異常和相鄰脊柱節(jié)段的過度運動，導(dǎo)致椎間盤應(yīng)力分布異常，本文就相關(guān)文獻(xiàn)中鄰近節(jié)段退行性變和疾病的發(fā)病率、危險因素及預(yù)防進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】腰椎融合;退變

脊柱融合手術(shù)的數(shù)量和比率一直在逐年增加。一項研究報告說，在過去的十年中，美國每年進(jìn)行的腰椎融合術(shù)的數(shù)量迅速增加了2.7倍。近年來，鄰近節(jié)段退行性變已成為融合術(shù)后的一個主要問題，這些問題影響了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。鄰近節(jié)段退行性變是指腰椎融合術(shù)后融合節(jié)段附近未融合節(jié)段的退行性改變，可能導(dǎo)致下腰痛和神經(jīng)根病的復(fù)發(fā)。這影響了腰椎融合術(shù)的遠(yuǎn)期療效，甚至導(dǎo)致部分患者再次手術(shù)。腰椎后路椎間融合固定廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病。與非固定融合術(shù)相比，椎弓根螺釘固定更牢固，融合率更高。腰椎椎弓根固定和椎間融合改變了整個腰椎的生物力學(xué)，并可能加速相鄰節(jié)段的退變。

1.腰椎融合手術(shù)

腰椎退行性病變是老年人的常見病，以背痛、神經(jīng)根性或跛行腿痛和殘疾為特征，其中包括腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、退行性腰椎側(cè)彎等疾病，后路腰椎融合術(shù)等手術(shù)治療是改善患者臨床癥狀和矯正脊柱功能的有效方法。后外側(cè)融合術(shù)和后路腰椎間融合術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腰椎退行性病變功能的實質(zhì)性改善。

2.相關(guān)危險因素

關(guān)于腰椎融合手術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，已提出了各種危險因素，并在文獻(xiàn)中進(jìn)行了討論，如年齡、遺傳因素、高體重指數(shù)（BMI）、先前存在的相鄰節(jié)段狹窄或退變、相鄰椎板切除、融合節(jié)段過度分散、腰椎前凸不足、多節(jié)段固定、L5與融合下端椎體漂浮、骨盆后傾和骨質(zhì)疏松。Jiang等發(fā)現(xiàn)在伸展過程中纖維環(huán)和髓核壓力的增加最為明顯，隨著相鄰節(jié)段椎間盤壓力的增加，隨著時間的推移，不可避免地會導(dǎo)致椎間盤加速退變。Zhong等證明相鄰節(jié)段同時減壓同樣是臨近節(jié)段退變的危險因素。

3.避免鄰近節(jié)段退化和疾病的策略

對于傳統(tǒng)的腰椎融合術(shù)，已經(jīng)提出了幾個預(yù)防相鄰節(jié)段退變的技巧。等進(jìn)行了一項臨床研究，研究表明接受小關(guān)節(jié)突切除、半椎板切除和L4-5融合術(shù)的全椎板切除。經(jīng)過六年的隨訪，全椎板切除的患者發(fā)生臨近節(jié)段退變的病例的數(shù)量明顯增加。其結(jié)果表明，保留融合部位的后方成分是避免腰椎融合術(shù)后臨近節(jié)段退變的關(guān)鍵因素。治療骨質(zhì)疏松癥是預(yù)防臨近節(jié)段退變的另一個方法。

4.問題與展望

各種融合手術(shù)中鄰近節(jié)段退變和疾病的病因、發(fā)病率和危險因素正在逐漸闡明。由于各種手術(shù)的手術(shù)方式及具體操作不甚相同，導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變和疾病的危險因素也不同。避免腰椎相鄰節(jié)段問題的策略包括最小限度地分散椎間盤間隙以放置椎間融合器，以及保留相鄰的后方元素。因此外科大夫更應(yīng)注意手術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)，精進(jìn)手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

1. Deyo RA， Mirza SK， Martin BI， Kreuter W， Goodman DC， Jarvik JG. Trends，major medical complications， and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA. 2010;303（13）：1259–65.

2. ?Rajaee SS， Bae HW， Kanim LE， Delamarter RB. Spinal fusion in the UnitedStates： analysis of trends from 1998 to 2008. Spine （Phila Pa 1976）. 2012;37（1）：67–76.

3.Wang G， Hu J， Liu X， et al. Surgical treatments for degenerative lumbar scoliosis： a meta analysis. Eur Spine J. 2015;24（8）：1792–9.

4. Lawrence BD， Wang J， Arnold PM， Hermsmeyer J， Norvell DC，Brodke DS （2012） Predicting the risk of adjacent segment pathology after lumbar fusion： a systematic review. Spine （Phila Pa 1976）37（22 Suppl）：S123–S132

5. Jiang S， Li W. Biomechanical study of proximal adjacent segment degeneration after posterior lumbar interbody fusion and fixation： a finite element analysis. J Orthop Surg Res. 2019;14（1）：135. Published 2019 May 15.

6. Zhong ZM， Deviren V， Tay B， Burch S， Berven SH. Adjacent segment disease after instrumented fusion for adult lumbar spondylolisthesis： Incidence and risk factors. Clin Neurol Neurosurg. 2017;156：29-34.

7. Liu H， Wu W， Li Y ， Liu J， Y ang K， Chen Y （2013） Protective effectsof preserving the posterior complex on the development of adjacent-segment degeneration after lumbar fusion： clinical article.J Neurosurg Spine 19（2）：201–206