成雙雙，袁艷梅，林豪勝，黃堅(jiān)成

（中山市小欖人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 528415）

輸尿管結(jié)石在臨床上比較常見(jiàn)，具有較高的發(fā)病率，好發(fā)于各個(gè)年齡段人群，給患者的身體健康與日常生活帶來(lái)不良影響。體外沖擊波碎石術(shù)是一種體外震波碎石術(shù)，主要通過(guò)沖擊波在體外將輸尿管中的結(jié)石碎成粉末，再隨著尿液排出體外，具有非侵入性、創(chuàng)傷小、無(wú)需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)于輸尿管結(jié)石患者中結(jié)石直徑大于1 cm的結(jié)石治療效果不佳[1]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)主要通過(guò)利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上作任何切口，具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；且輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)功率極其強(qiáng)大，能夠?qū)θ魏纬煞值慕Y(jié)石進(jìn)行粉碎，由于具有氣化、切割功能，其粉碎結(jié)石療效較為徹底，尤其對(duì)于直徑較大的結(jié)石治療效果較好[2]。輸尿管結(jié)石患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)、負(fù)性情緒會(huì)直接影響患者的治療效果，因此在圍術(shù)期對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)具有積極意義。綜合護(hù)理模式通過(guò)對(duì)患者實(shí)施多維度、全方面照護(hù)，在最大程度上滿足患者的護(hù)理需求，注重人性化護(hù)理，有助于提高患者的手術(shù)治療效果，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3]。鑒于此，本研究旨在探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理對(duì)輸尿管結(jié)石患者血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年12月至2020年12月于中山市小欖人民醫(yī)院就診的84例輸尿管結(jié)石患者分為兩組，對(duì)照組（42例）中男、女患者分別為23、19例；年齡32～48歲，平均（40.53±3.22）歲；結(jié)石直徑0.8～1.9 cm，平均（1.42±0.40） cm；結(jié)石位置：左側(cè)23例，右側(cè)19例。試驗(yàn)組（42例）中男、女患者分別為24、18例；年齡32～49歲，平均（40.68±3.24）歲；結(jié)石直徑0.9～1.8 cm，平均（1.43±0.31） cm；結(jié)石位置：左側(cè)21例，右側(cè)21例。對(duì)比兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石位置等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南：2011版》[4]中輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)B超、CT等影像診斷確診者；單側(cè)輸尿管結(jié)石者；符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎小球腎炎、腎病綜合征等腎臟疾病者；先天性輸尿管狹窄畸形者；合并活動(dòng)性感染、凝血功能異常、自身免疫功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者實(shí)施體外沖擊波碎石術(shù)，術(shù)前通過(guò)B超檢查確定輸尿管結(jié)石位置，輸尿管上段結(jié)石患者采取仰臥體位，輸尿管中下段結(jié)石患者采取俯臥姿勢(shì)。采用體外沖擊波碎石機(jī)（深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：HK.ESWL-V），電壓設(shè)為5.0 ～ 8.5 kV，沖擊次數(shù)調(diào)整為2 000 ～ 5 000次，對(duì)患者進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)治療。試驗(yàn)組患者實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，具體如下：患者取膀胱截石位，予以硬膜外麻醉，導(dǎo)絲在輸尿管鏡下進(jìn)入輸尿管口，同時(shí)輸尿管鏡沿導(dǎo)絲向上進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，插入鈥激光光纖碎石（脈沖能量設(shè)置0.8 J，頻率10 Hz），結(jié)石粉碎后，使用抓鉗取出直徑相對(duì)更大的結(jié)石和附著在輸尿管壁上的結(jié)石，小結(jié)石隨沖洗液排除體外。術(shù)后兩組患者均觀察7 d。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均從入院時(shí)進(jìn)行綜合護(hù)理，護(hù)理至出院。綜合護(hù)理包括：①加強(qiáng)術(shù)前訪視與準(zhǔn)備。術(shù)前向患者科普輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)的相關(guān)知識(shí)，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒；在術(shù)前1 d給予患者服用緩瀉劑清潔腸道，確保術(shù)中能夠清楚觀察到結(jié)石位置和大小。②加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程護(hù)理。手術(shù)過(guò)程中，仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率等生命體征，注意觀察患者的面部表情，同時(shí)配合患者完成治療。③加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。術(shù)后結(jié)合患者的口味制定營(yíng)養(yǎng)食譜，注意飲食清淡，多食用蛋白質(zhì)含量豐富的食物；叮囑患者多飲水，每天飲水量在2 000～3 000 mL，并通過(guò)輸液的方式來(lái)增加排尿量，從而確保殘余結(jié)石排出，預(yù)防血尿的發(fā)生；鼓勵(lì)患者開展適量的有氧運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行跳躍動(dòng)作，加快結(jié)石排出。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)，包括住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)正常時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間及結(jié)石一次清除率，其中結(jié)石清除率采用泌尿系統(tǒng)B超和尿路平片檢測(cè)，結(jié)石碎片直徑 < 4 mm視作結(jié)石完全清除。②尿常規(guī)指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集兩組患者10 mL尿液，且叮囑受檢者采集的尿液以中段尿液為主，利用全自動(dòng)尿常規(guī)分析儀檢測(cè)尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）水平，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性應(yīng)在尿液采集3 min內(nèi)完成檢查。③腎功能指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集兩組患者5 mL空腹靜脈血后，進(jìn)行離心分離（3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min）后取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清SCr、BUN、GFR水平。④生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）[5]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，選取生理功能、社會(huì)功能、情感功能、軀體功能4個(gè)維度，單項(xiàng)百分制，分值越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 試驗(yàn)組患者住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)正常時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及下床時(shí)間均短于對(duì)照組，結(jié)石一次清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 尿常規(guī)指標(biāo) 相比于術(shù)前，術(shù)后7 d兩組患者尿WBC、RBC水平均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者尿常規(guī)指標(biāo)比較( ?±s)

表2 兩組患者尿常規(guī)指標(biāo)比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；RBC：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) RBC(×1012/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 42 543.28±18.36 227.89±12.11* 1 069.47±18.11 546.84±18.45*試驗(yàn)組 42 544.63±19.22 133.69±10.52* 1 069.54±18.22 322.37±18.56*t值 0.329 38.057 0.018 55.587 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 腎功能指標(biāo) 相比于術(shù)前，術(shù)后7 d兩組患者血清SCr、BUN水平均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組；GFR水平均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較( ?±s)

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。SCr：血肌酐；BUN：血尿素氮；GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率。

組別 例數(shù) SCr(μmol/L) BUN(mmol/L) GFR(mL/min)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 42 141.58±26.38 118.60±20.25* 15.58±3.09 8.24±1.58* 62.31±7.48 72.14±8.24*試驗(yàn)組 42 141.59±26.33 95.50±19.71* 15.62±3.11 5.11±1.02* 61.25±8.02 78.66±7.15*t值 0.002 5.298 0.059 10.786 0.626 3.873 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 生活質(zhì)量 相比于術(shù)前，術(shù)后7 d兩組患者生理功能、社會(huì)功能、情感功能、軀體功能等生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( ?±s?, 分)

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( ?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 生理功能 社會(huì)功能 情感功能 軀體功能術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 42 53.14±4.58 72.04±3.48* 48.25±4.69 80.89±3.55* 42.51±4.51 78.45±4.21* 50.22±4.07 76.41±4.22*試驗(yàn)組 42 53.22±4.61 80.53±3.22* 47.59±4.66 87.24±3.48* 43.11±4.47 83.14±4.30* 51.10±4.05 83.11±4.09*t值 0.080 11.605 0.647 8.278 0.612 5.051 0.993 7.389 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見(jiàn)的疾病之一，是臨床常見(jiàn)的泌尿結(jié)石類型，患者臨床表現(xiàn)為腹部絞痛、血尿及惡心嘔吐等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。體外沖擊波碎石術(shù)是利用體外沖擊波聚焦后產(chǎn)生高能以擊碎體內(nèi)的結(jié)石，并使之隨尿液排出體外的一種治療手段，其具有對(duì)人體組織損傷小、并發(fā)癥和花費(fèi)較少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于體積較大的結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)的沖擊波能量無(wú)法完全粉碎結(jié)石，一般需要進(jìn)行多次碎石，但多次的體外碎石，對(duì)患者的腎臟或者對(duì)輸尿管管壁可能造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷；同時(shí)較大結(jié)石在沖擊后沒(méi)有足夠的空間擴(kuò)散，間接阻礙了結(jié)石的進(jìn)一步粉碎，影響治療效果；且碎石后需要患者自然排石，在排出結(jié)石的過(guò)程中時(shí)常會(huì)伴隨疼痛、血尿、胃腸道反應(yīng)，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、石街形成等并發(fā)癥[6]。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)主要通過(guò)纖細(xì)可旋轉(zhuǎn)的軟鏡，充分利用人體自然腔道，準(zhǔn)確定位結(jié)石，觀察結(jié)石部位、結(jié)石數(shù)量和結(jié)石大小，并判斷輸尿管有無(wú)損傷情況；同時(shí)鈥激光利用光熱效應(yīng)粉碎結(jié)石，產(chǎn)生的能量可使結(jié)石和光纖末端水汽化，將結(jié)石擊碎呈粉末狀，沖洗后隨尿液排出，從而減少對(duì)輸尿管黏膜的損傷，抑制炎癥反應(yīng)，減少血尿，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[7]。另外在手術(shù)期間配合綜合護(hù)理，從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后為患者提供全程護(hù)理服務(wù)，通過(guò)術(shù)前訪視可以做好情緒疏導(dǎo)與術(shù)前準(zhǔn)備工作；加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理可以提高患者的配合度，確保手術(shù)順利開展；做好術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理與飲食護(hù)理可以更好地減輕臨床癥狀，促使患者盡早康復(fù)[8]。輸尿管結(jié)石患者發(fā)病時(shí)，會(huì)造成輸尿管黏膜損傷，從而引起血尿，導(dǎo)致尿RBC水平升高；尿WBC可以有效體現(xiàn)輸尿管結(jié)石患者免疫與生理病理狀態(tài)，其水平升高代表病情加重。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)正常時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及下床時(shí)間均短于對(duì)照組；尿WBC、RBC水平均低于對(duì)照組；結(jié)石一次清除率與生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，提示輸尿管結(jié)石患者給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理治療，可快速緩解其臨床癥狀，改善尿常規(guī)指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量。

輸尿管結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間堆積會(huì)，導(dǎo)致輸尿管梗阻，引起腎盂內(nèi)壓力持續(xù)上升，GFR進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎功能損傷。血清Scr、BUN、GFR均是臨床衡量腎臟功能損傷的常用指標(biāo)，可反映腎功能狀態(tài)。本研究中，試驗(yàn)組患者血清Scr、BUN水平均低于對(duì)照組，GFR水平高于對(duì)照組，提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理治療輸尿管結(jié)石，對(duì)患者腎功能的影響小，利于患者病情恢復(fù)。分析其原因可能為，鈥激光通過(guò)光纖傳導(dǎo)，能夠在產(chǎn)生能量的瞬間對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎，同時(shí)能夠使結(jié)石與光纖末端間的水汽化，該變化能夠使部分能量吸收，進(jìn)而減輕對(duì)周邊組織的損傷；同時(shí)通過(guò)軟鏡在觀察碎石的情況時(shí)，還可擴(kuò)張輸尿管，促進(jìn)尿路通暢，進(jìn)而減少對(duì)腎功能的影響[9-10]。

綜上，輸尿管結(jié)石患者給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理治療，可快速緩解其臨床癥狀，提高結(jié)石一次清除率，改善尿常規(guī)指標(biāo)與腎功能，提升患者生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。