房朱紅，殷 政

（1.無錫市第五人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214007；2.無錫市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214001）

骨折是指由于承受壓力超過骨骼自身強(qiáng)度時，骨骼完全或部分?jǐn)嗔训囊环N常見的外科疾病，一般臨床多行手術(shù)治療。老年人是骨折的高發(fā)人群，由于老年人多存在冠狀動脈梗阻、血管壁硬化等疾病，使手術(shù)與麻醉的風(fēng)險增加，同時在對患者實施全麻過程中會提高其交感神經(jīng)的興奮性，使其生命體征失去平衡，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，影響血動力學(xué)指標(biāo)[1]。右美托咪定為新型的α2腎上腺素能受體激動劑，可通過提高藍(lán)斑核內(nèi)α2腎上腺素能受體的活性而發(fā)揮其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，明顯抑制拔管期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉效果[2]，但其最佳安全有效劑量目前尚未明確。本研究旨在探討右美托咪定在老年全身麻醉骨科術(shù)后患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取無錫市第五人民醫(yī)院于2018年1月至2019年12月收治的60例行全身麻醉骨科手術(shù)的老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（30例）患者中女性10例，男性20例；年齡60～79歲，平均（71.12±6.23）歲；美國醫(yī)師協(xié)會麻醉分級（ASA）[3]：Ⅱ級19例，Ⅲ級11例；體質(zhì)量49～80 kg，平均（64.13±10.21） kg。試驗組（30例）患者中女性9例，男性21例；年齡61～79歲，平均（71.13±6.21）歲；ASA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級10例；體質(zhì)量49～79 kg，平均（64.14±10.19） kg。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用骨科學(xué)（第3版）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥?60歲；依從性好，可以準(zhǔn)確配合者；ASA分級Ⅱ、Ⅲ級擇期行全身麻醉下骨科手術(shù)者；具備手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器疾病者；合并認(rèn)知功能障礙者；伴有精神行為異常者；合并凝血功能障礙者；伴有免疫功能異常者；伴有全身嚴(yán)重感染者等?；颊呒凹覍倬栽负炇鹬橥鈺覠o錫市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)此項研究。

1.2 方法 均給予兩組患者常規(guī)全身麻醉，首先進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給予0.01～0.03 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）；0.1～0.3 mg/kg體質(zhì)量依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）；3～5 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）；5～6 mg/kg體質(zhì)量羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）。術(shù)中維持給予吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681,規(guī)格：100 mL/瓶），濃度為0.5%～1%；丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶100 mg），4～12 mg/(kg·h)；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支），0.08～0.1 μg/（kg·min）；注射用苯磺順阿曲庫銨 [上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg/支]，0.03 mg/(kg·min)。對照組患者于麻醉誘導(dǎo)前10 min輸注0.9%氯化鈉溶液（安徽雙鶴藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34023609，規(guī)格：500 mL∶4.5 g），持續(xù)輸注10 min。試驗組患者于麻醉誘導(dǎo)前10 min輸注鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）， 0.5 μg/kg體質(zhì)量，持續(xù)輸注10 min。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。包括拔管時間、蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間。②術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h的機(jī)械痛閾值。采用視覺測量套件Von Frey Kit進(jìn)行測定，將纖維絲尖端與手術(shù)切口2 cm處的皮膚垂直接觸，并使纖維絲尖端彎曲且保持2 s，纖維強(qiáng)度從0.4 g逐步開始增大，直到患者出現(xiàn)疼痛感，記錄最后測量的強(qiáng)度值（Xf），機(jī)械痛閾值=Xf×kd（k為最大似然估計值，d為強(qiáng)度間距對值數(shù)）。③比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后6、12、24 h視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分，分值范圍0～10分，0分代表無痛，10分代表疼痛難忍，分值越高表明患者疼痛程度越強(qiáng)烈。④比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、拔管時（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后 10 min（T3）時的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）水平，采用全自動心電監(jiān)護(hù)儀全程進(jìn)行測量并記錄。⑤不良反應(yīng)。記錄兩組患者麻醉蘇醒期呼吸抑制、躁動、高血壓、心動過緩等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、機(jī)械痛閾值、VAS評分及血流動力學(xué)指標(biāo)）以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料（不良反應(yīng)總發(fā)生率）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 兩組患者拔管、蘇醒及自主呼吸恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P> 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s?, min)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s?, min)

組別 例數(shù) 拔管時間 蘇醒時間 自主呼吸恢復(fù)時間對照組 3 0 1 1.1 5±5.4 9 2 0.8 9±7.9 4 3.4 8±1.1 5試驗組 3 0 1 3.1 6±3.6 5 2 3.3 1±7.6 1 3.0 5±1.0 3 t值 1.6 7 0 1.2 0 5 1.5 2 6 P值 >0.0 5 >0.0 5 >0.0 5

2.2 機(jī)械痛閾值 與術(shù)前相比，術(shù)后6、12、24、48 h兩組患者機(jī)械痛閾值均先降低后升高，且術(shù)后各時間點(diǎn)的機(jī)械痛閾值比較，試驗組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者機(jī)械痛閾值比較( ?±s)

表2 兩組患者機(jī)械痛閾值比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05；與術(shù)后6 h比，#P < 0.05；與術(shù)后12 h比，△P < 0.05；與術(shù)后24 h比，▲P < 0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組 30 16.12±4.97 9.31±1.05* 8.05±1.16*# 9.19±1.09*△ 10.03±1.14*#△▲試驗組 30 16.13±4.91 13.05±1.87* 11.76±1.98*# 13.31±1.18*△ 14.15±1.31*#△▲t值 0.008 9.552 8.855 14.048 12.995 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 VAS評分 相較于術(shù)前，術(shù)后6、12、24 h VAS評分兩組患者均逐漸降低，且術(shù)后各時間點(diǎn)的VAS評分比較，試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表 3。

表3 兩組患者者VAS評分比較( ?±s?,分)

表3 兩組患者者VAS評分比較( ?±s?,分)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05；與術(shù)后6 h比，#P < 0.05；與術(shù)后12 h比，△P < 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后1 2 h 術(shù)后2 4 h對照組 3 0 6.5 5±1.8 2 3.9 7±1.9 1* 2.9 6±1.0 2*# 2.0 3±0.6 1*#△試驗組 3 0 6.4 4±1.7 1 2.5 5±0.8 3* 1.8 9±0.6 1*# 1.0 7±0.4 3*#△t值 0.2 4 1 3.7 3 5 4.9 3 1 7.0 4 5 P值 >0.0 5 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.4 血流動力學(xué) 與T0相比，T1～T3時兩組患者DBP、SBP、HR水平均先升高后降低，而各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)比較，試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ?±s)

表4 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ?±s)

注：與T0比，■P < 0.05；與T1比，○P < 0.05；與T2比，●P < 0.05。DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 30 69.13±4.65 85.02±4.17■ 79.05±4.79■○ 74.62±3.41■○● 126.81±6.35 149.24±7.49■ 141.25±6.93■○ 136.12±6.31■○●試驗組 30 69.15±4.81 77.05±4.11■ 74.16±3.47■○ 71.15±2.39■○● 126.92±6.93 144.23±9.31■ 137.62±6.87■○ 132.15±6.87■○●t值 0.016 7.456 4.528 4.564 0.064 2.297 2.038 2.331 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù) DBP(mmHg)組別 例數(shù)HR(次/min)T0 T1 T2 T3對照組 30 78.02±6.15 102.03±7.35■ 89.15±9.87■○ 83.43±6.35■○●試驗組 30 78.03±5.31 96.02±6.98■ 82.05±8.62■○ 73.31±7.96■○●t值 0.007 3.248 2.968 5.444 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.5 不良反應(yīng) 麻醉蘇醒期對照組患者出現(xiàn)呼吸抑制2例，躁動2例，高血壓2例，心動過緩2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為26.67%（8/30）；試驗組患者出現(xiàn)躁動1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%（1/30），試驗組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 4.706，P< 0.05）。

3 討論

蘇醒躁動是患者蘇醒前意識障礙的一種自限性表現(xiàn)，若不能及時得到控制，將影響手術(shù)效果，對行全身麻醉骨科手術(shù)的老年患者造成極大影響，并增加術(shù)后的疼痛感。高齡手術(shù)患者身體機(jī)能下降，且多患有基礎(chǔ)性疾病，全身麻醉對患者機(jī)體的影響較大。目前，臨床中常采用藥物或心理疏導(dǎo)方法緩解全身麻醉骨科手術(shù)老年患者蘇醒期躁動，但效果并不明顯，甚至增加患者機(jī)體負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)治療效果。

右美托咪定屬于一種高選擇性α2- 腎上腺素能受體激動劑，可影響單核細(xì)胞遷移，減少細(xì)胞因子與趨化因子的釋放，極大地降低感染風(fēng)險，且具有起效快、特異性強(qiáng)、半衰期短等優(yōu)勢，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生；同時，右美托咪定可刺激血管平滑肌突觸，調(diào)節(jié)心血管中樞；還可抑制去甲腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)興奮性，發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜及抗焦慮的作用[6-7]。骨科手術(shù)老年患者受疼痛介質(zhì)與炎性介質(zhì)的影響，疼痛感受器會被激活，使得高閾值痛覺感受器轉(zhuǎn)變?yōu)榈烷撝蹈惺芷?，興奮性閾值降低，而隨著應(yīng)激反應(yīng)的影響，又會使興奮閾值升高。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對α2腎上腺素能受體具有選擇性激動效應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體激動具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，突觸前膜的α2受體激動具有抗焦慮的作用，可更好地減輕患者的痛覺過敏[8-9]。本研究結(jié)果表明，兩組患者拔管時間、蘇醒時間及自主呼吸恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6、12、24、48 h試驗組患者機(jī)械痛閾值均顯著高于對照組；術(shù)后6、12、24 h試驗組患者VAS評分均顯著低于對照組，表明右美托咪定應(yīng)用于全身麻醉骨科手術(shù)老年患者，其麻醉效果顯著，可提高患者機(jī)械痛閾值，減輕患者疼痛。本研究結(jié)果還顯示，試驗組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，分析其原因：右美托咪定可選擇性地作用于神經(jīng)組織，同時在體內(nèi)代謝較快，基本不在體內(nèi)殘留，可減少患者麻醉蘇醒期時躁動、心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高的安全性[10]。

DBP、SBP、HR是臨床中常用的評價患者血流動力學(xué)水平的指標(biāo)，術(shù)中使用麻醉劑可降低SBP、DBP、HR水平，但血壓過低將難以維持機(jī)體循環(huán)所需血流量，麻醉劑造成血壓值過低將引起患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且對于高齡患者將加劇對臟器的損傷[11]。右美托咪定可抑制去甲腎上腺素的釋放，增加迷走神經(jīng)張力，壓制交感神經(jīng)興奮性，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕對患者血流動力學(xué)的影響[12-13]。本研究結(jié)果顯示，T1～T3時試驗組患者DBP、SBP、HR水平均顯著低于對照組，表明右美托咪定對全身麻醉骨科手術(shù)老年患者的血流動力學(xué)影響較小。

綜上，對全身麻醉骨科手術(shù)老年患者應(yīng)用右美托咪定，其可提高麻醉效果與機(jī)械痛閾值，還可減輕患者疼痛，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對患者的血流動力學(xué)影響較小，安全性較高，但本研究樣本量小，且選例較為局限，應(yīng)增加樣本量，擴(kuò)大病例選取范圍進(jìn)行深入研究。