丁靜明，高衛(wèi)臻，黃子平，華 麗

（泰州市第二人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江蘇 泰州 225511）

糖尿病以高血糖為主要表現(xiàn)，是一種脂肪代謝、碳水化合物、蛋白質(zhì)代謝紊亂性疾病，起因是由胰島素利用障礙或胰島素相對或絕對分泌不足所引起，可導(dǎo)致心腦血管疾病、失眠、死亡、腎功能衰竭、心力衰竭等一系列并發(fā)癥，嚴重者可進展為糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）。DKD是指由糖尿病而導(dǎo)致的慢性腎臟病，也是導(dǎo)致終末期和慢性腎臟病的重要原因，大量蛋白尿、水腫、高血壓等為其臨床常見癥狀，部分患者可出現(xiàn)貧血現(xiàn)象。目前DKD的發(fā)病機制尚不明確，可能與腎臟微血管病變相關(guān)。飲食結(jié)構(gòu)不合理、蛋白攝入過多、高血糖、家族性高脂血癥等均為該病的誘發(fā)因素。臨床上常用來評價糖尿病患者腎功能進展的指標為尿蛋白與腎小球濾過率（GFR），但通常當(dāng)機體腎功能發(fā)生不可逆改變后，尿蛋白與GFR水平才會發(fā)生改變，存在滯后效應(yīng)，單獨用來評估患者腎功能預(yù)后存在不足[1]。因此對糖尿病患者進行早期DKD的發(fā)生預(yù)測，并及時采取干預(yù)和預(yù)防措施，以此降低DKD的發(fā)生率，對改善患者預(yù)后尤為重要?；诖?，本研究旨在探討2型糖尿病患者進展為早期DKD的影響因素，現(xiàn)將此次研究結(jié)果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析泰州市第二人民醫(yī)院于2013年1月至2016年3月收治的235例2型糖尿病患者的臨床資料，隨訪5年后，根據(jù)實驗室檢查結(jié)果將出現(xiàn)大量蛋白尿、24 h尿蛋白>500 mg/d及GFR<50 mL/min的患者納入DKD組（50例），其余患者納入非DKD組（185例）。診斷標準：符合《臨床診療指南：內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》[2]中關(guān)于2型糖尿病的診斷標準，另DKD組患者符合《糖尿病腎病》[3]中關(guān)于DKD的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；年齡 ≥?18歲者；臨床資料齊全者等。排除標準：合并急慢性感染、腫瘤者；伴有心房顫動、心律失常等心臟疾病者；伴有全身重要器官功能障礙者等。本研究經(jīng)泰州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 對收集的235例2型糖尿病患者進行調(diào)查，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程、收縮壓（SBP）等基本資料。另采集兩組患者入院后的空腹靜脈血5 mL，離心（以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min）取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、血紅蛋白（Hb）、高密度脂蛋白（HDL）、血肌酐（Scr）水平；采用干化學(xué)血糖分析儀檢測空腹血糖（GLU）；采用高壓液相法檢測血清糖化血紅蛋白（HbA1c）水平；采用CKD-EPI 公式估算GFR，估算公式為：GFR（mL/min·1.73 m2） = 186×(Scr)-1.154× 年齡-0.203×0.742（女性）。準確收集24 h尿液，24 h尿蛋白定量應(yīng)用考馬斯亮藍法測定；采用多普勒心臟診斷超聲儀（Philips公司，型號：iE 33）設(shè)定探頭頻率為3.5 MHz，檢測患者左心室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVS）水平。

1.3 觀察指標 ①對兩組患者的臨床資料進行單因素分析。②通過多因素Logistic回歸分析篩選2型糖尿病患者進展為早期DKD的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析篩選2型糖尿病患者進展為早期DKD的相關(guān)影響因素。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 DKD組患者病程顯著長于非DKD組，SBP、GLU水平均顯著高于非DKD組，HDL水平顯著低于非DKD組，IVS、LVPW均顯著厚于非DKD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以是否進展為早期DKD作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LVPW、IVS增厚均為2型糖尿病進展為早期DKD的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 4.568、3.823，均P< 0.05），見表 2。

表2 影響2型糖尿病患者進展為早期DKD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病的發(fā)生與腎素 -?血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活相關(guān)，同時糖尿病患者伴有長期代謝紊亂，造成腎臟組織的微血管發(fā)生病變，通?？蓪θ梭w多處器官與臟器造成損害，導(dǎo)致DKD的發(fā)生。DKD發(fā)病早期通常僅表現(xiàn)為GFR升高和腎臟體積的增大，具有可逆性，因此臨床中需盡早發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者是否進展為DKD，并有效地實施合理干預(yù)，有利于控制DKD的病情進展。

本研究中多因素Logistic回歸分析顯示，LVPW增厚、IVS增厚均為進展為早期DKD的2型糖尿病患者的獨立危險因素。分析其原因可能在于，2型糖尿病可引起機體細胞膜中細胞內(nèi)脂肪酸轉(zhuǎn)位酶遷移，因葡萄糖利用障礙，造成患者細胞外的脂肪酸向細胞內(nèi)大量轉(zhuǎn)移，使脂肪酸水平升高，遠遠超出機體細胞可利用的正常范圍，導(dǎo)致心肌細胞中沉積過多的脂質(zhì)細胞，提高患者發(fā)生心臟重構(gòu)與大動脈硬化的概率，而動脈硬化使患者出現(xiàn)左室壓力負荷的增加，從而導(dǎo)致LVPW增厚[4-5]。既往研究學(xué)者提出，2型糖尿病患者長期處于高血糖水平狀態(tài)，會引發(fā)高血壓、血脂異常等癥狀的發(fā)生，同時可增加心肌其他結(jié)構(gòu)蛋白和心肌纖維的交聯(lián)，進一步降低心室的順應(yīng)性，對血管內(nèi)皮造成損害，主要表現(xiàn)為基底膜增厚，毛細血管數(shù)量減少，心肌缺氧、缺血，增加易損性，激活RAS，刺激心肌細胞的生長，使心臟后壁和IVS增厚，左心室肥厚[6]。

LVPW、IVS與內(nèi)皮損傷的關(guān)系密切，而內(nèi)皮細胞受損可對腎小球的毛細血管網(wǎng)造成不良影響，分析原因在于，腎小球血流毛細血管阻力的增大通常由腎小球內(nèi)壓升高引起，系膜細胞、內(nèi)皮細胞將刺激多種生長因子、細胞因子的分泌，使系膜細胞肥大，產(chǎn)生細胞外基質(zhì)，阻塞腎小球的毛細血管網(wǎng)，導(dǎo)致腎小球硬化，使患者腎功能進一步惡化，并且隨著腎單位受損數(shù)量的增加，可進一步增加腎功能的損傷程度[7-8]。而2型糖尿病患者的腎臟受血管損傷的影響，從而引發(fā)代謝功能紊亂，可被動激活機體內(nèi)RAS系統(tǒng)，增加內(nèi)皮源性血管性因子的合成與氧化應(yīng)激損傷，加重缺血現(xiàn)象，產(chǎn)生大量蛋白尿，導(dǎo)致LVPW、IVS增厚[9]。因此LVPW增厚、IVS增厚均為2型糖尿病患者進展為早期DKD的獨立危險因素。但相關(guān)研究顯示，IVS的敏感度高于LVPW，同時IVS還具有較高的特異度[10]。心臟彩超顯示，2型糖尿病患者IVS超過12.5 mm時，應(yīng)該考慮存在早期DKD進展的可能，故必須嚴格控制血糖、血壓、血脂，使其均在合理的范圍內(nèi)，并需要長期監(jiān)測相關(guān)指標的水平變化，因此，可將IVS、LVPW作為2型糖尿病患者腎血管損傷程度的預(yù)測指標，臨床上需采取有效、有針對性的措施進行防治，及時消除危險因素，或?qū)⒛苎泳廌KD進展，改善患者預(yù)后。

綜上，LVPW、IVS增厚均是影響2型糖尿病患者進展為早期DKD的獨立危險因素，臨床上可針對性給予降血壓、降血糖等有效措施，進而減少或避免2型糖尿病患者進展為早期DKD，改善患者預(yù)后。