楊許艷，譚玲玲，朱璐蘭，譚 佳，高 紅*

1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南 421001；2.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(United Nations International Children's Emergency Fund,UNICEF)與世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)倡導(dǎo)在嬰兒出生后6個(gè)月內(nèi)提供純母乳喂養(yǎng)，并持續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或更長(zhǎng)時(shí)間[1]。為了使母親建立和維持6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，UNICEF和WHO還推薦在新生兒出生的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)就開始母乳喂養(yǎng)、盡可能進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)、按需哺乳等。而在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）這個(gè)特殊的病房，新生兒不僅病情重、變化迅速，而且還處于母嬰分離狀態(tài)，在此情況下早期的母乳喂養(yǎng)變得比較困難[2]。目前，國(guó)內(nèi)外的研究主要集中在早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)，普遍認(rèn)為母乳喂養(yǎng)情況不容樂觀。2018年國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，NICU的極/超低出生體重兒母乳喂養(yǎng)率僅為37.2%[3-5]，尚未見足月兒的具體數(shù)據(jù)。歸結(jié)NICU低母乳喂養(yǎng)率的原因包括實(shí)施無陪護(hù)病房管理模式、母嬰分離、知識(shí)缺乏、NICU相關(guān)設(shè)施缺乏等諸多因素[6]。本研究從NICU護(hù)士視角下構(gòu)建低母乳喂養(yǎng)率的歸因模型，并探討其干預(yù)路徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取了某三級(jí)甲等醫(yī)院NICU 21名護(hù)士，其中已婚13人，未婚8人；工作年限3～18年。學(xué)歷：碩士研究生2人，本科生11人，?？?人。納入標(biāo)準(zhǔn)：在NICU獨(dú)立工作≥2年；輪轉(zhuǎn)過不同工作時(shí)間制的班次；與不同患兒家長(zhǎng)接觸過，并在上班時(shí)間登記和接受家長(zhǎng)送過來的母乳；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士；休假/外出學(xué)習(xí)的護(hù)士。

1.2 方法 本研究采用以質(zhì)性研究數(shù)據(jù)的收集、分析為基礎(chǔ)，提取概念并建構(gòu)理論的扎根理論研究方法，這有助于觀察和解讀現(xiàn)實(shí)問題[7]。本研究的目的為構(gòu)建護(hù)士視角下NICU低母乳喂養(yǎng)率的歸因模型及探索出最貼近臨床實(shí)際的干預(yù)路徑，采用程序化扎根理論分析方法在NICU工作場(chǎng)所進(jìn)行“情景中”的研究較為合理。

1.2.1 資料收集方法

1.2.1.1 半結(jié)構(gòu)式深度訪談 研究者于2020年8月—10月在某三級(jí)甲等醫(yī)院的NICU進(jìn)行實(shí)地觀察與訪談。訪談提綱的設(shè)計(jì)是緊緊圍繞研究主題進(jìn)行的，同時(shí)采用了開放式問題和封閉式問題，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。設(shè)計(jì)訪談具體問題時(shí)主要遵循以下原則：①用簡(jiǎn)明的語句說明訪談目的；②訪談問題盡量客觀，避免有意識(shí)的引導(dǎo)、暗示，研究者尊重客觀事實(shí)；③訪談問題的設(shè)置依據(jù)先封閉式后開放式的順序，逐步推進(jìn)訪談的深度。本研究得到了醫(yī)院和NICU的支持，研究者嚴(yán)格按照研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇受訪者，事先與受訪者一起商定訪談時(shí)間和地點(diǎn)，根據(jù)訪談提綱收集資料。主要訪談提綱包括：①您的母乳喂養(yǎng)知識(shí)來源于哪里？您最信任的來源是什么？為什么？②您覺得您目前掌握的母乳喂養(yǎng)知識(shí)可以滿足工作需要嗎？如果不滿足，您會(huì)怎么解決？會(huì)接受哪種方式的培訓(xùn)？③寶寶入院時(shí)，您是否會(huì)積極為患兒家屬宣教母乳喂養(yǎng)？宣教內(nèi)容有哪些？用哪些方式？您覺得哪種宣教效果最好？④對(duì)于母乳喂養(yǎng)，您希望得到患兒父親什么樣的理解或幫助？⑤對(duì)于母乳喂養(yǎng)，您希望得到患兒母親什么樣的理解或幫助？⑥您在接收母乳時(shí)有何感受？讓您最深刻難忘的場(chǎng)景是什么？⑦您在工作中接收母乳有困難嗎？有哪些困難呢？⑧對(duì)于新生兒科的母乳喂養(yǎng)，您覺得還有哪些工作需要改進(jìn)？⑨您周圍的人對(duì)母乳喂養(yǎng)的評(píng)價(jià)是什么？您會(huì)參與評(píng)論嗎？為什么？整個(gè)訪談過程以及訪談資料遵循保密原則和匿名原則，每次訪談都征得受訪者同意后，全程錄音，訪談時(shí)間15～45 min。訪談人員營(yíng)造出輕松、愉悅的談話氛圍。

1.2.1.2 參與式觀察法 訪談人員扎根于醫(yī)院NICU，與護(hù)理人員建立聯(lián)系。通過觀察護(hù)理人員的日常工作、護(hù)理人員如何接待新入院病人、護(hù)理人員和患兒家長(zhǎng)的溝通、接受母乳的流程、母乳儲(chǔ)存、喂奶前母乳準(zhǔn)備流程、工作場(chǎng)所周圍環(huán)境等與本研究目的相關(guān)的內(nèi)容，并做好一手資料的記錄。

1.2.2 資料分析 每次訪談結(jié)束后，24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字資料，并由2名研究者對(duì)訪談資料進(jìn)行核對(duì)，以免遺漏信息。與此同時(shí)，對(duì)每次訪談資料進(jìn)行初步分析研究，以及時(shí)調(diào)整訪談?dòng)谜Z和提綱。所有訪談結(jié)束后，采用NVIVO11.0質(zhì)性資料分析軟件對(duì)訪談資料進(jìn)行歸納分析，由雙人錄入、分別單獨(dú)編碼。信度采用編碼一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，根據(jù)各編碼人員編碼分類的相同數(shù)目與各類編碼均數(shù)的比值計(jì)算出編碼一致性Kappa系數(shù)[8]。效度檢驗(yàn)：①根據(jù)Member Checking進(jìn)行檢驗(yàn)，選擇3名不同研究人員（參與訪談過程或者熟悉該研究領(lǐng)域）根據(jù)研究日志和訪談?dòng)涗泴?duì)編碼進(jìn)行審核，對(duì)存在爭(zhēng)議的編碼經(jīng)過反復(fù)交流討論后，最終達(dá)成一致，確保訪談資料編碼的真實(shí)性和準(zhǔn)確性[9]；②根據(jù)Triangulation檢驗(yàn)方法，本研究采用大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料、參與觀察、學(xué)術(shù)交流等方法，對(duì)已有材料進(jìn)行認(rèn)真分析，確保編碼與理論的契合度[9]。在分析數(shù)據(jù)的過程中不再產(chǎn)生新的概念和理論時(shí)，可認(rèn)為資料達(dá)到飽和。

2 結(jié)果

依據(jù)程序化扎根理論分析方法處理研究數(shù)據(jù)，即遵循“開放式編碼-主軸式編碼-理論編碼”的程序進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.1 開放式編碼和主軸式編碼 在NVIVO 11.0中進(jìn)行開放式編碼，對(duì)原始研究資料中的詞匯、語句和段落抽象提取并概念化，并將相同或類似的概念進(jìn)行范疇化。2名研究員提取的自由節(jié)點(diǎn)數(shù)分別是296個(gè)和326個(gè)，完全相同和相近的節(jié)點(diǎn)數(shù)為287個(gè)，編碼一致性Kappa系數(shù)為0.92，經(jīng)課題組成員討論比較后最終提取了307個(gè)節(jié)點(diǎn)。通過將相同或相似意義的自由節(jié)點(diǎn)合并，最終提取49個(gè)樹狀節(jié)點(diǎn)。限于篇幅，每個(gè)范疇對(duì)應(yīng)的初始概念及部分舉例的原始資料見表1。為了理清初始概念的區(qū)別和關(guān)聯(lián)，對(duì)開放式編碼的樹狀節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分類和整理，并重新排列形成主軸式編碼。在這個(gè)階段，本研究歸納出4個(gè)主范疇和15個(gè)次范疇。具體見表1。

表1 NICU低母乳喂養(yǎng)率歸因模型的主軸編碼

（續(xù)表）

2.2 理論編碼和模型構(gòu)建 在基于開放式和主軸式編碼之上進(jìn)行了理論編碼，它是以理論建構(gòu)為目的，是對(duì)概念、類屬不斷進(jìn)行整合的過程。Glaser認(rèn)為理論編碼是具體化了前兩個(gè)階段中所形成的類屬關(guān)系，同時(shí)把一些不成體系的概念重新進(jìn)一步聚攏在一起[7,10]，因此，理論編碼不僅是反映研究問題的核心架構(gòu)，而且還是研究問題理論化的重要步驟。本研究確定的核心范疇是NICU低母乳喂養(yǎng)率的誘導(dǎo)因素和演化機(jī)制。根據(jù)故事線發(fā)掘出4種誘因匹配機(jī)制，其中母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及其來源的選擇偏向是NICU低母乳喂養(yǎng)率的根本誘因；NICU護(hù)士不同的情緒觸發(fā)和心理偏向是NICU低母乳喂養(yǎng)率的直接誘因；護(hù)患雙方資源擁有類型是NICU低母乳喂養(yǎng)率的外在誘因；NICU醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中形成的封閉式管理等制度積弊，是加劇NICU低母乳喂養(yǎng)率的宏觀誘因。本研究將該理論稱之為護(hù)士視角下NICU低母乳喂養(yǎng)率的四位歸因模型，見圖1。

圖1 護(hù)士視角下NICU低母乳喂養(yǎng)率歸因魚骨圖

2.3 理論飽和度檢驗(yàn) 本研究對(duì)剩余的其他3個(gè)案例的訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼分析，結(jié)果顯示未出現(xiàn)新的概念和范疇，在已有的范疇之間也并未出現(xiàn)新的關(guān)聯(lián)。在分析新的訪談內(nèi)容過程中未發(fā)現(xiàn)新的概念和理論時(shí)，可認(rèn)為該研究理論已經(jīng)達(dá)到了理論飽和。

3 NICU低母乳喂養(yǎng)率歸因模型和闡釋

通過對(duì)質(zhì)性研究數(shù)據(jù)的開放式編碼、主軸式編碼、理論編碼和理論飽和度檢驗(yàn)多個(gè)步驟，最終得到NICU低母乳喂養(yǎng)率歸因模型。接下來將從知識(shí)、心理、資源、制度4個(gè)方面闡釋護(hù)士視角下NICU低母乳喂養(yǎng)率的原因及其作用機(jī)制。

3.1 知識(shí)-選擇：根本誘因 NICU的母乳喂養(yǎng)知識(shí)不同于一般大眾所了解的母乳喂養(yǎng)知識(shí)，它包括了母乳喂養(yǎng)的基本知識(shí)、母乳的采集知識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)、儲(chǔ)存知識(shí)、加熱和喂養(yǎng)知識(shí)以及母乳喂養(yǎng)各個(gè)環(huán)節(jié)的衛(wèi)生知識(shí)等。患兒家屬對(duì)這些知識(shí)的掌握程度、理解程度以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)這些知識(shí)的掌握程度、理解程度和宣教程度等都會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)率產(chǎn)生重要影響。①醫(yī)護(hù)人員的母乳喂養(yǎng)知識(shí)情況：有研究者對(duì)NICU護(hù)士母乳采集存儲(chǔ)知識(shí)進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)士母乳采集存儲(chǔ)知識(shí)處于較低水平[11]。②患兒父母的母乳喂養(yǎng)知識(shí)情況：有文獻(xiàn)報(bào)道，二胎孕婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)平均得分處于中上水平,母乳喂養(yǎng)知識(shí)主要來源于周圍人的經(jīng)驗(yàn)，而第一胎為配方奶喂養(yǎng)、無正式職業(yè)及年齡較低的二胎孕婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)得分較低[12]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，母乳喂養(yǎng)知識(shí)得分情況與母乳喂養(yǎng)率呈正相關(guān)[13-15]。

國(guó)內(nèi)新生兒科大多采用封閉式管理，住院新生兒母乳喂養(yǎng)率普遍較低[16]。通過成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理小組對(duì)NICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)住院患兒家屬進(jìn)行健康教育，發(fā)現(xiàn)提升醫(yī)護(hù)人員母乳喂養(yǎng)知識(shí)水平和患兒父母母乳喂養(yǎng)意識(shí)能有效提高NICU母乳喂養(yǎng)率[17]。此外，結(jié)合知信行理論，可認(rèn)為知識(shí)-選擇是NICU低母乳喂養(yǎng)率的根本誘因。

3.2 心理-偏向：直接誘因 觸發(fā)NICU護(hù)士干預(yù)母乳喂養(yǎng)的行為會(huì)受到個(gè)人心理偏向的影響，這種偏向往往是外生的，且與特定的社會(huì)關(guān)系緊密相連。心理偏向不僅受到經(jīng)濟(jì)因素的影響，還會(huì)受到態(tài)度、情感、經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)機(jī)的影響[18]。在NICU低母乳喂養(yǎng)率這一現(xiàn)實(shí)問題中，持有不同心理偏好的主體，對(duì)母乳喂養(yǎng)的感知、心理預(yù)期、肯定或否定其價(jià)值也不盡相同，因而會(huì)反映在具體行動(dòng)上。因此，可以認(rèn)為心理-偏向是NICU低母乳喂養(yǎng)率的直接誘因。

3.3 資源-工具：外在誘因 資源構(gòu)成了解決問題的基礎(chǔ)，在一定程度上決定著行為主體能否達(dá)成目的以及在患兒無法得到母乳喂養(yǎng)時(shí)所能夠選擇的對(duì)抗工具。NICU的資源主要從基礎(chǔ)設(shè)施、人才隊(duì)伍、媒體宣傳、工作強(qiáng)度和經(jīng)濟(jì)壓力5個(gè)層面影響著患兒母乳喂養(yǎng)。我國(guó)國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)新生兒科都采用封閉式管理，母嬰處于分離狀態(tài)，這種情況不利于新生兒母乳喂養(yǎng)。NICU的新生兒要采用母乳喂養(yǎng)就要牽涉很多資源，一是基礎(chǔ)設(shè)施，如母乳運(yùn)送的裝置、人力等；二是護(hù)理人員的人才隊(duì)伍，如干預(yù)母乳喂養(yǎng)的人力、能力，接收母乳的人力等；三是媒體資源，如商家對(duì)嬰幼兒奶粉的廣泛宣傳，導(dǎo)致很多新生兒父母認(rèn)為配方奶粉比母乳更有營(yíng)養(yǎng)，而不選擇母乳喂養(yǎng)；四是工作強(qiáng)度，如新生兒科工作量大也會(huì)影響母乳喂養(yǎng)率；五是經(jīng)濟(jì)壓力，如送母乳的成本過高也是阻止母乳喂養(yǎng)的一個(gè)重要因素。因此，資源-工具是NICU低母乳喂養(yǎng)率的外在誘因。

3.4 制度-沖突：宏觀誘因 制度是組織在一定理念指導(dǎo)下形成的若干運(yùn)行規(guī)則，或用以規(guī)范人們互動(dòng)行為的約束條件[19]。制度能夠決定個(gè)體行為選擇的范圍和邊界[20]。NICU因服務(wù)對(duì)象的特殊性，消毒隔離、醫(yī)院感染管理、探視等各種規(guī)章制度要求嚴(yán)格，對(duì)新生兒母乳喂養(yǎng)也會(huì)造成一定的影響，比如會(huì)大幅度減少母嬰接觸，對(duì)母乳的衛(wèi)生要求高等。在封閉式醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員與患兒家屬不僅溝通次數(shù)有限，且也無法保證每次患兒的溝通對(duì)象是同一個(gè)家屬，這也大大地影響了母乳喂養(yǎng)的宣教。因此，在這些宏觀因素的影響下，很多時(shí)候制度會(huì)制約NICU的母乳喂養(yǎng)。

4 干預(yù)路徑構(gòu)建的啟示

構(gòu)建“Knowledge-Psychology-Resources-System”(KPRS)干預(yù)機(jī)制，提高母乳喂養(yǎng)率。提高NICU母乳喂養(yǎng)率一直以來都是個(gè)難題，這個(gè)問題不是單一的、簡(jiǎn)單的問題，因此，解決此難題需要正確的干預(yù)路徑+綜合解決方案，需要NICU護(hù)士、患兒父親、患兒母親共同參與。對(duì)NICU護(hù)士而言，首先，要不斷學(xué)習(xí)和儲(chǔ)備母乳喂養(yǎng)的科學(xué)知識(shí)，并要把這些知識(shí)融會(huì)貫通到臨床實(shí)際工作中，為患兒服務(wù)；其次，在具備了知識(shí)的基礎(chǔ)上，盡可能將周圍環(huán)境、人和事物所帶來的負(fù)面情緒、過高的期望以及不正確的價(jià)值取向給予正向引導(dǎo)；最后，在現(xiàn)有NICU制度與新生兒母乳喂養(yǎng)有沖突時(shí)，應(yīng)該充分利用周圍的資源，克服困難，把以前的不可能嘗試變?yōu)榭赡埽岩郧暗牟辉敢庾?、不敢做努力變?yōu)榉e極、主動(dòng)地做，以有效地、穩(wěn)定地提高母乳喂養(yǎng)率，最大可能地為新生兒爭(zhēng)取有利于他們健康成長(zhǎng)的天然最佳食物。