羅冬華，張曉梅，曹 猛，吳永明

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 510515

急性腦卒中后吞咽障礙是人類健康最具挑戰(zhàn)的問題之一。據(jù)報道，急性腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為64%～78%[1]，腦卒中后有吞咽困難的病人誤吸發(fā)生率為51%～73%，吞咽困難造成72%的住院卒中相關(guān)性肺炎[2]。此外，腦卒中后吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素[3]，改變食物質(zhì)地和液體增稠逐漸成為臨床解決吞咽障礙的主要手段之一[5]，并被廣泛認為安全、有效[6]。但是在臨床使用增稠劑[7]進行干預的過程中，缺乏相應的黏度系數(shù)標準和測量儀器，因此，國際吞咽障礙食物標準行動委員會（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI）于2013年制定了吞咽障礙食物國際標準（見圖1）[8]，用于建立全球范圍內(nèi)規(guī)范化的專業(yè)術(shù)語，準確描述適用于不同文化和不同年齡層吞咽障礙病人的食物質(zhì)地和增稠飲品。本研究通過觀察IDDSI飲食指導在急性腦卒中后吞咽障礙病人的應用效果，以期為我國急性腦卒中后吞咽障礙病人提供更加科學、合理的飲食指導。

圖1 IDDSI吞咽障礙食物國際標準[8]

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2019年6月—11月入住某醫(yī)院的急性腦卒中病人，所有病人經(jīng)洼田飲水試驗初篩后評定吞咽功能為2級或3級并需經(jīng)口進食。根據(jù)隨機數(shù)字表法將選取的病人分為干預組和對照組，各60例。急性缺血性腦卒中診斷依據(jù)2014年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會頒布的急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標準制定。納入標準：意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情處于穩(wěn)定期；容積黏度吞咽試驗(V-VST)評估結(jié)果為可以安全吞咽，但有效性受損；病人及家屬簽署知情同意書。排除標準：其他原因?qū)е峦萄收系K者；肺部感染者；合并心臟、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；精神失?；蛘J知障礙者；研究對象處于非常緊急狀態(tài)，需快速進行干預。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：NFEC-2019-134）。兩組病人疾病史、性別、高血壓分級、年齡、巴氏指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血氧飽和度、呼吸頻率等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 干預組給予IDDSI飲食指導。根據(jù)IDDSI制定的吞咽障礙食物國際標準，將食物從稀到稠分為稀薄、輕微稠、稍微稠、液態(tài)型中度稠、細泥型高度稠、細餡型、軟質(zhì)型及一口量、常規(guī)型8個等級，每個等級均有具體的測試工具、測試方法和食物推薦。如稀薄型文字描述：水樣流動、快速流動、可使用與年齡和能力相符的奶嘴、杯子或吸管飲用；測試方法：應用IDDSI流動測試法，即液體在10 s內(nèi)經(jīng)10 mL注射器流出，無殘余；推薦食物：所有可正常飲用的水、飲料。病人入組后，研究者將根據(jù)IDDSI食物框架結(jié)合吞咽功能評估（V-VST）的結(jié)果，向病人推薦合適等級的食物，并指導病人正確應用工具測試食物的質(zhì)地，確保食物質(zhì)地符合要求。例如：病人V-VST評分為2分，病人有口咽性吞咽障礙，可安全吞咽、有效性受損，在對應的IDDSI食物框架中，病人吞咽細泥型食物順利并且有效，無嗆咳發(fā)生。醫(yī)務人員指導病人和家屬制作細泥型食物，并將IDDSI的細泥型食物清單（肉泥、土豆泥、水果泥、粘黏谷制品等）提供給病人，協(xié)助病人在進食前應用餐叉壓力測試和湯匙傾側(cè)測試監(jiān)測食物是否符合細泥型特點；并在進食速度、時間、體位上給予現(xiàn)場指導，接受家屬關(guān)于飲食的其他咨詢。見圖2。

圖2 IDDS飲食指導流程圖

對照組給予常規(guī)飲食指導，即臨床醫(yī)生根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果給予飲食醫(yī)囑，如流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食，研究者告知病人飲食類型，指導病人進食速度、時間、體位，指導病人食物的選擇方法以及推薦常見食物，接受家屬關(guān)于飲食的咨詢。

1.2.2 觀察指標 ①吞咽功能。采用標準吞咽功能量表（SSA）進行評估，評估分為3步：初步評價、飲用5 mL水重復3次、一次能否飲完60 mL水，分數(shù)越高，吞咽功能越差。②病情嚴重程度。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[9]進行評價，0分為最佳狀態(tài)，分數(shù)越高說明病情越重。③生活質(zhì)量。采用吞咽障礙病人特異性生活質(zhì)量量表（SWQOL）進行評價[10]，由11個維度、44個條目組成，涵蓋了吞咽障礙病人生活質(zhì)量的各個方面，每個條目分為5個等級（1～5分），分值越高代表生活質(zhì)量越好。④卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。卒中相關(guān)性肺炎于2003年由Hilker等[11]首次提出。2010年我國專家建議將卒中相關(guān)性肺炎定義為原無明確肺部感染的腦卒中病人入院后發(fā)生于肺實質(zhì)（含肺泡壁）的炎癥[12]。近年來，多數(shù)臨床研究以48 h為分界線，即腦卒中病人入院48 h后發(fā)生的肺炎，認為其屬于醫(yī)院獲得性肺炎可能性大。本研究卒中相關(guān)性肺炎是指有頻繁嗆咳史，經(jīng)吞咽造影檢查確診發(fā)生誤吸，X線胸片顯示新近肺浸潤病灶，且發(fā)生在病人入院48 h之后。⑤嗆咳次數(shù)：24 h內(nèi)進食過程中發(fā)生的嗆咳次數(shù)總和。

1.2.3 質(zhì)量控制 由研究人員全程參與幫助并指導家屬完成食物的制作及質(zhì)地測試，研究人員需實時記錄研究對象的具體進食情況，包括是否按時進食以及進食的量、進食時間、疲勞度等，記錄資料保存成冊。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，定性資料用次數(shù)、百分比表示。定量資料比較采用獨立樣本t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間SSA、NIHSS、SWQOL評分及嗆咳次數(shù)比較（見表2）

表2 兩組不同時間SSA、NIHSS、SWQOL評分及嗆咳次數(shù)比較（±s）

表2 兩組不同時間SSA、NIHSS、SWQOL評分及嗆咳次數(shù)比較（±s）

組別干預組對照組P組別干預組對照組P例數(shù)60 60 SSA（分）第1天21.98±6.55 20.85±5.22 0.29 SWQOL（分）第1天98.93±48.46 101.43±44.69 0.82第7天19.03±3.18 20.83±5.13 0.02第14天18.37±1.68 20.67±5.17 0.01 NIHSS（分）第1天3.98±4.48 3.70±4.07 0.71嗆咳次數(shù)（次）第1天7.17±3.13 6.97±3.14 0.72第7天1.83±3.23 3.57±4.04 0.01第14天1.27±2.69 3.42±4.01 0.01例數(shù)60 60第7天100.17±40.53 108.13±49.19 0.01第14天132.88±52.98 106.38±44.70 0.01第7天3.10±2.28 5.22±3.20 0.01第14天2.70±1.74 2.38±1.76 0.01

2.2 兩組不同時間卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組不同時間卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較 單位：%

3 討論

據(jù)報道，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為64%～78%[13]，腦干部位腦卒中康復期吞咽障礙率為37%～45%，且我國每年腦卒中發(fā)病率和患病率呈持續(xù)上升趨勢。腦卒中后吞咽障礙造成了72%的住院卒中相關(guān)性肺炎，而卒中相關(guān)性肺炎是急性腦卒中后第1個月內(nèi)死亡的第三大因素。腦卒中病人住院1周后營養(yǎng)不良的發(fā)生率上升[14]，而且隨著吞咽障礙的時間延長，營養(yǎng)問題會更加突出。急性腦卒中后吞咽障礙病人作為照護需求最大的群體之一，亟須相應的健康指導。但是由于吞咽障礙病人及家屬缺乏對吞咽障礙的認識，不清楚怎么進食、能進食哪些食物，我國也缺乏相應的吞咽障礙病人的飲食指南，所以，臨床上對吞咽功能障礙的病人更傾向于選擇腸內(nèi)營養(yǎng)[15]，不僅不利于吞咽功能的恢復，而且會影響病人的舒適度。IDDSI飲食指導規(guī)范了吞咽障礙病人的飲食標準，告訴病人可進食的食物和進食方法，緩解了病人選擇食物和進食的壓力。

隨著吞咽功能篩查以及腦卒中后吞咽障礙康復方法的普及，改變食物質(zhì)地、促進病人盡早安全進食成為當下臨床工作的重點，食物的質(zhì)地和液體的黏稠度已成為吞咽障礙管理的基礎[16]。不同質(zhì)地的食物可補償咀嚼疲勞，改善吞咽安全，液體的增稠可減慢其口腔和咽腔運送過程，避免食物進入呼吸道。由于世界各國食物名稱、改良等級和特征不同，因此，國際吞咽障礙食物標準行動委員會建立了全球范圍內(nèi)規(guī)范化的專業(yè)術(shù)語和食物標準定義[8]，用以描述不同機構(gòu)、不同文化和不同年齡吞咽障礙病人的食物質(zhì)地和增稠飲品。干預組在IDDSI飲食指導基礎上，在不改變病人飲食喜好的前提下，改變食物質(zhì)地和液體增稠，即在食物的黏度、硬度、附著性和凝集性方面進行調(diào)整，保證病人既能安全進食，也能保證營養(yǎng)供給。

V-VST是一種經(jīng)過臨床驗證的評估吞咽功能安全性方法[17]，本研究在V-VST的基礎上結(jié)合了NIHSS評分，使處于急性期并且病情有快速發(fā)展可能的病人能得到及時處理。本研究發(fā)現(xiàn)，病人住院期間吞咽功能是不斷變化的，隨著住院時間的延長，嗆咳次數(shù)不斷下降，這也從側(cè)面證實了吞咽功能是可塑的[18]。針對一些吞咽障礙的病人給予IDDSI飲食指導，由于病人可以安全進食一些黏稠度較高的食物，并且可以小口量飲水，基本可以維持日常能量所需，雖然留置胃管可以減少誤吸的發(fā)生，但并不能杜絕誤吸，IDDSI飲食可以有效滿足病人的需要，又能改善吞咽功能，保障病人安全進食，促進病人的康復。

有研究顯示，腦卒中后吞咽障礙與臨床預后相關(guān)，腦卒中后吞咽障礙病人住院時間延長且出院后康復情況較差[19]。系統(tǒng)的吞咽功能管理（包括吞咽功能評估、康復、飲食指導）可以改善病人的預后。NIHSS評分作為病情變化的一個可靠、有效、敏感的神經(jīng)功能指標，在臨床應用廣泛。本研究結(jié)果顯示，隨著住院時間延長，NIHSS評分逐漸降低。而安全、有效的進食為病人生活質(zhì)量的改善及營養(yǎng)物質(zhì)的攝取提供了保障，也促進了病人神經(jīng)功能的恢復?！蹲渲邢嚓P(guān)性肺炎診治中國專家共識》中明確提出早期干預吞咽功能是預防卒中相關(guān)性肺炎的重要方式。IDDSI飲食指導是吞咽功能障礙病人飲食干預措施之一，通過改變食物質(zhì)地改善病人進食難度，降低嗆咳次數(shù)，從而預防卒中相關(guān)性肺炎。

4 小結(jié)

本研究嘗試將IDDSI飲食指導應用于臨床，希望為我國急性腦卒中后吞咽障礙病人提供更多的飲食選擇，為食物質(zhì)地的分級提供數(shù)據(jù)支持。但IDDSI飲食指導是否真正適合我國腦卒中后吞咽障礙病人還有待更多數(shù)據(jù)和研究結(jié)果進一步驗證。